卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosis cyst，OEC）和盆腔炎性包块（pelvic inflammatory mass，PIM）是常见的妇科疾病，OEC 与PIM 在临床上都可表现为下腹痛、附件区可触及界限不清的痛性包块；在超声图像上均可表现为不规则形态、无包膜、囊壁增厚等，在临床上容易混淆造成误诊[1-2]。若将OEC 误诊为PIM 进行抗菌药物等治疗，有可能延误最佳手术治疗时机，严重者可导致囊肿进一步增大，破裂风险也随之增加；若将PIM 误诊为OEC 进行手术治疗，容易引起感染的扩散及因炎症未控制而导致预后不佳。临床上常用血清炎症指标及肿瘤标志物水平来鉴别OEC和PIM，但有研究发现血清相关炎症指标、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）在子宫内膜异位症（endometriosis，EM）和盆腔炎性疾病中表达水平均升高[3-4]。目前联合血清炎症指标和常用肿瘤标志物鉴别OEC 和PIM 模型的研究尚少，故本研究旨在分析血清相关炎症指标和CA125、CA19-9 在OEC 和PIM中的差异并构建预测模型，帮助临床医师做出迅速而准确的鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021 年12 月至2023 年12 月江南大学附属妇产医院治疗的85 例OEC 患者为OEC 组，依据美国生殖医学学会分期，其中Ⅲ期39 例、Ⅳ期46 例[5]；选取60 例PIM 患者为PIM 组。纳入标准：①PIM 患者符合PIM 的诊断标准[6]，经病理确诊或抗生素治疗后超声复查包块减小；②OEC 患者符合OEC 相关诊断标准，经病理检查确诊[7]；③临床病例资料完整。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常；②合并其他良、恶性肿瘤，凝血系统或免疫系统疾病等可能影响炎症因子水平的内、外科疾病；③入院前3 个月内经激素或抗生素治疗；④妊娠期女性。两组各抽取15 例作为验证集，其余为训练集。本研究经江苏省无锡市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过（2024-06-0319-09）。
1.2 血样检测方法
采用全自动血液分析仪检测患者治疗前外周血血小板计数（platelet count，PLT）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEUT）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LY）及白细胞计数（white blood cell count，WBC）水平，计算血小板与淋巴细胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）、系统性免疫炎症指数（systemic immune inflammation index，SII），SII=PLT×NEUT/LY。采用免疫比浊法检测患者治疗前C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；采用放射免疫法测定患者治疗前CA125 和CA19-9 水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验。影响因素采用logistic 回归模型，采用Bootstrap 方法对训练集数据进行重复抽样1 000 次验以内部证预测模型，R 4.3.3 统计学软件绘制校准曲线。使用MedCalc 20.0 绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估模型的诊断价值。将验证集数据带入模型进行外部验证。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组一般资料比较
注OEC：卵巢子宫内膜异位囊肿；PIM：盆腔炎性包块。
2.2 两组血清相关指标水平比较
PIM 组NEUT、WBC、NLR、CRP 水平高于OEC组，CA125、CA19-9 水平低于OEC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组血清相关指标水平比较
注OEC：卵巢子宫内膜异位囊肿；PIM：盆腔炎性包块；NEUT：中性粒细胞计数；LY：淋巴细胞计数；PLT：血小板计数；WBC：白细胞计数；PLR：血小板与淋巴细胞比值；NLR：中性粒细胞与淋巴细胞比值；SII：系统性免疫炎症指数；CRP：C 反应蛋白；CA125：糖类抗原125；CA19-9：糖类抗原19-9。
2.3 PIM 发生的影响因素
以疾病类型为因变量（PIM=1，OEC=0），表2 中差异有统计学意义（P＜0.05）变量为自变量（均为连续变量）进行logistic 回归分析。结果显示，CRP、CA125、CA19-9 是PIM 发生的影响因素（P＜0.05）。由此构建的二元回归方程为Logit（P）=1.343+0.315×CRP 水平-0.039×CA125 水平-0.093×CA19-9 水平。见表3。
表3 PIM 发生的影响因素
注PIM：盆腔炎性包块；CRP：C 反应蛋白；CA125：糖类抗原125；CA19-9：糖类抗原19-9。
2.4 模型内部验证结果
校准曲线的平均绝对误差为0.026，校准曲线与理想曲线贴合良好。见图1。
图1 校准曲线
2.5 CRP、CA125、CA19-9 对PIM 的诊断价值
回归模型诊断PIM 的曲线下面积（area under the curve，AUC）高于各单独指标检测。见图2、表4。
图2 CRP、CA125、CA19-9 诊断PIM 的ROC 曲线
CRP：C 反应蛋白；CA125：糖类抗原125；CA19-9：糖类抗原19-9；PIM：盆腔炎性包块；ROC：受试者操作特征。
表4 CRP、CA125、CA19-9 对PIM 的诊断价值
注：“-”为未检测。CRP：C 反应蛋白；CA125：糖类抗原125；CA19-9：糖类抗原19-9；PIM：盆腔炎性包块；AUC：曲线下面积。
2.6 PIM 外部验证结果
以病理结果为“金标准”，验证集数据诊断PIM 的灵敏度为93.33%，特异度为80.00%，阳性预测值为82.35%，阴性预测值为92.31%，预测的准确度为86.67%。见表5。
表5 PIM 数据外部验证结果（例）
注PIM：盆腔炎性包块；OEC：卵巢异位囊肿。
3 讨论
EM 是一种子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫以外（如卵巢、腹壁）的慢性妇科疾病[8]。OEC 又称巧克力囊肿，是异位的子宫内膜组织生长在卵巢皮质，继而出现随激素变化的周期性出血并包裹于皮质内，是EM 常见的类型之一，常表现为经期下腹痛和不孕[9]。若不及时治疗，会出现囊肿破裂的风险，囊肿破裂会出现急性下腹痛、发热等症状甚至威胁生命。PIM 可表现为无明显的临床体征，也可在劳累、性交后、月经期前后出现下腹坠胀及深部性交痛等症状[10]。研究显示，EM 与PIM 具有相似的病理机制和临床表现，EM 的存在可使患盆腔炎性疾病的风险增加，反之PIM 也可导致患EM 风险增加[11]。腹腔镜手术是EM有效的治疗手段，而PIM 以抗菌类药物治疗为主，误诊会导致治疗方案选取不当进而造成治疗效果不佳或感染加重。因此，准确鉴别OEC 和PIM 对正确治疗疾病至关重要。
本研究结果显示，PIM 组NEUT、WBC、NLR、CRP水平高于OEC 组，CA125、CA19-9 水平低于OEC 组；CRP、CA125、CA19-9 是PIM 发生的影响因素。CRP是一种急性时相反应蛋白，广泛用于感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤及手术周期中的应用[12]。当CRP 水平≥49.3 mg/L 时可提示为输卵管脓肿，相对于WBC 和红细胞沉降率具有最佳的预测价值[13]。本研究结果显示，当CRP 为4.5 mg/L 时，诊断PIM 的灵敏度为35.6%，特异度为97.1%。CA125 是来源于人体腔上皮化生的细胞表面抗原，主要分布于间皮细胞、卵巢上皮细胞和生殖上皮细胞，CA125 在OEC 中表达水平升高[14]。Hirsch 等[15]研究显示，表现盆腔痛和不孕症状的患者其CA125＞30 U/ml 可高度预测EM，但CA125 水平＜30 U/ml 时不能排除EM。CA125 水平也可在某些盆腔炎性疾病中增高，并与病情严重程度有关。有研究显示，患者体内高水平的CA125 与抗生素治疗输卵管脓肿无效相关[16]。本研究结果显示，CA125为22.6U/ml 时，诊断PIM 的灵敏度为71.1%、特异度为91.4%，提示其具有较好的诊断效能。CA19-9是一种黏蛋白型糖类肿瘤标志物，常存在于细胞膜上，是诊断胰腺癌的肿瘤标志物[17]。近年来，越来越多的研究将CA19-9 用于女性生殖系统肿瘤的研究中。Zhang 等[18]将CA19-9纳入构建子宫内膜癌淋巴转移预测模型的指标之一，ROC 曲线分析发现，与纳入模型的其他因素比较，CA19-9 具有最高的特异度。相关研究也发现，CA19-9 在EM 中表达水平提高，其与其他肿瘤指标联合可提高EM 的诊断效能[19]。Shuang 等[20]研究发现，当CA19-9 为95.1 U/ml 时，诊断OEC 破裂的AUC 为0.918，灵敏度和特异度分别为80.95%和94.08%。目前将CA19-9 用于鉴别OEC 和PIM 的研究较少，本研究结果显示，当CA19-9 为9.1 U/ml 时，诊断为PIM的灵敏度和特异度分别为77.8%、71.4%。
本研究内部验证结果显示，校准曲线平均绝对误差为0.026，提示模型具有一定可靠性。基于CRP、CA125 和CA19-9 构建的logistic 回归模型诊断PIM的AUC 高于各指标单独检测。外部验证结果显示，诊断PIM 的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均较好，进一步说明CRP、CA125、CA19-9 对OEC 和PIM 具有良好的鉴别诊断价值，基于三者构建的预测模型也具有一定的临床应用价值。但本研究为回顾性研究，样本量较小，可能会存在诊断价值的偏差与无法避免的选择偏倚。此外本研究数据来源于单中心数据，虽然预测模型内、外部验证校准度良好。但基于训练集和验证集数据量小，未来仍需增加样本量及在其他医疗机构对模型进行评估及验证。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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