阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种进行性神经退行性疾病，其主要病理特征是大脑淀粉样斑块和神经原纤维缠结，临床症状常伴有记忆障碍和认知能力下降。2019 年《世界阿尔茨海默病报告》指出全球约有5 000 万例AD 患者，且将以每3 秒1例的速度持续增长，2050 年将增至约1.52 亿例[1-2]。《中国阿尔茨海默病2022 报告》公布中国AD 及相关痴呆症和其他痴呆患者约1 300 万例，约占全球AD 及相关痴呆症患者总数的25.5%[3]。目前AD 干预措施主要有3 种，首先是新兴药物的治疗，如靶向Aβ 及Tau 蛋白的治疗；其次是老药新用，如西地那非、吡格列酮、非布司他和阿替洛尔等药物可能降低AD 患病风险，其药物疗效正于临床试验确认中；最后是非药物干预，如生活方式调整、音乐疗法、认知功能训练和心理干预等[4]。但近20 年来，全球有几百种动物实验有效的药物进入临床试验，绝大多数临床试验均以失败告终，仅有几种药物勉强完成临床试验，实际临床治疗效果有待进一步验证。
崔应麟教授为第二届全国名中医，河南省名中医，中华中医药学会名医学术研究分会主任委员，第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省十大中医临床学科领军人才，长期致力于中医内科学的临床、科研和教学工作，擅长采用经方诊治急性脑血管病、头痛等中医内科疑难症的治疗，根据多年临证经验，创立“益气化瘀、通络祛浊”法防治心脑血管疾病。崔教授诊病期间，笔者经常侍诊于侧，深感其对AD 有独特的见解，现将崔教授辨证论治该病的学术思想进行梳理，以飨读者。
现代医学研究认为，AD 发病主要是由于淀粉样前体蛋白经β-分泌酶和γ-分泌酶水解后得到淀粉样蛋白沉积形成细胞外淀粉样斑块。其中淀粉样蛋白的堆积可诱导神经细胞凋亡、诱发神经炎症等使大脑神经退行性改变，进而造成患者出现认知障碍[5]。古代医学典籍中并无AD 这一病名的记载，因其主要症状以记忆障碍为主，是一种获得性智能缺损病症，故常将其归属于中医“痴呆”范畴。对其病因病机，明代张介宾《景岳全书·杂病谟》“痴呆证，凡平素无痰，而成以欲结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆……亦七福饮或大补元煎主之”，认为受情志所伤可致痴呆。清代吴鞠通在其专著《吴鞠通医案·中风》论述“中风神呆不语……左肢麻，口大歪”，认为中风后瘀血阻滞脑络，脑气不通导致神明不清而成痴呆。近些年来，有诸多学者和医家对其进行大量试验研究和临床观察，认为先天不足、情志因素和瘀血闭阻是AD 的主要病因病机。《医方简义》中描述其症状为“全无知识”。历代医家观点虽有不同，但基本均认为脾肾亏虚为根本，瘀血、痰浊等为标，形成AD 本虚标实的中医病机[6]。
脑为髓所聚之处，《灵枢·经脉》提到“人始生，先成精，精成则脑髓生”，认为先天禀赋不足，髓海不充，不能继年，延至成年，受后天环境情绪等因素影响而至髓海渐空，元神失养，发为痴呆，临床中常以忘失前后、起居怠惰、脑转耳鸣、舌瘦色淡、脉沉细为主要临床表现。陈可翼院士在治疗老年痴呆的临床经验中指出，若先天禀赋不足或后天失养，无以滋养脑髓，进而导致髓脑空虚而发为AD[7]。
瘀血气滞，脑络瘀阻，脑气不通，脑气与脏气不相连接而成呆，即所谓“呆病成于瘀”，现代临床研究对AD 患者的体质调查发现，血瘀体质居于前4 位[8]。《伤寒论》言“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……故令喜忘”，充分说明瘀血阻滞清窍而易使人健忘。在临床中常以神呆不慧或不语、舌紫瘀斑、脉弦细为主要表现。《内经》中也提到脑为元神之府，年老之人气血虚，脉道涩，气血运行不畅，日久成瘀，阻滞脑络，元神无所依附而失用，发为AD。
年迈之人，正气亏虚，肺脾肾功能虚损，痰浊内生，上阻脑窍则痰扰元神，发为痴呆；或痰蒙心窍则痰扰神明，发为呆病[9]。临床症状常表现为多忘不慧，表情呆滞，舌苔黏腻浊，脉弦而滑。陈士铎在《辨证录》中提及“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣，治法易开郁逐痰，健胃通气，方用洗心汤”。王登坤等[10]认为痰浊蒙窍为AD 的主要影响因素，在实验中化痰降浊开窍为法，证明应用洗心汤可显著改善AD大鼠的空间学习记忆能力及减少海马区Aβ 沉积。
崔教授结合自身多年临床经验，从元气角度出发，认为元气足，元精充，则元神旺，AD 在临床上属衰老性疾病，因老年人脏腑功能低下，脾肾亏虚，精髓乏源。一方面元精不足，元气虚损，元神的物质基础不足，导致元神功能得不到发挥；另一方面，元精不足，元气虚损，脏腑功能低下，气血津液运行不畅出现痰瘀内阻，导致元精不能上达，脑失所养，而发为AD，故崔教授将AD 的病机概括为“元气亏虚，元精虚损，痰瘀阻窍”。
元气是人体最根本、最原始的气，是人体生命活动的动力源。其根于肾，主要由肾中所藏先天之精气化生，虽秉承于父母先天之精，但需后天脾胃运化的水谷精微不断充养而成[11]。《公羊传解诂·隐公元年》“元者，气也。无形以起，有形以分，造起天地，天地之始也”[12]；说明元气为天地万物的本原。《上清洞真品》云：“人之生也，禀天地之元气，为神为形……天气减耗，神将散也；地气减耗，形将病也；元气减耗，命将竭也。”清代名医汪昂在其所著《本草备要》中提出“老年健忘者，脑渐空也”，充分表明年老体弱、髓海空虚及元气虚损是导致痴呆和健忘的发病原因。崔教授认为元气来源于先天，故先天之盛衰，可影响元气之亏盈。正如《医学读书论》所说“元气是生来便有，此气渐长渐消，为一生盛衰之本”。若元气虚损，经久不治，脏腑功能失调，脑络失养，清窍不利，故疾病始发，所以年老之人认知、记忆等功能失调的病理基础即元气亏虚。
元精指藏于肾中的先天之精，为阴精之本，故又称“元阴”。“元精”一词，始现于王充《论衡超奇》“天禀元气，人受元精”。《景岳全书·传忠录》云：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。”《类经·摄生类》曰“精化为气”。人出生后，元精藏之于肾，赖后天之养逐渐充盈而为元气之根。《古文参同契》“元气之积厚而精英者，称为元精”。乃元气之精华，聚而成精，即所谓元气化生元精。《灵枢·海论》曰“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。崔教授结合多年临床经验认为元精是构成生命的基本物质，元精来源于父母的先天之精，分布五脏，决定脏腑组织形态结构，属于生命的遗传物质。若元精虚损，不足以充髓养脑，髓海空虚，失于濡养，元神失用，脑部的灵机功能减退，则发为痴呆。
相关研究表明，随着年龄的逐步增长，人体的脏腑生理功能减退以脾虚为先，其后引发其他脏腑功能的虚损是AD 发病的病理基础，当AD 发病后，病情的发生和发展以痰浊水饮为首[13]。唐容川在《血证论》提及“须知痰水之壅，皆由瘀血使然”。痰瘀之气同为阴邪，相互作用，随气血升降运行，滞于脑络、蒙蔽清窍可导致脑窍失养及神机失用，出现喜忘、反应迟钝，常伴有半身不遂、言语不利等症状[14-16]。龚洲等[17]提出“浊邪害清”理论，认为“浊邪”不仅指原条文中记载的“湿”与“温”，还包括痰浊、瘀血等病理产物和致病因素。崔教授认为痰瘀本为水液代谢失常、血液运行失常的病理产物，但痰瘀一旦形成后，可作为一种继发性致病因素反过来作用于人体，进一步影响脑、心、脾等脏腑功能活动，从而导致相关疾病的产生。崔教授认为年老体弱之人，素体脾胃功能弱化，脏腑功能失调，体内气血运行动力不足，继而因虚致瘀，因虚生痰，痰瘀内停，随气上逆，闭阻清窍，脑络不通，导致神机失调，发为痴呆。
《素问·阴阳应象大论篇》提出“治病必求于本”，对已出现AD 健忘症状的患者，应根据元气不足这一病理基础，从根本治之，给予培补元气[18]。新安医学固本培元派医家将固本培元理论运用于临床，成就显著。明末医家程从周，诊病以脾肾阳气立论，注重顾护元气，善用人参、附子、白术等，其《程茂先医案》中以温补培元取效者＞1/3[19-20]。因在临床中患者易出现善忘茫然、少言寡语、倦怠少动等症状表现，崔教授认为此为元气虚损表现，在辨证用药方面，常从培补元气，安神健脑着手，基于元气亏虚可因地理环境、个人体质及情志波动而变化，故临床需因人、因时、因地制宜为妙。
患者常出现头晕、脑鸣、动作迟钝和智力低下等特征的证候，崔教授认为此主要以元精虚损为主。明代新安固本培元派医家罗周彦在其专著《医宗粹言》指出“人之初生，禀受一气，而后情欲渐开也，故立先后天元阴元阳之辩而统之曰元气论”[21]。其认为先天元阴是禀受于父母的生命物质，是构成人体生命活动的原始物质，属无形；后天元阴来源于脾胃运化的饮食水谷精微，是促进人体生长发育及各种功能活动的物质基础，属有形。元阴虚损当滋阴益元。罗周彦提出甘寒以滋阴，同时指出脾胃为后天之本，根于先天，化生后天，更能为“肾命真阴真阳续命”[22]。崔教授认为AD 病机为本虚标实，精气同源，相互化生，肾为先天之本，肾精充盛，则元气充足，脾胃为后天之本，脾气得旺，元气得充，则元精得满。因此，临床治疗时采用熟地黄、枸杞和人参等药物填精益髓，培元通脑。
崔教授指出痰饮、瘀血为标实之邪，随着疾病的变化贯穿始终，故对AD 的治疗尤要注重祛瘀化痰通窍等药物的应用。吴东南等[23]认为Aβ 的异常沉积应归属“痰邪”范畴，认为从痰论治可能与靶向调节Aβ异常沉积有关，证实从痰论治AD 是减少Aβ 异常沉积的有效方法。崔教授在临床中发现患者的舌象经常表现为舌质暗红，部分舌部有瘀点、瘀斑等。唐容川《血证论》提及“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血，血府逐瘀汤加郁金、菖蒲”，采用活血化瘀法治疗健忘症状[24]。针对痰瘀浊邪这一病机，崔教授在论治AD 时常采用川芎、丹参等辛散之品，借助其性味走窜之性，在不伤正气的情况下助力药效行遍全身，佐以石菖蒲等祛痰之品开窍醒神，诸药合用，瘀祛痰消，脑窍得通，元神得养，有益于AD 患者的恢复。因此，在治疗AD 时要注重祛瘀化痰通窍为原则，灵活运用活血化瘀、祛浊类药物。
患者，男，79 岁，2022 年10 月7 日初诊。主诉：记忆力减退2 年余，加重6 个月。患者于2 年前无明显诱因出现记忆力减退，以近期记忆为主，于当地医院就诊，口服药物治疗（具体不详），效果一般，近半年记忆减退症状进行性加重。为求进一步中医诊治，遂至河南省中医院就诊。刻诊：记忆力、计算力减退，时有不识人，四肢不温，沉默寡言，喜静、久坐少动，生活自理能力差，时有迷路，小便频，大便溏，食少纳呆，舌质淡暗，苔白腻，脉虚无力。西医诊断：AD。中医诊断：痴呆病，辨证为元气亏虚、痰瘀阻窍。处方：人参10 g、当归15 g、熟地黄30 g、山药15 g、山萸肉6 g、杜仲6 g、枸杞6 g、石菖蒲15 g、川芎15 g、丹参30 g，14 剂，日1 剂，水煎服。
二诊（2022 年10 月21 日）：患者服药后记忆力减退症状较前改善，能说出两个女儿的名字，外出散步可自行回家，纳食一般，四肢不温，小便频，大便溏，舌质淡暗，苔白稍腻，脉虚无力。处方：于上方中加炒白术12 g、干姜6 g、益智仁15 g、炙甘草12 g，14 剂，日1 剂，水煎服。并嘱患者家属让其适当进行锻炼，多与他人交流以缓解病情进展。患者记忆力较前稍改善，但出现四肢不温、大便溏症状，因白术味苦、甘，性微温，入脾、胃经，炒者能健脾燥湿，促进中焦运化之功；干姜味辛，性热，入心、肺、脾、胃经，最善温脾胃之阳，散脾胃之寒。《黄帝内经》曰“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之；寒淫于内，治以甘热，佐似苦辛”，故方中加用炒白术、干姜二药。患者二诊时又出现小便频的症状，益智仁具有温脾、暖肾、固气、涩精缩尿功效，《本草拾遗》“治遗精虚漏，小便余沥，益气安神，补不足，利三焦，调诸气，夜多小便者，取二十四枚碎，入盐同煎服”，与炒白术、干姜相配伍，共奏温脾暖肾、固精缩尿之功，最后加炙甘草调和诸药。
三诊（2022 年11 月4 日）：患者记忆力明显改善，生活自理能力好转，四肢有热感，小便频数、纳食均较前改善，大便调，舌质淡，苔薄白，脉虚。处方：守2022 年10 月21 日方继服14 剂。之后患者未出现小便频、四肢不温症状，可守培元通窍方原方继续服用7 剂。3 个月后随访患者病情明显好转。
按语：患者老年男性，以“记忆力减退2 年余，加重6 个月”为主诉，诊断为痴呆病。平素脾肾亏虚，精髓不足，且后天失于濡养，致元气亏虚，元神功能得不到发挥，同时脏腑功能减退，气血津液运行失常，痰瘀内生，元精不能上达，脑窍失养，出现记忆力、计算力减退和迷路等症状。在病因病机及诊断明确的情况下，治疗以培元通窍汤为主进行加减化裁，崔教授常言“用药如用兵，君臣佐使，各有其用，辨证论治，则效佳”。培元通窍方由崔教授根据“元气亏虚，元精虚损，痰瘀阻窍”这一主要病机所创，临床运用效果显著。方中主要由人参、当归、熟地黄、山药、山萸肉、杜仲、枸杞、石菖蒲、川芎、丹参组成。人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，补元气，生阴血，为君药。当归为补血活血要药；熟地黄大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气；山药益肾气、健脾胃、润皮毛；山萸肉较人参、白术、黄芪不更胜哉，称其为救脱第一药；杜仲补肾阳；枸杞补肾阴；6 药相合，共为臣药。瘀血痰浊阻于清窍，以石菖蒲化痰开窍，气行则血行；以川芎行气活血，大剂量丹参活血通脉，共为佐药。全方共奏培补元气、活血化痰通窍之功。二诊时患者记忆力明显改善，伴有纳食一般，四肢不温，小便频，大便溏，舌质淡暗，苔白稍腻，脉虚无力症状，为脾肾阳虚、湿邪阻滞之证，崔教授在方中加用炒白术、干姜二药健脾燥湿，促进中焦运化并可温脾胃之阳及散脾胃之寒；另取益智仁温脾、暖肾、固气、涩精缩尿之功，甘草调和诸药，诸药合用，共奏温脾暖肾、固精缩尿之功。三诊时患者已无明显不适。
AD 属痴呆范畴，潜伏起病，病程缓慢，病因病机较为复杂，病性为本虚标实。崔教授在固本培元理论基础上提出，AD 的基本病机是老年脏腑功能低下，脾肾亏虚，使元精不足，元气虚损，痰瘀阻窍，导致元神功能得不到发挥，加之元气亏虚，脏腑功能低下或失常，痰瘀内阻，元精不能上达，脑失所养。根据多年临床临证经验，以元气亏虚立论，培元通窍为治，创立培元通窍方，既化瘀通窍，又达培补元气而不伤正气之目的，并根据症状不同进行加减变化，充分体现中医药辨证论治AD 的独具优势。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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