柴胡类方出自《伤寒论》，为医圣张仲景之方，由小柴胡汤与其加减药物衍生的5 首类方（大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤）及四逆散等方剂合称，也是国医大师张磊教授应用的重点方剂之一。柴胡类方在临床上运用于以少阳病证为主的病变，此类方剂具有和解少阳枢机、疏肝解郁及调和气血等作用。张磊，第三届国医大师，河南中医药大学教授，从医70 余年，学识渊博、医术精湛，对《伤寒论》《金匮要略》中各经典名方颇有研究，现通过收集、整理张磊教授运用柴胡类方的临床医案，采用数据挖掘的方法，归纳总结其运用经验及学术特色，以飨同道。
1 资料与方法
1.1 处方来源
在保存医案原貌的前提下，通过查阅《张磊临证心得集》[1]、《张磊医学全书》[2]、《国医大师张磊医学文库》[3]及2018 年1 月至2022 年8 月国医大师张磊名医工作室的门诊病历，收集并整理张磊教授运用《伤寒论》柴胡类方的相关医案资料。
1.2 处方纳排标准
纳入标准：①医案或按语中明确指出运用《伤寒论》柴胡类方；②医案中虽未明确指出方名，但其药物组合确为《伤寒论》柴胡类方加减的医案，具体判定见表1，处方中至少包含原方1/2 的药物，且减药变化不涉及方中君药；③医案基本信息（姓名、性别、年龄、处方等）完整；④柴胡类方与其他处方合用组成合方，合方后有药物增减。排除标准：①医案资料不全，如缺少基本信息、处方及用药等；②医案处方中无柴胡类方君药；③重复医案，取其中1 份。
表1 柴胡类方判定
1.3 处方录入与数据规范
运用WPS Excel 2023 建立张磊教授医案数据库，在尽量保存医案原貌的前提下，由本课题组的5 名研究者将医案资料（姓名、性别、年龄、舌脉、处方等）全部录入，对所有数据进行二次审核，并筛选运用《伤寒论》柴胡类方的医案，录入中医传承辅助平台软件（V2.5）。参考《中医临床诊疗术语第1 部分：疾病》[4]（GB/T 16751.1—2023）规范中医病名、疾病类别，如“水肿、浮肿、肿胀、脚肿”统称为“水肿”，“胃痞、胃痛、呕吐、呃逆、腹痛、便秘”等统归为脾胃系病证；参考2020 年版《中华人民共和国药典》[5]、全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中药学》[6]规范药物名称，如“姜半夏”“清半夏”“法半夏”“半夏”统称为“半夏”，为保证数据聚合程度，本研究并不针对药物炮制具体分析，去除所有药物炮制法，按原名称录入。
1.4 数据分析
通过中医传承辅助平台（V2.5）软件中的“统计报表”及“数据分析”功能，对录入的数据进行中医疾病频次、药物使用频次、药物四气五味频次及药物关联规则和聚类分析。采用WPS Excel 2023 对加味药物频次、合方频次进行统计和分析，总结张磊教授运用《伤寒论》柴胡类方的经验及学术特色。
2 结果
2.1 中医疾病统计
本研究纳入有效医案381 个，病例500 例，方剂500 首，共涉及59 种中医疾病，频次排名前20 位的见表2，其中胁痛、胃痞、内伤发热、癌病和胃痛排名前5位。将中医疾病按照属性可分为11 类，频次最高的是脾胃病证，其次是气血津液病证、肝胆系病证。见图1。
图1 柴胡类方中医疾病类别统计情况
表2 中医病名统计情况（前20 位）
2.2 处方统计情况
2.2.1 柴胡类方各处方频次统计500 首柴胡类方中，小柴胡汤295 首，为该类方的主方，其次按频次从高到低排序分别为大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤和柴胡桂枝干姜汤。见表3。
表3 柴胡类方各处方频次统计
2.2.2 柴胡类方合方频次统计 张磊教授临证时，常将柴胡类方与其他处方搭配合用，形成柴胡类方合方，共出现151 次，统计其他处方使用情况，频次排在前5 位的分别是桂枝汤、金铃子散、越鞠丸、橘皮竹茹汤和三青汤。见表4。
表4 柴胡类方合方统计
2.3 药物统计情况
2.3.1 药物四气五味归经统计 医案涉及药物192 味，中药总频次5 741 次，四气频次出现最高的为温性药，其次为寒性药、平性药；五味统计结果显示，辛味药最多，其次为甘味药、苦味药；药物归经频次排名前6 位依次为脾经、胃经、肺经、肝经、胆经和心经。见图2～4。
图2 药物四气统计
图3 药物五味统计
图4 药物归经统计
2.3.2 高频药物统计 将药物频次由高到低排列，用药频次排名前20 位的有柴胡、甘草、黄芩、半夏、大枣、生姜、党参、白芍、枳实、大黄、牡蛎、薏苡仁、龙骨、连翘、桂枝、金银花、茯苓、川芎、延胡索和郁金。见表5。
表5 高频药物频次和频率分布（前20 味）
2.3.3 加味药物统计 柴胡类方原方用药分别有柴胡、甘草、黄芩、半夏、大枣、生姜、党参、白芍、枳实、大黄、牡蛎、龙骨、桂枝、茯苓、芒硝、干姜和天花粉共17 味，余175 味药物为加味药物，频次排名前20 位的药物见表6。将加味药物按功效逐一归类，可分为16 类，其中以清热药、活血化瘀药为首。见图5。
图5 加味药功效分类统计
表6 柴胡类方加味药物频次统计（前20 位）
2.3.4 用药关联规则分析 采用数据分析功能进行药物组合模式分析，设置支持度个数为200（即支持度40%），置信度为0.95，共得出药物组合规律120 条，将其出现频次从高到低排列，前20 位的结果见表7。共涉及中药7 种，将药物间的关联性进行网络化展示，结果见图6。
图6 药物组合展示（支持度40%，置信度95%）
表7 药物组合频数统计（支持度40%，置信度95%，前20 位）
2.3.5 基于熵聚类分析的方剂组方规律分析①基于改进的互信息法：使用“新方分析”功能，设置相关度5，惩罚度2，对录入500 首处方进行聚类分析，得到17 981 个药物组合及其关联系数，关联系数由高到低排列，前20 位药物组合及关联系数见表8。②基于复杂系统熵聚类分析：在结果①基础上进一步分析，提取潜在的药物核心组合得到18 个。见表9。
表8 基于改进的互信息法的药对关联度分析（前20 位）
表9 基于复杂系统熵聚类分析潜在的药物核心组合
3 讨论
目前，关于张磊教授的用药规律、临证经验及学术思想传承的相关研究较多，关于辨证经验、疾病（如结肠黑变病、糖尿病）治疗经验和某方（如血府逐瘀汤）、某味药物（如黄芩、黄连）运用经验及各种学术思想总结等，涉及范围广[7-11]。但还未见关于柴胡类方的临证用药经验及学术思想的总结，故本研究采用数据挖掘技术，对张磊教授运用柴胡类方的医案进行归纳和分析，并结合临床经验，总结其经验及学术思想，以继承与发扬中医药应用的宝贵经验。
本研究结果显示，张磊教授使用柴胡类方主要治疗脾胃病证、气血津液病证及肝胆系病证。柴胡类方在临床上运用于以少阳病证为主的病变，《伤寒论》[12]第263 条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及第96条“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食……或咳者，小柴胡汤主之”组成少阳病及柴胡类方的主要症状，“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，正是脾胃病证、肝胆系病证及内伤发热的部分主要症状。
《素问·阴阳离合论》言“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，意为少阳位于太阳、阳明之间，是气机交接流转之地，犹如门轴，开阖顺畅，气机才可升降出入正常，故少阳病在于气机瘀滞、枢转不利，日久则郁而生火[13]。少阳经统主三焦及胆，两者经络相接，脏腑相连，功能同类，共同参与气机枢转。《素问》言“凡十一脏，取决于胆也”。胆藏精，主疏泄，寄相火，肝胆疏泄正常、开合有度，脾胃才可正常发挥运化水谷之功；三焦主持诸气、决渎水道。《难经·三十一难》谓“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，即诸气、诸津液运行输布皆须以三焦作为通道[14]。基于此，张磊教授认为少阳病则易邪结胁下、易相火不足、易气血瘀滞、易气郁化火、易累及太阴、易生痰生饮及易并发太阳阳明，临床运用柴胡类方治疗少阳病时要紧抓这7 个关键特点，辨证兼顾，加减用药。
基于以上少阳生理病理特点，结合本研究中柴胡类方主治中医病名、处方、药物功效、归经、药物频次、关联规则及聚类分析挖掘结果，可提示张磊教授临证应用柴胡类方的具体经验[2]。
①少阳病易邪结胁下。《灵枢·经脉》“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”[15]。胁居身之两侧，前连于胸，后邻于背，胸胁为少阳经循行部位，枢机不利、气机不畅，故临床见伴有胸胁部满、闷、痛、憋等症状时，均应考虑少阳证的可能。现代医学有许多肝系统疾病也常伴有胸胁闷满、疼痛等症状，如肝癌，可考虑从疏利少阳着手，辨证运用柴胡类方[16]。
②少阳病易相火不足，肝疏泄无权。少阳又被称为相火之经，胆内寄相火，与肝相表里，相火是肝主疏泄的动力源泉，阳气易亏虚，相火不足则肝疏泄失常，气失调达而抑郁，易出现一系列情志异常的症状，如失眠多梦、易怒易悲等。《伤寒论》第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊……柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，可用此方和解少阳，通阳泄热，重镇安神。本研究聚类分析药物核心组合3 与12 来源于此方。现代临床研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可有效缓解冠心病合并焦虑症（少阳不和证）患者的临床症状，减少心痛发作频率，改善焦虑及恐惧等负面情绪[17]。
③少阳病易气血瘀滞。气血瘀滞临证加减时常配以活血化瘀药及理气药，根据加味药使用频次显示，活血化瘀药常配川芎、延胡索、郁金、丹参和桃仁等，理气药常配陈皮、川楝子。其中川芎辛温升散，归肝胆经，《本草汇言》[18]谓其能“上行头目、中开郁结、下调经水”，既能活血又善通一身滞气，且与柴胡配伍能解表退热、疏散少阳邪气，表里同治，通气调枢，疗效极佳。现代药理研究表明，川芎的主要提取物川芎嗪可增加心输出量、抑制动脉粥样硬化及抗血小板聚集[19]；延胡索辛、苦、温，归肝、脾、心经，李时珍谓其“能行血中气滞，气中血滞”，且常与桃仁、川芎、柴胡、桔梗和枳实相配，更有血府逐瘀汤之义，活血与行气相伍，升降兼顾、气血并调；陈皮辛香走窜，温通苦燥，入脾、胃经，有行气、除胀、燥湿功效；川楝子入肝经，可行气止痛，是治肝郁气滞疼痛良药。气畅、血行，则少阳枢机得以调畅。
④少阳病易气郁化火。经气不利，气血瘀滞日久，则易化热生火，故张磊教授在注重理气的基础上，常酌用兼清热、凉血药物。根据聚类分析药物核心组合7 和16 显示，对柴胡类方加减用药时，常用除行气活血外具有凉血、利胆功效的郁金；除行气和性苦寒外可疏肝泻热、善治肝郁化火诸痛证的川楝子；还常将延胡索与川楝子搭配使用，即金铃子散，既可行气活血止痛，又可疏肝泄热，气血并调，疏清并行。如临床上常见的肝气犯胃、胆胃郁热型胃炎，常表现为胸闷、嗳气反酸、口苦等少阳病症，可使用小柴胡汤联合金铃子散，疗效确切[20]。
⑤少阳病易累及太阴。《伤寒论》第148 条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒……脉细者，此为阳微结”。张磊教授认为“阳微结”是对少阳病病机的高度概括，少阳病本质是半虚半实，太阴脾虚和少阳气机郁结并存的病证，少阳枢机不利，肝胆疏泄失常，更累及脾胃，恶性循环，因此临床病证常可见胃痛、胃胀、纳差等脾胃系症状，在运用柴胡类方治疗少阳病时，要兼顾脾胃。本研究高频药物及药物五味、归经统计均很好地体现这一特点。从合方使用频次中可提示，方剂常合用越鞠丸，《医方集解》[21]言“此手足太阴手少阳药也”，令气畅郁舒、中焦调和。从高频药物统计结果及药物组合展示图可显示，张磊教授临床极重方中党参、生姜、大枣，认为论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑，论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。党参、大枣可益气补脾，扶正以祛邪，御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机；生姜解表散寒、和中降逆；三者与半夏共利中州气机升降，兼顾脾胃，常搭配使用。
⑥少阳病易生痰生饮。《伤寒论》少阳病中有“呕”“小便不利”“一身尽重”等描述。邪入少阳，少阳枢机不利，气血津液升降失衡；胆与三焦功能失常，水道不畅；加之太阴脾虚，脾胃运化失常，即致水饮、痰湿的生成，故运用柴胡类方时还应兼顾痰饮之象，从本研究加味药功效统计中，可看出张教授对祛湿、化痰的重视。根据加味药频次统计结果，张磊教授常使用薏苡仁、陈皮、白术等渗湿、燥湿和健脾药物，从聚类分析潜在的药物核心组合1 和10 中可看出，理气、健脾、燥湿和化痰药物常搭配使用，提示张磊教授在使用柴胡类方时，常兼顾少阳病累及脾胃与生痰生饮的特点。
⑦少阳病易并发太阳阳明。少阳为枢，关联内外，故外可影响太阳之气，内可影响阳明、太阴之气。张磊教授在使用柴胡类方时，还重视太阳、阳明的辨证。少阳太阳并病发热，主用柴胡桂枝汤以解表祛邪、和解少阳，根据辨证可酌情配以连翘、金银花，两者气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪时，兼顾温热病邪易蕴而成毒的特点，同时取银翘散之义，退热效果更佳。现代临床研究表明，柴胡桂枝汤在治疗外感发热（太阳少阳同病证）有显著优势，服药后患者发热、恶寒、呕吐和汗出等症状明显改善[22]。因少阳邪气内传阳明，化热成实而致少阳阳明合病内伤发热，主用大柴胡汤，以和解少阳、内泄热结。
综上，本研究使用数据挖掘技术对张磊教授运用柴胡类方的医案进行归纳和总结，得出柴胡类方治疗的中医疾病、柴胡类方搭配方剂及药物等结果。张磊教授将其主用于少阳病，根据少阳病易邪结胁下、易相火不足、易气血瘀滞、易气郁化火、易累及太阴、易生痰生饮和易并发太阳阳明的特点，辨证加减用药，常配合使用的方剂有桂枝汤、金铃子散、越鞠丸和橘皮竹茹汤等，常配合使用的药物有薏苡仁、金银花、连翘、川芎、延胡索、郁金、陈皮、川楝子和白术等。本研究结果可真实反映张磊教授运用柴胡类方的经验及学术特色，但本研究并未从症状、证型、用药剂量及病-证-药相互关系等角度分析，未来还需进一步研究，以继承与发扬中医药应用的宝贵经验。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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