咽瘘是指下咽、食管与皮肤相通形成窦道，唾液或食物经过窦道溢出皮肤外，使窦道周围组织无法正常愈合，其是下咽和全喉切除术后最常见的并发症，发生率为9.0%～25.0%[1-6]。咽瘘不仅使患者住院时间延长、影响吞咽和发音功能恢复，还可增加患者痛苦、心理压力和经济负担，严重者可导致营养不良、肺部感染等并发症而危及患者生命，因此，缩短咽瘘愈合时间、积极治疗是医务人员的重要任务之一。咽瘘伤口复杂且难愈合，临床处理较为棘手，主要是通过频繁换药，达到清除分泌物、保持瘘口引流通畅和促进愈合的目的，但传统换药方法存在换药时疼痛明显、治疗周期长等问题，且瘘口较大、分泌物黏稠或伴有食物残渣者，常至瘘口堵塞，使局部换药分泌物及坏死组织清除困难。湿性治疗方法是近年来国际倡导的伤口治疗方法，该方法通过湿性敷料的应用可快速清创、促进伤口愈合，也可有效减少传统换药时患者的疼痛问题。国内外一些医务工作者尝试使用该方法治疗咽瘘伤口并取得显著效果，包括咽瘘伤口愈合过程中各阶段湿性敷料的选择、使用方法和治疗效果等，为咽瘘治疗提供一种新的思路和方法[7-9]；但并未系统、全面地阐述咽瘘伤口的评估，对复杂咽瘘伤口，科学、准确的伤口评估是咽瘘湿性治疗的前提和基础，且贯穿伤口治疗全过程，其重要性不言而喻[8]。本研究拟构建咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系，旨在帮助医务工作者准确、全面地评估伤口情况，减少治疗的盲目性和被动性，为湿性治疗方法的实施提供依据和参考。
1 资料与方法
1.1 构建咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系初稿
以“咽瘘”“咽瘘伤口”“湿性治疗”“湿性愈合”“评估”“指标体系”和“pharyngealfistula”“wettreatment”“Wet healing”“assessment”“indicator system”等为检索词进行文献检索，数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、CINAHL，检索时限为各数据库建库至2023 年1 月，采用主题词与自由词相结合的方法进行检索。以湿性愈合理论和整理护理理念为基础，基于文献研究结果及专家小组（由首都医科大学附属北京同仁医院1 名头颈外科医疗专家、3 名头颈外科护理及伤口的复合专家和1 名伤口专家构成）的建议初步构建咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系，该体系包括一级指标3 个、二级指标6 个和三级指标26 个。
1.2 基于德尔菲法构建咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系的终稿
1.2.1 函询专家的选择2023 年4 月至6 月，采用目的抽样法，邀请来自中国北京市、上海市、重庆市、辽宁省、浙江省、湖北省、河南省、云南省、湖南省、福建省、广东省、广西壮族自治区12 个省市及自治区的15 所三级甲等医院的临床医疗领域、临床护理领域和伤口治疗领域的专家进行函询。临床医疗领域专家纳入标准：①具有研究生及以上学历；②副教授及以上职称；③从事头颈外科临床工作＞10 年；④愿意参与本研究。临床护理专家纳入标准：①具有本科及以上学历；②主管护师及以上职称；③从事头颈外科护理工作＞10 年；④愿意参与本研究。伤口治疗领域专家纳入标准：①具有本科及以上学历；②具有伤口治疗师资格；③从事伤口治疗工作＞5 年；④愿意参与本研究。
1.2.2 拟定专家函询问卷 问卷包括3 个部分内容。①致专家信：介绍研究背景及目的、研究内容、反馈时间和联系人信息。②伤口评估内容：伤口评估内容包括患者一般资料、生理因素（如伤口局部特征、影响伤口愈合的全身性因素及其他）、心理因素和社会因素；重要程度依据Likert 5 级评分法，从“非常重要”至“非常不重要”分别赋值5～1 分，同时设有备注一栏，方便采集专家意见[10]。③专家相关信息：专家信息包括专家的性别、年龄、学历等个人信息及专家对函询内容的熟悉程度、判断依据等信息。专家熟悉程度和判断依据赋值情况见表1[11]。
表1 专家熟悉程度和判断依据调查表
1.2.3 筛选评估指标 采用德尔菲法进行指标筛选，共开展2 轮专家函询，筛选原则为剔除重要性均值≤4.00分或变异系数≥0.30 的指标，对函询专家提出的修改意见及建议经专家小组讨论后决定是否采纳，最终修订形成咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系[12]。
1.3 基于层次分析法确定各层级指标的权重
本研究采用重要性均数差值比较法，首先确定两指标重要性Saaty1～9 标度[13]；然后对第2 轮专家函询结果的重要性均数差值进行两两比较并按对应标度含义，对不同层级指标进行标度取值，得到具体判断矩阵后计算各级指标权重，指标重要性均数差值对应标度及含义见表2。由于客观事物的复杂性及人认知的多样性，进行矩阵构造判断时，不要求判断具有完全一致性，但要求判断有大体一致性[14]。矩阵一致性检验=一致性指标/平均随机一致性指标，通常情况下一致性检验系数越小，说明判断矩阵一致性越好，若一致性检验系数＜0.100，则认为矩阵通过一致性检验、可接受，将层次单排序结果进行转换得出各指标对总体指标体系的组合权重；若一致性检验系数＞0.100，则说明矩阵不具有一致性，应对判断矩阵进行适当调整后再次进行分析[15]。
表2 指标重要性均数差值对应标度及含义
1.4 统计学方法
采用Excel 2019 软件录入数据，根据函询结果计算各指标重要性的满分比、均数和变异系数。采用问卷有效回收率表示专家积极程度，有效回收率与专家积极性成正比；专家权威系数=（熟悉系数+判断系数）/2，权威系数＞0.700 表示咨询结果较为可靠[16]；采用肯德尔协调系数表示专家意见协调程度。所有数据录入后，采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用SPSSAU 层次分析法判断各级指标的逻辑一致性及确定指标权重[17-18]。
2 结果
2.1 专家一般情况
25 名专家均完成2 轮专家函询，专家遍布中国12 个省市及自治区的15 所三级甲等医院，其中男8名，女17 名；年龄32～58 岁，平均（42.68±6.24）岁；本科10 名，硕士及以上学历15 名；中级职称7 名，副高级及以上职称18 名；工作年限7～36 年，平均（19.32±7.56）年；临床医疗领域专家10 名，临床护理专家12名，伤口治疗领域专家9 名，其中6 名专家为临床护理及伤口治疗的复合专家。见表3。
表3 函询专家基本情况（25 名）
2.2 专家积极程度
本研究发放并回收有效问卷25 份，专家积极系数为100%，其中12 名（48.0%）专家针对指标体系框架内容提出详细的修改意见或建议。
2.3 专家权威程度
本研究专家熟悉系数为0.912、判断系数为0.960、权威系数为0.936，函询专家的权威系数＞0.700，表明本研究函询结果具有较高的可靠性。
2.4 专家协调程度
专家函询结果的肯德尔协调系数为0.392（χ2=348.182，P＜0.001）。
2.5 指标筛选过程
一级指标的重要性赋值均数为4.04～5.00 分，变异系数为0～0.21，满分比为36.0%～100.0%；二级指标的重要性赋值均数为3.56～4.92 分，变异系数为0.06～0.28，满分比为20.0%～92.0%；三级指标的重要性赋值均数为2.92～4.96 分，变异系数为0.04～0.34，满分比为4.0%～96.0%。课题专家小组针对第1轮函询后专家提出的意见或建议进行讨论，对本研究指标体系进行修订和完善：①修订3 个二级指标、10个三级指标的描述：将二级指标“伤口局部特征”修订为“局部性因素”、“影响伤口愈合的全身性因素”修订为“全身性因素”、“其他（包括留置胃管及文化背景）”修订为“其他因素”；将三级指标“感染指征”修订为“感染指征及指标（伤口出现感染表现或细菌培养呈阳性）”、“伤口范围”修订为“伤口大小及深度（瘘口/窦道深度）”、“分泌物颜色（可为黄色、白色、棕褐色、绿色等）”修订为“分泌物颜色（可为黄色、白色、棕褐色、暗红色、绿色等）”、“瘘道基底颜色（伤口基底颜色可反映伤口愈合情况，分为粉色、红色、暗红色、灰黄色、黑色等）”修订为“伤口基底颜色（伤口基底颜色可反映伤口愈合情况，分为粉色、红色、暗红色、黄色、黑色等）”、“瘘道内壁组织（瘘道内壁组织影响伤口的愈合，包括有无肉芽及瘢痕形成）”修订为“伤口内壁组织（伤口内壁组织影响伤口的愈合，包括有无肉芽、水肿及瘢痕形成）”、“伤口边缘（伤口边缘情况影响上皮爬行，包括是否有浸渍、内翻、外卷等）”修订为“伤口边缘（伤口边缘情况影响上皮爬行，包括是否有浸渍、内翻、外卷、干燥或脱水等）”、“合并咽喉反流（咽喉反流会延迟咽瘘愈合）”修订为“合并咽喉反流或胃食管反流（咽喉或胃食管反流会延迟咽瘘愈合）”、“营养状况（血红蛋白≤12.5 g/dl，影响伤口愈合）”修订为“营养状况（血红蛋白≤12.5 g/dl 和/或血清白蛋白≤40 g/dl）”、“留置胃管及时间”修订为“拔除胃管时间”、原本归属“社会支持系统”的“家庭经济收入”归属到“家庭支持系统”。②删除2 个三级指标：“瘘道（有无瘘道）”“文化背景（包括职业、文化程度等）”。③补充3 个三级指标：“感染指标（白细胞、C 反应蛋白）”“经口进食时间”“家属心理状态（有无紧张、焦虑等）”。最终确定咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系包括一级指标3 个、二级指标6 个和三级指标28 个。
2.6 指标权重分析
一级指标权重依次为0.702 9（生理因素）、0.114 9（心理因素）和0.182 2（社会因素），各层级指标及权重见表4。
表4 咽瘘伤口湿性治疗评估指标及权重
2.7 一致性检验
一级、二级和三级指标中一致性检验系数均＜0.100，说明判断矩阵均满足一致性检验，计算所得权重具有一致性。见表5。
表5 一致性检验结果
3 讨论
3.1 咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系设计的理论基础
本研究结合国内外相关文献研究结果，以整理护理理念为理论框架，以湿性愈合理论为指导，构建咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系：“生理因素”是保证咽瘘伤口湿性治疗的基础和必备条件，包括局部性因素、全身性因素及其他因素；“心理因素”是指影响患者就医行为的情绪状态和治疗依从性，包括紧张、焦虑情绪及精神疾病或异常；“社会因素”是指患者接收的家庭及社会支持，包括是否有家属陪同就医、家庭经济收入、家属心理状态及医疗费用支付方式。整体护理理念是该指标体系的基础，从患者的生理、心理和社会因素3 个方面全面评估影响伤口愈合的因素，为一级指标的设立提供理论基础[19]；湿性愈合理念是该指标体系构建的核心，主要通过各种湿性敷料的应用，提供适宜的环境，促进伤口愈合，指标选择以湿性愈合过程中影响伤口愈合的因素为基础，结合临床医疗、护理及伤口各领域专家的经验，从而最终形成咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系[20-21]。它是建立在科学、先进的护理理念基础上形成的工具，可为临床咽瘘伤口湿性治疗的评估提供思路和方法。
3.2 咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系的权重分析
通过权重分析可看出，咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系中生理因素是评估的重点，而“局部性因素”是咽瘘伤口湿性治疗评估的重中之重，在整个评估体系中具有重要作用，包括咽瘘类型、感染指征及指标、伤口大小及深度、分泌物情况（种类、颜色、气味及总量）、伤口基底颜色、伤口内壁组织、伤口边缘、周围皮肤及疼痛，其中“咽瘘类型”“伤口大小及深度”是主要影响因素，上述局部性因素评估指标的构建在与伤口治疗评估指标保持一致的基础上，可增加咽瘘伤口特异性的评估内容，使影响伤口愈合局部性因素的评估内容全面、具有较强的针对性[22-23]。全身性因素也是影响伤口愈合的重要内容，与既往研究结果一致[24-27]；本研究结果显示，术前放疗、合并糖尿病及营养状况是重要的全身性因素，这些全身性因素通过影响身体整体功能影响局部伤口愈合，因此伤口治疗不能只关注伤口局部情况而忽视患者整体情况，提示应全面评估影响伤口愈合因素，同时进行伤口局部治疗及全身治疗，从而促进伤口愈合及疾病康复。另外，生理-心理-社会医学模式的逐渐深入，使临床医务人员更重视除患者生理外的影响因素，该指标体系在构建之初，充分考虑伤口愈合影响因素的各个方面，将患者心理和社会因素纳入评估指标，经专家函询最终确立的心理和社会因素包括患者精神状态、有无家属陪同、家庭经济收入、家属心理状态及医疗费用支付方式，并通过层次分析法确定各指标的组合权重，即各指标对咽瘘伤口愈合的影响作用，致咽瘘伤口湿性治疗评价指标体系的构建更符合现代临床医疗需要、满足患者个性化诊疗[28]。
3.3 咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系的科学性和可靠性
遴选的25 名专家分别来自中国12 个省市及自治区的15 所三级甲等医院，涉及临床医疗、临床护理及伤口治疗领域，所有专家均为中级及以上职称，且有12 名专家提出详细的修改意见或建议，专家积极性高；专家权威系数为0.936，提示研究结果的可靠性强；肯德尔协调系数为0.392，说明函询的专家具有较好的协调性，表明专家认同本研究构建的指标体系。第2 轮专家按照5 级评分法对指标重要性进行评分，通过两两比较的方式构建判断矩阵，计算出矩阵最大特征根、进行一致性检验，结果显示，各层指标一致性检验系数＜0.100，均通过一致性检验，表明各层级指标明确、清晰，各项权重无逻辑错误，符合临床研究要求[29]。本研究结合德尔菲法和层次分析法对咽瘘伤口湿性治疗评估指标进行分析，在结合函询专家临床经验的基础上，使用层次分析法对构建的指标体系进行验证，将经验总结和科学分析相结合，可有效避免专家主观判断偏差，研究结果可信性和可靠性较高，为评估咽瘘伤口湿性治疗提供一种新的思路和方法。
综上所述，咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系的构建符合整体护理及湿性愈合理念，生理、心理和社会因素的评估，有利于伤口治疗的医务人员快速全面地掌握伤口情况，为后续的伤口治疗提供重要的参考依据和指导。后续研究中，将尽快完善咽瘘伤口湿性治疗评估指标体系的临床调查数据，进行指标体系实际应用的评价及优化。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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