缺血性心肌病是心肌缺血所致心肌纤维化，引起心脏舒张/收缩功能损伤的一种综合征，发展到后期易导致心力衰竭的发生[1-2]。缺血性心肌病患者会出现呼吸困难、胸痛、心绞痛、水肿等症状，严重影响患者生活质量[3]。随着医疗技术的进步，西药常规治疗方案已无法满足患者需求[4]。中医药在治疗本病方面积累了丰富的经验，可有效遏制病程进展，改善患者预后。牛天福教授为山西省中医药研究院（山西省中医院）心病科主任，第二届山西省名中医，从事临床、科研、教学工作三十余年，经验丰富，主张分期辨治缺血性心肌病心力衰竭。笔者作为牛天福教授的研究生，有幸侍诊左右，现将牛天福教授治疗缺血性心肌病心力衰竭的经验介绍如下。
缺血性心肌病在中医学中没有具体名称，相关病证病名散见于中医古籍，如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气。”本病可以归属为中医学“心水”等范畴。鉴于缺血性心肌病以心力衰竭为主要临床表现，故中医学相关治疗多侧重于心力衰竭方面[5]。现代医家毛以林教授认为缺血性心肌病心力衰竭患者的基本病机主要为宗气下陷、瘀血内阻、水液内停[6]。黄瑞霞等[7]认为本病的病机是年老体虚，正气不足，血液瘀滞。郑玲玲等[8]从“脏腑-气液-玄府”学说出发，认为气化不利为本病主要病机。周亚滨教授[9]基于气血水理论认为气虚血瘀水停为主要病机，综上所述，本病病因复杂，可以明确的是本病为本虚标实，虚实夹杂之证，以气虚阳虚为本，水湿痰饮血瘀为标。病位以心为主，涉及肺、脾、肾三脏[10]。牛天福教授根据中医传统理论并结合多年治疗心血管病临床经验，认为本病的病机为正气不足，气血失和，络脉不畅，心体失用，病程包含气分病、血分病、络脉为病、心体为病4 个不同的发病阶段，且具有逐层发展加重的特点，期间或有相兼为病，亦不在少数。
《类经·摄生类》云：“人之有生，全赖此气。”《医方考》云：“气血，人身之二仪也，气为主而血为配……气正即物和，气乱即物病……是气之当养也明矣。”气为血先，气行则血脉通畅，人自无恙。气虚则络脉失润，无以养心；气陷则络脉受损，心体失其所依为病；气滞则血脉凝滞，络脉瘀阻为病。心者主血脉，心气不足无以推动血行于周身，导致心体失养，络脉不畅为病；另一方面，气能行血通津，心气不足则气血津液郁滞，酿生痰饮水湿瘀血等一系列病理产物危害心体。因此，牛天福教授认为心气不足是本病发病之基础。气为人身机体重要的物质基础，《医学衷中参西录》云：“心为百体所令从，心所至气必至。”牛天福教授认为在本病发生发展过程中，宗气和心气的作用同样重要。宗气又称为大气，有行气血，司呼吸，充肾元，主宰全身，宣布周身营卫之气，统摄三焦之气化，司机体活动等作用[11-13]。《金匮要略》有言：“大气一转，其气乃散。”大气充足运转，散痰瘀，调气血，和脑络，通神明，其重要性可见一斑。在此基础上导师认为心肺之阳气，倚靠胸中大气保护。大气停滞则三焦气化失其所序，气结于络脉阻碍血脉循环运行，日久危害心体成病。大气若不足，则变生痰湿侵扰机体络脉患病。患者大气若虚至下陷，则生气陷之害，其贯心脉行呼吸作用失职，日久病及血分，损伤心之络脉，最终也会发展为缺血性心肌病心力衰竭。
牛天福教授临证将本病过程中气分为病分虚实两端治疗，虚见气虚（心气及大气虚）、气陷，实见气滞。心气虚者，多见少气懒言，自汗，反应迟钝，面色少华，舌淡苔白，脉虚无力等。宗气虚者多见心悸怔忡，呼吸短气，寒热间作，神昏健忘，胸中满闷，头晕目眩甚至晕厥。气陷者，在气虚基础上兼见呼吸困难，胸中满闷，大汗淋漓，甚至脏器下垂等症。气滞者症见胸闷胸痛（胀痛或窜痛），舌暗，苔白，脉弦涩等。在诊疗过程中对本病气分为病的上述情况，结合心电图、心肌酶、冠状动脉造影等辅助检查，更能及早发现预防，对截断本病病程，改善预后有极大的意义。
血病阶段是促生本病的重要环节，《难经·二十二难》云：“气留而不行……为气先病也；血滞而不濡……为血后病也。”《血证论》所云：“运血者即是气……人身之生，总之以气统血。”在本病进程中，病变与血运失调直接相关[14]。而血分为病是紧接着气分病后的发病阶段。牛天福教授认为本病血分为病有血虚、血瘀之分。《血证论·吐血》曰：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”人身气血本相生相化，由于气为血帅，心气如不足，则如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”气无以生血，心血虚推动无力，故血脉瘀阻为病。另外，心乃多血之脏，若气化停滞于血脉致瘀、血瘀阻于心之络脉，络脉不通亦为病。《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水。”若血瘀日久，则血脉中病理产物堆积，生痰生湿，痰瘀互结于机体堵塞络脉，影响机体血液正常运行产生本病，或见痰瘀化热酿毒损伤络脉最终损害心体促生本病。
牛天福教授总结临床中血虚患者多见四肢乏力，记忆力下降，自汗短气，头晕目眩，面色萎黄，唇色淡白，舌淡苔白或少苔，脉沉细或虚，且心者藏神，神以心为舍宇，以心中气血为保护，心血不足，则“心中神明遂觉不能自主，而怔忡之疾作矣。”易兼有失眠，健忘，心悸等症状。血瘀由气虚导致者，在气虚基础上兼见舌暗淡或紫，脉细涩无力或结代；血瘀由气滞者，症见舌质暗红（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），脉沉伏弦涩。病理产物堆积导致痰瘀互结者，症见舌质苍老，舌厚苔而垢腻，脉弦滑；痰瘀互结日久化热者舌红苔黄腻，脉滑数。本病至血分阶段时，患者血压、血脂、血糖、尿酸、炎症因子等指标异常。
牛天福教授认为本病络脉阶段是危重阶段。《临证指南医案·胃脘痛》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”在疾病发展过程中，病邪由气分发展到血分，如若继续发展，则发展到络脉阶段为病。气血流通运行需要借助经络这条主要道路，经脉是主要部分，络脉是从经脉分出、广泛分布于脏腑组织间的巨大且精细的网络系统，即：“伏行于肌肉者为经脉，经脉之分支为络脉。”因为其结构的独特性，络脉具有充气补血，津血互换，营卫贯通，保障经气，筋骨滋养，通畅关节的作用[15-16]。络脉分为两种，一种是负责运行气血之气络，另一种是心之络脉血络（为心包络，即心之络脉集聚于此，形成的心的外围组织，具有保护心脏、代心受邪等作用）。若病情发展到此，一来气络损伤，气血运行不利无法充养心体；二来心之血络损伤，心包络代心受邪成疾。如《灵枢·邪客》篇云:“心者，五脏六腑之大主……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”又因“君火发于心中，为阳中之火”。此时心之络脉受损，气血供应不足，无法发挥心之君火温煦血脉机体作用，导致人身痰饮水湿等阴邪不能散，心阳不能伸，进一步危害心体，变症多端。
牛天福教授结合临床，认为本病络脉犯病阶段，有“虚”和“瘀”的特点，故此阶段有络脉空虚，络脉瘀堵之分。络脉空虚者，症见神疲懒言，气短自汗，动则为甚，或眩晕健忘，面白淡白无华，失眠多梦，亦可有胸中闷痛，隐痛，舌淡苔白或薄，脉虚细等；络脉瘀堵者，症见胸部憋闷疼痛不定，痛上引肩背内臂，下至胃脘，短气自汗出，舌质紫黯或有瘀点，苔白，脉弦。本病络脉为病患者检查多可见患者血管硬化、形成斑块。在心脏和动脉彩超，脑核磁，血流变等检查多见异常。
牛天福教授认为若气血络脉阶段本病病程没有及时防治，发展到一定程度则表现为心体薄弱。此时心体之弱，是以气血不足损伤为基，气血运行络脉损害为次，心之络脉形伤受损为后，心体损伤为终，心力衰竭为表现。此时患者心脏气血严重不足，络脉大部受损，痰湿淤血等众多病理产物堆积，心的结构遭到破坏，病情一直发展，最终发展为心体为病即缺血性心肌病心力衰竭。
临床上，本病并不遗传。本病心体为病阶段患者症见自汗盗汗，神疲乏力，食欲不振，头晕目眩甚至晕厥，肢体浮肿，呼吸困难，面色无华，舌淡脉虚弱等。该阶段，患者血流变，左室射血分数，N 末端B 型利钠肽原，心电图等多种指标均可见不同程度异常。
牛天福教授认为气血络脉心体系是一个不断递进，完整循环的整体。在本病过程中，患者病程多交杂互见，少见单一阶段为病，如单见气分病，血分病等。多见气血同病，或气血络脉心体同病等。值得注意的是，随着病程的推进，本病程度会加重，心体为病是本病的最后阶段，表现为心力衰竭，此处与现代医学心力衰竭概念契合[17]。在治疗时，要及时注意到病程阶段，气虚血虚补之，气滞血瘀通之，络脉为病时，亏虚养之，瘀堵散之，心体为病保之。同时各阶段产生的痰饮水湿等病理产物也要注意根除。防止本病发展到心体为病阶段，是我们需要努力的方向。
本病初期气病为主，牛天福教授提出以“调理气机”为该期治法主纲，气病有气虚（心气虚宗气虚），气陷，气滞的不同；气虚者导师常予自拟益气生清方加减，方中西洋参、黄芪益气养阴[18]。麦冬、五味子、生地黄补心气，滋心阴。桂枝温心阳。枳实、柴胡、仙鹤草调理气机，引药上行。炙甘草补中益气，调和诸药；根据心气宗气虚弱程度的不同适时调整药物用量。心气虚者酌加重桂枝甘草剂量，取辛甘化阳温补心气之用，宗气虚者酌加重黄芪，加党参等，补宗气不足。气陷者用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加减治疗，若背部紧张拘挛疼痛，胸闷短气者用张锡纯回阳升陷汤加减治疗[19]；若气滞者用柴胡疏肝散加减，若兼有脘腹胀满窜痛常加延胡索、郁金香、青皮、佛手、香橼等理气之品调理气机。临床中还常用金银花、连翘、蒲公英、栀子、天花粉等辛凉之品以防气病郁热、开郁散结。
血分病变是本病病变的重要阶段，此阶段如不及时截断病程则病邪继续发展，危害心之络脉心体。该阶段牛天福教授提出以“畅通血运”为该期治法主纲。血分为病有血虚、血瘀之别，血虚者予四物汤加减化裁，且常加龙眼肉、柏子仁、酸枣仁、丹参等养血补心之品，以防止心神失养，变生怔忡等疾病；血瘀重者常予血府逐瘀汤合失笑散加减化裁，兼见气虚者，常加山萸肉、生地黄、生山药等补气养阴之品，兼见气滞者，常加佛手、香橼、茵陈、大腹皮等理气之品；痰瘀互结者予自拟八味通络颗粒治疗，常辅以茯苓、猪苓、薏苡仁、萆薢、石菖蒲等化湿浊以助血运。痰瘀互结日久化热者予黄连温胆汤加减治疗；常加以麦冬、玉竹、沙参等药清热，随证加减，效专力宏。
《叶天士医案大全·叶氏医案存真卷一》云：“……久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭……”。本病如发展到络脉阶段则较为难治，当以缓解症状为首要目的，再寻缓慢改善预后；牛天福教授结合临床将此阶段分为络脉空虚，络脉瘀堵两证，络脉空虚者以炙甘草汤合八珍汤加减治疗，可有效改善其诸多“虚”象，若兼有寐差患者常加以龙骨、牡蛎、五味子等安魂定魄，收敛心气，亦添龙眼肉、柏子仁等物滋养心血。络脉瘀堵者，常用血府逐瘀汤合自拟降浊通络颗粒加减化裁，若此时正气不足，多加人参、黄芪等品补助正气，以助祛邪。
缺血性心肌病心力衰竭发展到心体为病阶段则难治难控，牛天福教授认为此阶段当以“顾护心体”为治疗大纲，此时以缓解症状为首要目标。此阶段患者多表现为水肿、呼吸困难、乏力等一派心衰症状[20]。多选用真武汤合五苓散加减治疗，常添白茅根、葶苈子、地龙等增强其利水通络之能缓解症状，然此时不可一味攻伐人体，戕害正气，当时时注意保护人体正气，故而根据正气虚损不同程度选择补中益气汤或丸剂，十全大补汤等方剂加减治疗[21]。若患者发病危急，病情凶猛当先采用西医住院治疗，之后再中药配合治疗。
临床中，此阶段缺血性心肌病心力衰竭患者病情纷乱复杂，往往表现为气血络脉心体系多病程缠绕发病，牛天福教授认为此阶段当以“厘定轻重”为治疗大纲，对病程阶段侧重不同予以不同疗法。对于气虚血虚同病但偏重不同者，用八珍汤化裁加减，气虚甚者加用人参、生山药、黄芪等，血虚甚者加重补血药如当归、阿胶等。气滞血瘀同病者根据其病情侧重选用柴胡疏肝散及血府逐瘀汤或柴胡四物汤加减治疗，需注意的是，治疗气滞偏重者方中加用活血药物，如桃仁、红花等。血瘀偏重者加用行气药物，如佛手、香橼、青皮等。络脉病变亏虚为主者选用炙甘草汤合八珍汤加减治疗，然此阶段用药一者药量需要适当偏重，常达30 g，如人参、白术、生地黄等用量，二者需加用一些疏通络脉的中药，例如赤芍、牡丹皮、乳香、没药等。络脉瘀堵为主者易兼见气机停滞，血运堵塞，常在血府逐瘀汤合自拟降浊通络颗粒的基础上，兼顾气血分的病程，多择用越鞠丸，柴胡疏肝散，复元活血汤等方剂化裁。心体为病患者气血络脉各个病程多兼见，改善症状是第一要务，常选真武汤合五苓散治疗，又根据兼杂阶段的不同，选用各个阶段的不同方剂（如上述）。且各个阶段相兼病变患者在治疗过程时多择用茯苓、泽泻、薏苡仁、葶苈子等药物以期祛除机体病理产物。
患者，女，70 岁，因胸部憋闷疼痛加重1 周于2023 年9 月23 日在山西省中医院初诊，冠心病史9年，行冠状动脉搭桥术后5 年。检查提示：B 型钠尿肽前体848.0 pg/ml。心脏彩超示：节段性室壁运动异常，左室心尖部附壁血栓形成，左房、左室增大，老年性主动脉瓣退变伴轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，左室收缩功能减低（射血分数为36%）。24 h 动态心电图示：病理性Q 波，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩，缺血性ST-T 段异常。刻下症见：胸部憋闷疼痛，双下肢高度水肿，神疲乏力，心悸头晕，口干苦，纳呆，反酸，眠差，大便干，3～4 d一行，小便量少，舌质黯红，脉沉弱。西医诊断：缺血性心肌病心力衰竭。中医诊断：心衰症（络脉心体为病），气虚血瘀。
方药：真武汤合五苓散加减。处方：茯苓9 g、芍药9 g、白术6 g、干姜9 g、附子（先煎）10 g、泽泻15 g、桂枝6 g、猪苓9 g、葶苈子15 g、生山药20 g，30 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次饭后服用。嘱患者饮食清淡，勿劳累、生气。配合口服中成药血府逐瘀胶囊，每次6 粒，每日2 次。二诊（2023 年10 月30 日），服药后胸部憋闷疼痛症状减轻，水肿减轻，神疲乏力，心悸头晕较前未有明显变化，纳呆，反酸，眠差，舌黯红苔白，沉细涩。加黄芪20 g，龙眼肉20 g，上方有效，继服14 剂。三诊（2023 年11 月20 日），服药后症状较上一次症状又为缓解，然神疲乏力，心悸头晕等症状未明显缓解。予以升陷汤加减治疗。生黄芪30 g、知母15 g、升麻6 g、柴胡6 g、桔梗6 g、党参15 g、麦冬12 g、五味子10 g、山茱萸肉30 g、枳壳69 g、丹参15 g、柏子仁15 g、生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）、瓦楞子15 g（先煎）。30剂，服药方法同上。四诊（2023 年12月25 日），上方继续服用1 个月，患者诉诸证明显减轻。
按语：本案患者初诊时胸部憋闷疼痛及双下肢水肿，结合西医辅助检查明确其为缺血性心肌病心力衰竭，初诊时四诊合参，此患者诊断为心力衰竭（络脉心体为病），气虚血瘀证，此时当以顾护心体，缓解症状为主，方中附子、干姜，合用为君，壮心肾阳，同时温补脾肾之阳。臣以茯苓、白术温阳化湿，健壮中焦。佐以芍药调和营阴，辛散水气；及猪苓淡渗利湿、通淋泄浊，泽泻可辅以利水渗湿，使以桂枝温通经脉，助阳化气，及葶苈子利水排湿，生山药平补气阴，全方共奏温阳利水之功。且患者病及心体，病程多兼杂，病及络脉，口服血府逐瘀胶囊起到兼顾其络脉病程，活血通瘀，调理络脉之能。二诊时患者症状好转，然气血不足，无法上荣周身，故见乏力，心悸头晕等症。佐加黄芪补气，龙眼肉补血，气血同调，以期缓解其乏力，心悸头晕等症状。三诊时患者乏力心悸等症状未减轻，此时患者心体受损，大气下陷，无法发挥贯心脉行气血之用，故用升陷汤加减治疗，方中生黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗为主合用益气升陷，补益大气；臣用党参、麦冬、养阴益气；佐以丹参、柏子仁，补益心血；山萸肉、五味子收敛心气；枳壳理气，运行中焦，瓦楞子消痰化瘀，辅以生龙骨、生牡蛎合用收敛固涩，宁心安神。诸药合用，则心之气血调和，络脉通畅。综合全方，牛天福教授切中病机，药专力宏，疗效较好。
缺血性心肌病心力衰竭病情重，预后差。当及早诊断治疗，及时截断病情的传变发展。牛天福教授基于中医学整体观念，从“气血络脉心”体系出发，将本病病机总结为正气不足，气血失和，络脉不畅，心体失用。且将本病细化分为气分病，血分病，络脉为病，心体为病，及相兼为病阶段，认识到本病基于气血络脉心体系逐层加重。且提出“调理气机”“畅通血运”“涤顺络脉”“顾护心体”“厘定轻重”的不同阶段的治疗大纲。总结了本病不同阶段的病症舌脉表现特点以及西医检查指标的部分改变。尤其是本病不同阶段的用药，为防治缺血性心肌病心力衰竭提供了新思路。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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