肋骨是维持胸廓稳定和正常呼吸运动的重要骨性结构。在全部创伤导致死亡的患者中胸部创伤患者占比20%～25%，而肋骨骨折占比则＞20%[1-2]。常规肋骨骨折内固定术通常经肋骨外表面对骨折断端进行固定。随着胸腔镜技术的发展，张继军等[3]提出了“完全电视胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定”的概念。基于新术式的提出，本研究拟探讨微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术对患者疼痛、异物感、手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、术后二次穿刺情况的影响，明确微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术对比传统肋骨骨折内固定术的优缺点，为肋骨骨折患者手术方式的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022 年1 月至2024 年1 月广东省珠海市第五人民医院胸外科收治的需进行手术治疗的肋骨骨折患者120 例。其中男76 例，女44 例，年龄31～70 岁。
纳入标准：①依据《创伤性肋骨骨折的处理：广东胸外科行业共识（2017 年版）》[4]选取存在多根多处肋骨骨折、胸廓形变明显、明显血气胸等需进行手术治疗的患者；②患者及家属知情同意后入组。排除标准：合并其他部位骨折、术后出现胸腔内进行性出血需二次手术、术后因出现脓胸更换引流装置或需其他原因进行胸腔冲洗增加带管时间。
依据手术方式将上述患者分为试验组和对照组，每组60 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过广东省珠海市第五人民医院医学伦理委员会审批（Zhsdwrmyy 202305）。
表1 两组一般资料比较
1.2 手术方式
对照组：采用传统肋骨骨折内固定术。依据骨折位置选取腋前线至腋后线间适宜位置纵行小切口，于肋骨外表面良好固定骨折断端后在切口范围内适宜肋间行胸腔镜探查。同期在胸腔镜辅助下于脊柱旁开5 cm 处对肋骨断端及引流管口上下肋间使用0.5%罗哌卡因注射液进行肋间神经阻滞术[5]。
试验组：采用微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术。根据骨折位置选取适宜切口，胸腔镜探查骨折断端及胸腔内情况。电凝钩以肋骨断端为中心向近、远脊柱端游离壁层胸膜（游离长度约5 cm）暴露骨折断端。肋骨上下缘均需游离彻底，防止组织嵌顿或游离不足导致环抱式内固定装置脱落及损伤肋间血管神经。使用专用复位钳充分复位骨折断端。冰水中撑开接骨器，配套器械夹取胸腔内肋骨环抱式接骨器对准骨折断端并持续施加压力，对接骨器喷洒约50 ℃热水使其充分回缩环抱，待环抱稳定后取出配套器械。反复确认各接骨器环抱稳定后继续进行胸腔镜探查处理可能合并的胸腔内其他损伤。同对照组行肋间神经阻滞术。
手术资质情况：术者为胸外科专业副主任医师，助手为胸外科专业主治医师及住院医师，均经广东省珠海市第五人民医院考核合格，获胸腔镜手术资质授权。广东省珠海市第五人民医院已在广东省珠海市卫生健康局备案，具备胸外科内镜诊疗技术权限。
1.3 材料
胸腔内肋骨环抱式接骨器及普通肋骨环抱式接骨器材料均为镍钛记忆合金，均由兰州西脉国际医疗有限责任公司生产，普通肋骨内固定装置产品批号：23051066，胸腔内肋骨内固定装置产品批号：23051064。
1.4 观察指标
疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0 分代表无疼痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛[6]。评价术后12、24、48、72 h 患者疼痛情况。
异物感程度评价采用VAS，0 分代表无异物感，10 分代表难以忍受的剧烈异物感[6]。评价术后1 周、2周、1 个月、3 个月患者异物感情况。
患者手术时间，术中出血量，术后引流量，拔管时间（拔管指征为24 h 总引流量≤100 ml，患者咳嗽时水封瓶中无气泡溢出，影像学检查提示术侧肺复张良好），术后二次行胸腔穿刺术情况。
1.5 质量控制
①试验前所有参与人员均已进行相关培训，熟悉试验方案、操作流程及观察指标采集方法。②试验中疼痛评分及异物感评分此类主观性观察指标均由2人分别采集，采集时第3 人予以监督，采集后取平均值并四舍五入取整后记录。客观性观察指标采集时1 人采集，两人监督。③数据录入时1 人录入1 人监督，录入完毕后第3 人审核。
1.6 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，比较采用t 检验；重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数表示，比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后各时间点疼痛评分比较
整体分析发现：两组术后疼痛VAS 评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组术后各时间点VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：试验组术后各时间点VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术后各时间点疼痛评分比较（分，）
注 与本组术后12 h 比较，aP＜0.05；与本组术后24 h 比较，bP＜0.05；与本组术后48 h 比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05。
2.2 两组术后各时间点异物感评分比较
整体分析发现：两组术后异物感评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组术后各时间点异物感评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：试验组术后各时间点异物感评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后各时间点异物感评分比较（分，）
注 与本组术后1 周比较，aP＜0.05；与本组术后2 周比较，bP＜0.05；与本组术后1 个月比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05。
2.3 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间及术后二次穿刺情况比较
试验组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、术后二次穿刺例数均少于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间及术后二次穿刺情况比较
3 讨论
由于多根多处肋骨骨折患者多存在剧烈疼痛、血气胸、肺挫伤等并发症，严重限制呼吸运动，成为肺部感染、急性呼吸窘迫综合征发生的高危因素[7-8]。因此，早期针对肋骨断端进行内固定治疗变得十分必要。
虽然已有许多医师将胸腔镜技术与肋骨骨折手术结合起来，但仍为肋骨外表面固定[9-10]。而“完全电视胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定”概念的提出则为肋骨骨折患者治疗提供了新思路。目前国内外已有针对此术式的研究，且上述研究已明确该术式对减轻患者疼痛、异物感等方面存在明显优势[11-13]。但目前国内外尚无直接对比胸腔内固定与传统术式的研究。因此，笔者设计本研究以期定量明确二者差异，为临床术式选择提供依据。
结合本研究发现微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术对比传统肋骨骨折内固定术存在优势。分析原因：①由于针对骨折断端行胸腔内固定，避免常规技术因需迁就不同位置骨折断端造成切口选择困难，同时可最大限度缩短手术切口，减少患者术后疼痛，加速患者肺功能恢复[14]。②内固定装置位于肋骨内表面，患者术后经胸壁无法触及内固定装置，减少了患者主观因素导致的异物感。同时可最大限度避免内固定装置刺激胸壁所引起的客观因素导致的异物感。故患者术后异物感明显轻于行传统肋骨骨折内固定术。本研究中试验组无患者因严重异物感返院拆除内固定装置。③传统肋骨骨折内固定术操作时需将肋骨表面附着的胸大肌、胸小肌、前锯肌等肌肉游离后方可暴露骨折断端，但微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术仅需游离骨折断端处壁层胸膜。一方面避免了切断肌肉附着点对患者胸壁及上肢运动功能的影响，降低患者手术创伤[12-13，15]。且因创伤较小，术后炎症因子及疼痛因子水平低，进一步加速患者康复[16]。另一方面，因壁层胸膜处组织较菲薄，术中出血量少，术后胸腔引流量少，可缩短术后胸腔引流管留置时间。④微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术针对骨折固定及胸腔探查均于胸腔内完成，简化手术过程缩短手术时间。
虽然微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术对比传统术式有着明显优势，但其仍存在缺点。①由于纯胸腔内操作，对胸膜腔刺激较重，故术后胸膜反应较重。②该术式完全经胸腔内操作，对术者及助手胸腔镜使用及操作技巧有较高要求，需要一定的学习曲线。③目前其内固定装置为成品，对部分肋骨形状、曲度特殊患者应用存在一定困难。④目前该内固定装置较常规内固定装置价格昂贵，患者经济负担较重。
虽然受限于样本量，部分评价指标为患者主观感受，随访时间较短，未能定量研究手术创伤程度等因素的影响，本研究存在许多局限性。但其仍提示对于受经济因素影响不大且肋骨形状、曲度适配的患者，微创完全胸腔镜肋骨骨折胸腔内固定术对比传统术式具有明显优势，值得临床推广。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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