医学教育需要紧跟医学实践的发展步伐，不断更新教学内容和方法，确保学生掌握最新的医学知识和技能。因此近年来新颖的教育教学理念和方法层出不穷，比如基于问题的学习教学法、案例讨论小组-巴林特法、微格教学法等[1-3]。Peyton 四步教学法在其中独树一帜，是由Walker 和Peyton 等学者于1998 年提出的一种新颖的教学方法，采用示范、解构、理解、演示4 个步骤的循环往复的方式，通过标准化程序教学、逐步分解复杂任务以促进理解和可重复性来帮助学生提高技能，旨在激发学生的学习兴趣，注重学生的实践操作和及时反馈，培养他们的创造力和批判性思维能力，从而实现学习目标[4]。Peyton 四步教学法在国内外医学教育实践尤其是复杂临床技能的教学中应用日趋广泛，在教师和学生群体中均受到广泛欢迎[5]。Peyton 四步教学法在医学教育领域中的应用正日益受到重视，本文对Peyton 四步教学法在医学教育领域的应用现状进行综述，旨在为医学教育方式方法的创新和发展提供有益的参考。
1 Peyton 四步教学法基本内容
1.1 设计理念
Peyton 四步教学法的设计理念是基于认知多种心理学和教育学的原理，旨在帮助学生通过一系列有序的步骤来有效地学习和掌握知识[6-7]。这种教学法认为，学习是一个从观察到模仿，再到自主实践和教授他人的过程：教师引入新的主题，激发学生的兴趣和好奇心并主动思考和提出问题。学生在教师的指导下，通过实际操作、观察等方式，积极参与到学习过程中。他们将通过自己的实践逐渐理解和掌握知识。在实践的基础上，通过与教师和同学的讨论，逐渐将所学的知识进行深入理解，内化所学的内容[8]。学生将所学的知识应用到实际问题中，并通过解决问题的方式来评估自己的学习成果。教师可以提供反馈和指导，帮助学生进一步巩固所学的知识及技能，也可以提高他们的理解能力和沟通能力。
1.2 具体步骤
经典Peyton 四步教学法包括4 个步骤，见表1。其中步骤3 最为关键，因为其有助于主动操作存储在工作记忆中的信息，这种操作有助于将信息转移到长期记忆中。向教师详细描述具体的操作步骤增强了程序动作的心理相关性，从而引发更有效的学习效率和更好的教学效果[9-11]。
表1 经典Peyton 四步教学法
1.3 改良发展
经典Peyton 四步教学法是以师生比例为1∶1 的教学场景而设计的，但在很多的医学教育实践过程中，一个教师要面对小组中的多个学生的场景更为常见。为此有医学教育专家设计了包括6 个步骤的改良的Peyton 教学法，以便所有的学生都能参与到教学活动中来[12]。具体步骤见表2。随后的教学实践证明，改良的Peyton 教学法具有良好的实用性。该教学法强化了Peyton 四步教学法中的关键步骤，提出清晰的教学架构，让所有学生都参与进来，并集中教学资源和优化教学流程，因而被教师和学生广泛接受。
表2 改良Peyton 教学法
2 Peyton 四步教学法的在医学教育中的应用现状
2.1 实践技能培训
Peyton 的四步教学法最初就是为了教授手术方法等实践技能而设计的。在医学教育中，这种教学法被广泛应用于手术、急救、体检技能训练等领域。通过这种教学法培训，学员可以在专业的指导下，有条不紊地掌握和运用各种实践技能。Gradl-Dietsch 等[13]应用Peyton 四步教学法对高年级医学生进行脊柱推拿的培训，内容包括手法治疗的原理及脊柱（包括骶髂关节）的特定操作和诊断技术，结果显示Peyton 四步教学法是教授脊柱推拿这样复杂的操作技能的有效策略。何雪菲等[14]将改良Peyton 四步教学法应用在眼视光学临床实习教学中，观察五年制临床医学专业学生在客观验光、主觉验光、眼位检查等技能操作方面的教学成效。研究显示，改良Peyton 四步教学法能够使学生在主觉验光、眼位检查技能操作中的成绩有明显提升。梁红等[15]将改良的Peyton 四步教学法应用于洗胃术的技能培训课程中。经过培训，学生对洗胃相关的解剖结构知识、用物、步骤及自信心均有明显的提高和改善。薛恒等[16]将Peyton 四步教学法引入到肌肉骨骼系统超声检查与诊断的培训中，评估其应用效果。结果显示，与传统的教学方法比较，接受Peyton四步教学法培训后的学生在理论和操作考核成绩中更优秀，还能够更好地激发学生的学习兴趣和潜能，提高教师的教学能力。
2.2 模拟器操作训练
获得临床操作的能力是医学技能培训的基础，知道如何在临床环境中有效地做到这一点至关重要。专门帮助学生练习特定技能的模拟器在教学实施过程中发挥了重要的作用。模拟器允许学生独立熟悉各种操作流程，使他们掌握尽可能多的技能操作经验，这些操作经验需要在安全、可靠的环境中反复练习完善，然后才能真正运用于真实的患者。Peyton 四步教学法也被越来越多地应用到模拟训练中。教师可以在模拟器上演示并解说操作步骤，学生可以在模拟器上进行操作练习和技能评估。这种教学方式既能确保学生的安全，也能提高学生的学习效率[17]。Giacomino 等[18]采用Peyton 四步教学法对80 名分别来自护理学院一年级及四年级的学生进行人体模型的肌内注射和动脉穿刺技术的培训,结果显示，学生们对Peyton 四步教学法满意度很高，能够使学生很快掌握在人体模型上进行肌内注射和动脉穿刺的技术，提高学生获得临床操作技术的能力。刘贝贝等[19]探讨Peyton 四步教学法在腹腔镜模拟器临床教学中的应用效果，通过观察临床医学规培生在腹腔镜模拟器下传递豆子、缝合打结、剪切图形三项基本模拟器操作，认为经过Peyton四步教学法的培训，规培生的学习效果与积极性均有提高，且客观成绩、总成绩、主观反馈、优秀率均有明显提升。Wolf 等[20]探讨Peyton 四步教学法在极低体重新生儿模拟器使用光纤辅助气管镜教学中的运用，结果显示，Peyton 四步教学法的培训比常规教学法能够有效缩短新手的完成时间、提高操作成功率。表明Peyton 四步教学法对于教授复杂的医疗技能非常有效。
2.3 同伴互助教学
在同伴互助教学中，学生间可以减少焦虑情绪、增加自信心，相互产生积极的影响，这不仅可以提高他们的学习动力，也可以提高他们的沟通和协作能力[21]。同伴互助教学在潜移默化中锻炼了团队整体协作能力，无形中减轻了教师的教学压力，参与同伴互助教学实践的学生有机会了解教与学的基本原理，从而更有效的进行学习[22]。Peyton 四步教学法为同伴互助教学提供了一个有效的教学模式。通过这种模式，学员可以在教授技能的过程中，更有效沟通，进一步巩固和提高自己的技能[5]。陈太明等[23]探讨基于同伴互助的Peycon 四步教学法对重症医学病房（intensive care unit，ICU）护士肠内营养耐受性知信行的影响，结果显示，基于同伴互助的Peycon 四步教学法可有效提高护士肠内营养耐受性知信行水平及知识合格率，并且降低了ICU 患者肠内营养不耐受发生率。Gradl-Dietschx 等[24]评估基于同伴互助的Peycon 四步教学法对491 名大学二年级医学生学习肌骨超声技能的影响，并评估学生对培训策略的接受程度。结果接受培训的学生能够掌握基本的肌肉骨骼超声技能，且对同伴教学理念的接受度很高。Mohammed 等[25]探讨结合同伴互助教学的Peycon 四步教学法对儿科护理学生学习新生儿心肺复苏技能的作用。结果采用同伴互助教学的Peycon 四步教学法培训的儿科护理学生比采用传统培训方法的学生在进行新生儿心肺复苏操作方面表现得更积极，此外，采用同伴互助教学的Peycon 四步教学法还有助于提高学生和老师在培训过程中的满意度。
2.4 网络及多媒体教学
Peyton 四步教学法不仅被用于实践技能教学、模拟器训练、同伴互助教学，还被大量应用于网络和多媒体教学过程中，基于信息丰富、灵活多样的网络多媒体界面的Peyton 四步教学法可以促进学生的学习兴趣，激发学生主动学习的主动性，减轻学生理解课堂信息的大脑负荷，增加学生之间的合作和相互评价。丰富了传统的教学内容和教学模式，提高了学生的学习效率，降低了知识遗忘率[26]。许多医学教育机构采用远程和线上教学。Peyton 四步教学法可以通过视频或直播的形式进行，适应了这种新的教学模式。通过这种方式，学员可以在家中就能观看教师的演示，听到教师的解说，然后按照教师的指导进行操作练习。Khan[5]使用视频和在线技术观察了改良Peyton 四步教学法的实施效果，教师在线完成演示和讲解，学生们观看了教师制作的视频，然后以在线会议的形式进行了相关讨论。学生们被要求在技能实验室内使用录像机制作他们练习技能的视频，并通过在线会议的方式进行学习反馈。结果令人满意，并得到了学生的积极反馈。Heriw Ardito 等[27]对229 名大学二年级医学生进行气管插管和面罩通气等基本临床技能的培训，使用改良的Peyton 四步教学法通过zoom 会议的形式首先观摩了教师制作的在线教学视频。第2 步教师对教学视频进行阐述，提出问题并与学生进行互动。第3步使用摄像机录制学生在技能实验室内对人体模型和设备进行气管插管和面罩通气操作的学习视频并上传。第4 步：导师和学生通过zoom 会议讨论学生上传的学习视频，导师对每个学生的操作进行点评和反馈。结果显示经典的Peyton 四步法和改良的Peyton四步法在气管插管和面罩通气培训中的具有类似的有效性，在学生人数众多且教师经常更换的课程环境中，视频的使用可以提高Peyton 四步教学法的技能演示的标准化程度。Seifert 等[28]评估一种基于视频的改良Peyton 教学法对颌面外科中结构化面部检查和改良Bellocq 填塞两项技能的教学效果，该方法用标准化的教育视频取代了Peyton 四步教学法的第1 步到第3 步并将其与传统教学法的视频改进版本进行了比较。结果显示，使用基于视频的改良Peyton 教学法教授的学生对获得的操作技能有很好的短期和长期保留率。Ruesseler 等[29]检测4 种不同教学方法对157 名大学四年级本科医学生进行6 项外科必修技能培训期间获得的实践技能的影响。结果显示，在课程规定的时间范围内，所有教学方法都是可行的。与传统的教学方法比较，如果采用视频方式的Peyton 四步教学法，学生在6 项技能中的3 项表现更好，证明视频方式的Peyton 四步教学法比传统的教学法有更好的培训效果。
2.5 与其他教学方法的糅合运用
多模态教学策略是否能够获得更好的学习效果值得不断探讨。尽管尚无定论，但是尝试将不同的教学法糅合，以结合不同教学法的优势，克服各自的不足，达到提高学习成效获得显著教学效果的努力仍值得不断探索。很多研究已经开始尝试将Peyton 四步教学法与其他教学方法相结合，创造出更多元化、个性化的教学模式。Abubaker[30]融合使用Gagne 的九阶段教学理论和Peyton 四步教学法设计了一个时长4 h的下牙槽神经阻滞注射的课程计划，为不同学习风格的学习者提供有效的临床教学课程，并试图为其他实践技能教学提供一个可供改进优化的模板。Naidoo 等[31]融合使用Gagne 的九阶段教学理论和Peyton 四步教学法，整合了真实的临床场景并实施以学生为中心的主动学习策略。在正常和COVID-19 规定的时期将该框架用于进行解剖学教育，这不仅可以促进学生学习，还可以激励学生积极发挥自己的创造力、好奇心和智力潜力。Tambi 等[32]将Peyton 四步教学法的第一步融入Gagne 九阶段教学理论的第四阶段（呈现并演示学习材料），第2、3 步融入第五阶段（提供学习指导），第4 步融入第六阶段（激发行为），以这种混合教学模式在本科医学课程中设计并实施了4 h 的介绍性生物信息学课程计划，结果显示该活动激发了学生的专业兴趣，在生物信息学基础培训方面取得了良好的结果。课程计划模板还可用于在研讨会、持续专业发展或继续医学教育活动中培养类似技能。Le 等[33]将间隔学习法分别与传统教学法和Peyton 四步教学法穿插编组对20 名医学生进行腹腔镜打结技术培训，结果打结质量、打结精度、打结强度及腹腔镜打结能力都有显著提高。Thommes 等[34]运用Peyton 四步教学法对287 名医学生进行基本生命支持技能培训后又进行了指导性的反思练习，认为伴随着简单、具有成本效益的反思性练习可以提高学习者的技能的获得和保留，Peyton 四步教学法与反思性训练的综合运用有可能加强医学实践技能培训效果。Shan 等[35]显示Peyton 四步教学方法与情景模拟教学方法相结合，可提高操作技能和临床决策能力，提高教学满意度。根据不同学生的反馈信息，教学大纲的制订、新技能教学前的预览简介、学生与教师之间的积极沟通和讨论及学习者的预览理论培训都可以提高学生的学习效果。Teichgräber 等[36]为了提高大学三年级医学生在为期半天的临床放射学沉浸式体验中的实习效果，开发并实施了一种新颖的基于工作的学习概念，采用混合式学习+FAIR 教学原则+Peyton 四步教学法的模式进行培训，研究显示大部分学生的满意度较高，基于对资源和时间管理的效率考量，结构化的基于工作的学习可能会更好地督促和支持住院医师应对学生培训、患者需求和行政职责等任务。Blanie 等[37]评估在静脉导管置管训练过程中，结合翻转课堂模式和改良Peyton 四步教学法的主动学习是否能达成更好的培训效果。结果显示学员对他们所接受的培训方法非常满意，并认为培训课程对他们未来的实践很有帮助。
3 Peyton 四步教学法的教学效果评估指标
3.1 客观结构化实践考试（objective structured practical examination，OSPE）
OSPE 是一种评估实践技能的方法，评估者使用标准化的评分表来评估学习者的表现，通过模拟实际临床情境，让学习者展示他们的技能，每个站点都设有特定的任务，学习者需要在规定时间内完成[13]。
3.2 理论考试
通过理论考核、多项选择题等类型的书面考试来评估学习者对理论部分知识的掌握，衡量学习者对教学内容的理解程度，以及他们将知识应用于实践的能力[13，37]。
3.3 技能保留评估
在教学干预后的不同时间点（如几周、几个月后）对学习者进行再次评估（可以通过重复OSPE 或类似的实践考试来进行），以衡量技能的短期和长期保留情况[13，37]。
3.4 教师和学生反馈及满意度调查
反馈可以提供关于教学方法的主观评价，以及学习者对学习过程的感受。使用问卷调查或结构化访谈来收集学习者的看法，包括他们对教学方法的满意度、感知的难度和实用性。讲师的能力、教学策略、课程的质量和组织及技能和知识的增加等[13，38]。
3.5 教师观察和自我评估
教师可以通过观察学习者在实践过程中的表现来进行教学评估[39]。教师和学习者还可以进行自我评估，反思实施效果和自身的教学策略[40]。
3.6 同伴评估
学习者可以相互观察并评估对方的表现，这有助于提供角度更全面的反馈，并促进同行之间的学习[41]。
4 Peyton 四步教学法的优势与局限性
4.1 优势
4.1.1 结构化的学习路径Peyton 四步教学法通过其4个明确的步骤为学习者提供了一个易于理解的、架构清晰的学习框架，有助于参与者的注意力、活动和参与的需求系统地掌握和练习新技能[38]。
4.1.2 增强学习者的自信和能力 通过逐步的指导和实践，Peyton 四步教学法有助于提高学习者对自己执行复杂操作能力的速度和信心，从而促进技能的掌握和应用[42]。
4.1.3 改善技能保留 研究表明，与传统教学方法比较，Peyton 四步教学法在长期技能保留方面表现更好，尤其是在临床技能和操作性任务中[43]。
4.1.4 促进主动学习和反馈Peyton 四步教学法鼓励学习者通过提问和讨论来参与学习过程，同时提供了及时反馈的机会，这有助于纠正错误并加深理解[21，26]。
4.1.5 适用于不同层次和数量的学习者Peyton 四步教学法可以根据不同学习者的需要进行调整，适用于不同规模的教学环境，从一对一的教学到小组教学[44]。
4.2 局限性
4.2.1 对师资力量要求较高Peyton 四步教学法的成功实施很大程度上依赖于教师的培训和经验[45]。教师需要深入理解Peyton 四步教学法的原理和步骤，才能有效地指导学习者[12]。
4.2.2 资源和时间的需求大 与传统教学方法比较，Peyton 四步教学法需要教师进行详细的演示和解说，同时还要指导学员理解原理并进行独立操作，这会消耗比较多的时间，因此需要更多的时间和资源来准备和实施，尤其是在需要实际操作的临床技能培训课程时[40，45]。
4.3.3 学习者的个体差异影响明显 虽然Peyton 四步教学法可以适应不同学习者的需求，但学习者的个体差异依然会影响教学效果。学习者的学习基础和学习风格不同，导致在同样的教学条件下出现学习进度不一致的问题，一些学习基础较好或学习速度较快的学员可能会感到乏味，而一些学习基础较差或学习速度较慢的学员可能会感到吃力[29]。
5 前景与展望
随着医疗技术的不断进步和医学知识的不断更新，医学教育对教学方法的要求也越来越高。Peyton四步教学法在其结构路径清晰、强调主动参与学习和反馈、技能保留率高、实施方法灵活多变等特点的基础上，可以通过多种方法进行完善和发展：①通过与大数据、人工智能、虚拟现实等现代科技手段相结合，创新生动、直观的教学方法；②优化教育理念，改进和完善Peyton 四步教学法的理论体系和实施架构；③与其他教学方法融合互补，借鉴和吸收各种优秀教学经验和方法，丰富和完善Peyton 四步教学法的内涵和应用方式。
综上所述，随着未来医学教育的不断深入发展，Peyton 四步教学法在医学教育领域的发展前景充满希望和潜力，有望得到更广泛的应用，成为医学教育中的重要教学方法之一，为医学人才的培养提供有力的支持。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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