肝胆胰疾病发病率高，临床特点复杂多样。目前外科处于微创化时代，肝胆胰外科医师需要熟练掌握腹腔镜、超声介入、影像介入、十二指肠镜等临床技能，对肝胆胰外科医师的综合能力提出了更高的要求[1]。目前国内进修医师带教方法多为导师制，是指进修学员跟随带教导师参与日常的诊疗工作[2]。但导师制教学模式亦存在不足：进修医师所获得的学习成果仅局限于该导师的临床水平，难以满足医学复合型人才培养的需求，此外，导师制带教模式忽略了进修医师自主选择性。医学复合型人才是指具备两个或以上专业（或学科）的基本知识和临床技能的人才[3-5]。有研究提出，医工交叉融合教学对复合型医学人才培养具有重要意义[6-7]。如何对复合型人才进行培养，已成为医学教育的热点问题。多元化教学是指教师根据具体的教学知识和情景，综合运用多种教学方法和资源，以达到学生全面发展的培养目标[8-9]。目前，医学多元化教学广泛应用在临床实习生及住院医师规范化培训（以下简称“住培”）医师中[10-11]。但关于多元化教学在专科进修医师培训中鲜有报道。本研究拟探讨以复合型人才培养为导向采用多元化教学在肝胆胰外科进修医师培训中应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020 年12 月年至2022 年10 月在郑州大学第一附属肝胆胰外科参加多元化教学培训的56 名进修医师为研究对象。进修医师平均年龄（48.8±1.3）岁；均为男性；学历：研究生9 名（16.7%），本科46 名（82.1%），专科1 名（1.8%）；职称：主治医师以上职称54 名（96.4%%），住院医师职称2 名（3.6%）；进修医师工作年限≥3 年55 名（98.2%），＜3 年1 名（1.8%）；来自三甲医院12名（21.4%），来自三级医院10 名（17.9%），来自二级医院34 名（60.7%）。所有研究对象对本研究内容均已知情并同意参加。纳入标准：从事肝胆胰外科临床工作的进修医师；二级（含）以上医院工作。排除标准：无执业医师资格证。
1.2 研究方法
培训前对56 名进修医师进行理论授课和外科常用技能培训，具体内容为肝胆胰常见疾病的诊断与治疗。此外，本研究通过理论知识测试、临床技能操作考核和调查问卷形式对比多元化教学前后教学效果。培训前后理论测试均采用纸质试卷形式考核，技能考核是通过考官-进修医师面对面方式考核，学员基本信息、教学满意度、培训后医疗业务提升情况采用问卷形式获取相关数据。
1.3 教学内容
多元化教学模式采用线下形式进行教学，通过理论授课、视频演示、腔镜模拟器训练、动物实训、临床实践、手术复盘的方式进行培训和练习。具体多元化教学内容涵盖岗前培训、肝胆胰疾病理论培训、手术示教、微创介入示教、消化内镜示教、临床查房、多学科综合治疗等。
1.4 教学实施及同质化师资
56 名学员分批次进行，每批限定8～10 名学员，授课及技能培训教师均为高级职称以上。授课教师通过筛选，培训、试讲等多个环节评估，并通过专业化教学团队培训和考核合格后上岗，授课教师均获得省级住培师资培训资格。理论考试为客观题，考试内容为普外科专培相关内容。临床技能考核由2 名带教老师进行，取平均分，评分标准参照郑州大学临床技能培训中心统一制订的标准。
1.5 观察指标
理论知识考核内容涉及肝胆胰疾病相关内容，均为选择题，满分为100 分；操作考核腹腔镜临床技能，由2名考官评分，考核内容包括递物传送、剪圆、缝合、打结、剪线等操作，满分为100 分。医疗业务提升（增加设备数目，三、四级手术占比，腹腔镜手术占比等）情况调查通过问卷星形式，电脑端生成链接，手机在线填写完成。教学满意度调查采用问卷星形式，问卷表格采用5级评分制，1～5 分分别为非常不满意、不满意、不确定、满意和非常满意。该问卷的克朗巴赫系数为0.844，效度分析中KMO 值为0.753，说明其具有较好的信度及效度，Barlett 检验结果P＜0.05。
1.6 统计学方法
采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，比较采用t 检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用人数和百分率表示，比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 培训前后进修医师理论知识和临床技能评分比较
培训后，进修医师理论知识及临床技能评分高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 培训前后进修医师理论知识和临床技能评分比较（分，）
2.2 教学满意度调查结果及培训后医疗水平提升情况
本研究多元化教学满意度得分为（4.43±0.50）分，其中对整体安排和教学内容非常满意25 名（44.6%），对整体安排和教学内容满意31 名（55.4%），均认为复合型人才培养的多元化教学非常实用有效。此外，培训后，进修医师科室微创化设备增加，15 名（26.7%）进修医师所在医院增加了腹腔镜设备，12 名（21.4%）进修医师所在医院增加了胆道镜设备。培训后，39 名（69.6%）进修医师所在医院增加了外派进修医师，54名（96.4%）进修医师增加了微信学术公众号。
2.3 培训前后进修医师医疗机构三、四级手术占比及腹腔镜手术占比比较
培训后，进修医师医疗机构开展三、四级手术占比及腹腔镜手术占比较培训前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 培训前后进修医师医疗机构三、四级手术占比及腹腔镜手术占比比较[%，M（P25，P75）]
3 讨论
随着医疗技术的发展，肝胆胰疾病的诊疗思路已从专科为中心转变为多学科综合治疗的模式[12-13]。复合型人才培养是目前诊疗现状所需，但县级医院肝胆胰疾病的诊治水平不高，严重限制其医疗水平的发展，并增加国家医疗资源的耗费[14-15]。因此，培养县级医院肝胆胰外科复合型人才的任务迫在眉睫。医学复合型人才培养目标使培训对象具备从事专科临床医疗、教学、科研工作所需的综合素质，能够掌握医学交叉学科相关的理论知识和多种临床技能，能独立诊断、治疗、指导预防和随访专科常见病、多发病、共患病。此外，医学复合型人才需具备临床创新能力，在临床上具备独当一面并解决复杂问题的能力。
传统的填鸭式理论教学难以满足目前肝胆胰疾病诊疗的需求。近年来，各类医学教学模式，如基于问题的学习方法、基于案例教学法、以团队为基础的学习等方法在医学教育上得到广泛认可[16-19]。然而，该类教学模式在肝胆胰专科进修医师教学中亦存在时间限制等缺点[20-21]。县级医院医护人员具备一定的理论知识及临床经验，如何针对该团体设计一套“短快有效”的教学模式是目前医学继续教育热点之一[22]。李腾飞等[11]发现，采用多元化教学模式，可以提高临床医学本科生学习积极性，并提高教学效果。此外，程美英等[23]学者亦发现多元化教学融入儿科影像诊断学教学中能提高儿科住培医师临床诊断思维并达到很好的教学效果，提示多元化教学在临床医学本科生及住培医师中具有较好的教学效果。然而，目前多元化教学在进修医师复合型人才培养中扮演角色尚未明确。本研究采用基于复合型人才培养为导向采用多元化教学方法对肝胆胰外科进修医师进行施教并探讨其教学效果。
本研究结果显示，采用理论授课、视频播放、模拟器训练、手术演示、手术复盘等多元化教学手段，利于进修医师对理论知识的理解，在理论与临床实践结合下，提高肝胆胰外科进修医师理论及临床技能水平。随访亦发现，进修医师通过多元化教学后，在肝胆胰外科微创理念及手术技能方面提升明显，三、四级外科手术占比及腹腔镜微创手术占比较多元化教学前明显提升，究其原因可能与突破心理障碍及掌握新的手术技巧相关。此外，进修医师通过关注微信权威学术平台较前增多，并通过阅读相关文献进一步提升自己理论水平。进修医师在获益的同时，做好传承授课工作，所在医院外派进修医师较前人数增加。
本研究中每期多元化教学限制人数，进修医师与教师具有充足的时间交流，对提高教学质量及效果的保证起到很好的作用。教师均为肝胆胰专科骨干力量，临床业务熟练，本研究小型多元化教学模式，可以做到一对一的导师制教学模式，使进修医师更加有效学习新的知识及掌握临床技巧。腹腔镜微创手术设备从原始2D 腹腔镜模式，发展至今3D，荧光腹腔镜，4K，达芬奇机器人辅助系统等，快速地提高手术效率及效果[24]。然而县级医师心理因素及医疗设备落后是阻碍基层医师开展腹腔镜微创的重要因素[25-26]。本研究多元化教学中，心理障碍突破及腹腔镜手术技巧亦是教学重点内容之一。通过随访发现，进修医师在后续临床工作中，不断增加微创化设备，如3D 腹腔镜，胆道镜等，进一步提升临床业务水平。此外，本研究采用多元化教学模式，增加了进修医师对该教学方法的满意度。
综上所述，通过多元化教学模式提升肝胆胰外科进修医师理论、临床技能及医疗业务水平，并提高教学满意度，是一种值得在复合型人才培养中推广的教学模式。考虑原因为与传统的长时间的填鸭式的教学进修方式比较，多元化的“短快有效”的教学方式更符合目前基层医院急需骨干人才的实际需求。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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