多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）已成为全球重大公共卫生威胁之一，MDRO 感染后患者治疗难度大，且易导致院内流行，严重影响患者安全和医疗质量[1]。重症监护室（intensive care unit，ICU）是急危重症患者集中救治的区域，由于入住ICU 的患者病情危重，机体免疫力低下，接受大量侵入性检查治疗和抗菌药物治疗，使患者容易发生MDRO 感染，且其感染与ICU 患者病死率密切相关[2-3]。因此，了解ICU 患者MDRO 感染特点，探讨其预后不良的危险因素，制订完善的、针对性的临床重要耐药菌防控措施已成为医院的重点工作[4]。本研究回顾性分析新疆医科大学第一附属医院ICU 内发生MDRO 感染患者的临床病历资料，分析其感染特点及预后影响因素，以期为MDRO 的预防和治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018 年1 月至2023 年12 月在新疆医科大学第一附属医院ICU 内发生MDRO 感染的401 例患者为研究对象。纳入标准：①符合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[5]中对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌标准；②病原学诊断明确；③年龄＞18 岁。排除标准：①在ICU 内住院时间＜48 h；②临床资料不完整。本研究已取得新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（K202312-17）。
1.2 资料收集
采用回顾性研究方法，调取医院电子病历系统，收集研究对象的相关信息，包括发生于ICU 内MDRO感染患者的一般资料：年龄、性别、手术、入院类型、ICU 住院时间、总住院时间、简化急性生理学评分Ⅱ（simplified acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[6-7]；基础疾病：心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、肺部疾病、骨科疾病、肝脏疾病；在ICU 住院期间相关治疗措施：肠内营养、使用激素类药物、留置胃管、留置尿管、气管切开、机械通气、中心静脉置管及菌株分布、预后情况等。
1.3 病原菌培养与药敏试验
ICU 医护人员按照《临床微生物学检验标本的采集和转运》[8] 规定的操作方法进行不同感染部位病原学标本的采集及转运，检验科按照《全国临床检验操作规程》[9]进行培养病原菌。菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK-2 compact 全自动细菌分析仪，其中大肠埃希菌ATCC25922、产酸克雷伯菌ATCC700324和铜绿假单胞菌ATCC27853 作为质控菌，采用最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）方法进行药敏试验。药敏结果根据美国临床实验室标准化协会2021 版（Clinical and Laboratory Standards Institute，CISI）[10]推荐的标准判定，分为敏感（susceptible，S）、中介（intermediate，I）和耐药（resistant，R）。
1.4 统计学方法
使用Excel 2019 和SPSS 27.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，比较采用t 检验；偏态分布的数据以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。选择单因素分析中P＜0.05 的变量作为潜在预测变量，进行多重共线性检验。采用logistic 回归分析预后的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MDRO 的菌株分布及标本来源情况
2018 年1 月至2023 年12 月ICU 共收治患者32 167 例，发生MDRO 感染的患者有401 例，ICU 患者MDRO 感染率为1.25%，401 例患者共检出825 株MDRO，其中革兰氏阴性菌648 株（78.5%），前6 位分别为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰氏阳性菌177 株（21.5%），主要为屎肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。MDRO 标本来源主要为痰液、血液和尿液。见表1。
表1 MDRO 菌株分布及标本来源情况[例（%）]
注MDRO：多重耐药菌。
2.2 影响ICU 患者MDRO 感染预后的单因素分析
单因素分析显示，两组入院类型、手术、ICU 住院时间、心脑血管疾病、肺部疾病、SAPSⅡ评分、肠内营养、使用激素类药物、留置胃管、气管切开、机械通气和中心静脉置管比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 影响ICU 患者MDRO 感染预后的单因素分析
注“-” Fisher 确切概率法。ICU：重症监护室；MDRO：多重耐药菌；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分Ⅱ；SAPSⅡ：简化急性生理学评分Ⅱ。
2.3 ICU 患者MDRO 感染预后影响因素的多重共线性检验
将表2 单因素分析中P＜0.05 的变量进行多重共线性检验，发现每个变量的容差均＞0.1，方差膨胀因子均＜10，说明变量之间的共线性很小。见表3。
表3 ICU 患者MDRO 感染预后影响因素的多重共线性检验
注ICU：重症监护室；MDRO：多重耐药菌；SAPSⅡ：简化急性生理学评分Ⅱ；VIF：方差膨胀因子。
2.4 ICU 患者MDRO 感染预后影响因素的多因素分析
以患者住院期间是否死亡为因变量，将单因素分析P＜0.05 的变量进行赋值。见表4。纳入logistic 回归分析，结果显示，心脑血管疾病、肺部疾病、机械通气为ICU 患者MDRO 感染预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。
表4 自变量赋值情况
注ICU：重症监护室；SAPSⅡ评分：简化急性生理学评分Ⅱ。
表5 影响ICU 患者MDRO 感染预后的logistic 回归分析
注ICU：重症监护室；MDRO：多重耐药菌。
3 讨论
3.1 ICU 患者MDRO 感染特点分析
本研究中，ICU 患者感染MDRO 菌株分别以鲍曼不动杆菌和屎肠球菌为主，鲍曼不动杆菌是ICU 患者MDRO 革兰氏阴性菌的主要感染菌株，感染率达28.0%，鲍曼不动杆菌广泛分布在医院环境中，一般定植于患者的皮肤、呼吸道等器官，通过接触传播，具有易产生多重耐药性和高流行潜力的特点，是全球ICU 感染率最高的院内感染病原菌之一[11-12]。因此，ICU医护人员应加强病房清洁消毒，尤其是患者的护理用品和高频接触的物体表面，规范医护人员手卫生的管理、早期进行感染患者接触隔离等[13-14]。ICU 患者感染MDRO 革兰氏阳性菌，以屎肠球菌（6.5%）为主。研究显示，病情危重、侵入性操作较多、抗菌治疗时间和/或住院时间长的患者易感染屎肠球菌，且该菌的感染率呈逐年递增趋势[15]。因此ICU 应监测患者病情、减少不必要的侵入性操作、根据药敏结果合理治疗及严格清洁消毒病房等，从而降低患者感染屎肠球菌的风险[16]。
3.2 ICU 患者MDRO 感染预后不良的影响因素分析
本研究结果显示，心脑血管疾病、肺部疾病和机械通气是ICU 患者MDRO 感染预后不良的独立危险因素。心脑血管疾病是指由于血液黏稠、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化等导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病，是全球患者重要的病死原因[17]。此外心脑血管疾病是ICU 治疗的主要疾病之一，大多数心脑血管疾病患者常有意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱等易导致感染风险的因素，而ICU患者感染的发生会增加其残疾和死亡率的风险[18]。研究指出，脑血管疾病与MDRO 继发的菌血症密切相关，会增加患者预后不良的风险[19]。因此对于MDRO 感染的ICU 患者应该重视其基础疾病的治疗，评估其心脑血管疾病的二次发病风险及器官损害情况。ICU 患者病情危重，免疫功能受损，全身防御功能减退，常合并有肺部疾病[20]。肺部疾病会导致患者呼吸功能不全，是住院患者多重耐药肺炎克雷伯菌感染及预后不良的危险因素之一，临床医务人员应尽快治疗患者的肺部原发疾病，防止肺部感染，采取合理治疗方案，提高患者机体免疫力，保证其肺部功能正常[21-22]。机械通气是ICU 患者常见的治疗措施，当患者行机械通气治疗时，插管会损伤其呼吸道黏膜，破坏正常的生理屏障，增加患者发生呼吸机相关性肺炎的风险，导致患者住ICU 时间延长，病死率增加[23-24]。国外研究显示，机械通气是ICU 患者MDRO 感染的独立危险因素，且会导致患者预后不良[25]。国内学者指出，机械通气会使机体内外部相通，增加了感染MDRO 的潜在风险，对感染MDRO 的ICU 患者的治愈率和病死率均有影响[26]。ICU 医护人员应该严格把握患者机械通气的上机与撤机指征，减少不必要的机械通气使用，尽量做到早期拔管。
综上所述，ICU 患者MDRO 感染菌株分别以鲍曼不动杆菌和屎肠球菌为主，心脑血管疾病、肺部疾病和机械通气是ICU 患者MDRO 感染预后不良的影响因素，临床医务人员应持续加强对MDRO 的菌种来源及分布特点的监测，重视预后影响因素，采用针对性的措施，进一步减少MDRO 的感染与传播，改善患者预后。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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