随着达芬奇机器人系统在外科的应用和发展，相关手术护理也在同步发展和革新[1-3]。达芬奇机器人手术量逐年增长，在达芬奇机器人手术护理配合过程中，存在术前准备时间较长、首台手术开台准点率较低、接台手术等待时间较长和医护满意度较低等问题[4-5]。标准化管理是以标准化原理为基础，将标准化贯穿于护理工作的全过程，以提高工作质量及效率[6-7]。目标导向理论是指掌握临床现状和问题后，确定护理目标、制订目标策略、实施目标导向行为及达成目标的过程，使护理方案具有针对性[8]。目前，标准化管理及目标导向理论多应用于手术器械管理、腔镜手术和骨科手术，尚无针对达芬奇机器人手术的研究[9-11]。因此，本研究以标准化管理及目标导向理论为依据，构建达芬奇机器人手术标准化的护理配合和管理体系，并应用于达芬奇机器人手术周转过程，取得显著效果，为达芬奇机器人手术标准化管理提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用非随机化的类实验研究设计，通过便利抽样选取2023 年1 月至3 月于贵州医科大学附属医院手术室接受达芬奇机器人辅助手术的146 例患者纳入对照组，2023 年4 月至6 月的168 例患者纳入试验组。根据两样本均数公式计算样本量：n=2（[ta/2+tβ/2）S/δ]2，计算得出n=135，且考虑10%的失访率，样本量应为150 例[12]。对照组男84 例，女62 例；年龄18～69岁，平均（48.23±2.04）岁；首台手术58 例，接台手术88 例；试验组男92 例，女76 例；年龄16～71岁，平均（47.18±7.61）岁；首台手术60 例，接台手术108例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。对照组医护人员19 名，男10 名、女9名；平均年龄（39.51±9.62）岁；平均工作年限（21.11±9.78）年；医师8 名、巡回护士4 名和器械护士7 名；博士8 名，硕士3 名和本科8 名；试验组医护人员22名，男13名，女9 名；平均年龄（40.25±10.02）岁，平均工作年限（22.31±10.06）年；医师10 名，巡回护士5 名和器械护士8 名；博士10 名，硕士3 名和本科9 名。两组医护人员一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①确定接受达芬奇机器人手术治疗；②知情同意，自愿参加本研究。排除标准：剔除手术过程中出现突发紧急情况的患者，如抢救、中转开腹。本研究经贵州医科大学附属医院医学伦理委员会批准[2022 伦审第（439）号]。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 对照组采用传统手术护理配合及管理方法。应用前小组成员熟悉达芬奇传统手术配合及管理方法，洗手护士术前1 d 未与医师及巡回护士沟通，于手术开始前准备手术所用的器械、一次性耗材、高值耗材及机器人特殊器械。巡回护士接患者进入手术间，由麻醉医师、主刀医师和巡回护士三方核查后开始进行麻醉、静脉通路的建立和体位的摆放等常规术前准备。术前，器械护士需完成手术无菌台的整理、用物清点，安装好机器人适配器，调节各机械臂的位置；巡回护士需完成各仪器设备的连接；手术医师到位后，巡回护士操作达芬奇机器人床旁机械系统完成与患者的位置对接。随后，由医师进行皮肤消毒，建立穿刺孔置入Trocar，器械护士配合医师传递器械。
1.2.2 试验组 试验组采用手术标准化护理配合及管理方法。①达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系的构建。a.文献回顾法：以“标准化”“手术配合”“手术管理”“达芬奇机器人手术”“目标导向理论”等为主题词在中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等进行检索；以“Standardization”“Surgical cooperation”“Surgical management”“DaVinci robotic surgery”“Goal-Oriented Theory” 等为主题词在PubMed、Cochrane Library、Web of Science 等数据库进行检索，纳入与达芬奇机器人手术、护理相关文献，对达芬奇机器人手术护理的相关内容进行整理，结合贵州医科大学附属医院手术室实际情况，补充完善基本框架中各项手术护理措施。b.德尔菲法：对初步拟定的达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系进行讨论和完善。专家遴选标准包括手术室护士：就职于拥有达芬奇机器人手术系统的三甲医院，本科及以上学历，工作年限＞5 年和主管护师及以上职称；手术医师和麻醉医师：就职于开展达芬奇机器人手术的三甲医院，研究生及以上学历，工作年限＞5 年，副主任医师及以上职称。本研究共邀请16 名专家对指标内容的重要性进行评价并提出修改意见，其中男6 名，女10 名；手术医师6 名，麻醉医师2 名，手术室护士8名；工作＞10 年10 名，工作5～10 年6 名；高级职称8名，中级职称8 名。咨询结果为两轮咨询专家积极性均100%，专家权威系数分别为0.934 和0.956，肯德尔和谐系数分别为0.305 和0.281（P＜0.001）；两轮专家咨询后汇总结果，最终形成3 个一级条目、10 个二级条目和45 个三级条目的达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系。②实施过程。由护士长组织小组成员学习基于目标导向理论的达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系，达芬奇机器人手术室护士严格按照标准化护理配合及管理体系执行，具体步骤见表1。
表1 达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系的构建
1.3 观察指标
①术前准备时间：由指定的同一名护士采用自制的术前准备时间单记录术前准备时间，从手术间巡回护士核对信息开始到手术医师划皮前结束，包含完成器械摆台及物品清点、仪器设备布局及开机连接、协助消毒铺巾及台上布线等准备工作的时间；不包含因麻醉或其他原因导致的时间延迟。②手术持续时间：为手术医师划皮前至缝皮结束后。③首台开台准点率：根据贵州医科大学附属医院手术管理委员会规定，首台手术周一至周四9:10 时前开台，周五9:30 时前开台。④接台手术等待时间：从上一台手术患者出手术室至下一台患者进入手术室的时间段。⑤手术配合度：研究团队查阅相关文献后结合贵州医科大学附属医院手术室情况，自行研制的手术配合度问卷来调查达芬奇手术过程中手术室护士的配合情况，问卷包括手术间布局合理、仪器设备使用方便、手术体位对操作的影响、物品准备充分、器械摆台合理、器械传递准确、器械传递及时和医护配合8 个条目，对每个条目进行打分，满分为10 分，分数越高配合度越好，该问卷Cronbach’s α 系数为0.875，信度较好[13-14]。⑥医师满意度：采用自制满意度问卷调查主刀或助理医师对手术室护士每台手术配合的满意度，包括手术物品准备、沟通、患者护理、故障处理及操作熟练度5 个条目，问卷的Cronbach’s α 系数为0.826，每项20 分，满分为100 分。对照组的手术配合程度和满意度问卷各发放146 份，剔除规律作答1 份，实际各回收145 份；试验组的手术配合程度和满意度问卷各发放168 份，剔除规律作答3 份，实际各回收165 份。
1.4 质量控制
①专家咨询阶段，尽量保证每轮的专家人员一致；②干预实施阶段，对小组成员培训相关知识，遵守研究设计处理，确保干预处理到位、资料收集及时全面；③据整理阶段，双人录入，剔除缺失数据、规律作答的样本。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术前准备时间和手术持续时间比较
试验组术前准备时间、手术持续时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术前准备时间和手术持续时间比较（min，）
2.2 两组首台开台准点率比较
试验组首台开台准点率为63.3%（38/60），高于对照组的24.1%（14/58），差异有统计学意义（χ2=18.382，P＜0.001）。
2.3 两组接台手术等待时间比较
试验组接台手术等待时间为（18.8±9.2）min，短于对照组的（36.5±11.3）min，差异有统计学意义（t=16.870，P＜0.001）。
2.4 两组手术配合度评分比较
试验组手术间布局合理、仪器设备使用方便、手术体位对操作的影响、物品准备充分、器械摆台合理、器械传递准确、器械传递及时和医护配合评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组手术配合度评分比较（分，）
2.5 两组医师满意度评分比较
试验组手术物品准备、沟通、患者护理、故障处理、操作熟练度评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组医师满意度评分比较（分，）
3 讨论
与传统腔镜手术比较，达芬奇机器人手术相关的器械多而杂，管道线路多，仪器设备多且非常贵重，如果手术室临床护理人员理论知识不足、操作技术不熟练，加上手术护理配合中手术体位、站位、仪器摆放位置不合理及仪器设备使用故障等问题，均可对达芬奇机器人手术持续时间、手术麻醉管理和患者康复等产生影响[15-16]。达芬奇机器人手术标准化护理配合与管理体系基于目标导向理论和标准化管理构建，根据评估临床护理存在的问题，通过确定护理目标、制订目标策略、实施目标导向行为达成目标，使护理方案具有针对性。研究表明，标准化手术配合可有效缩短手术准备时间，提高医师满意度和手术配合质量，包括标准化手术间布局、仪器设备摆放、患者体位安置、手术人员站位、手术器械摆台和规范技术操作等[17-18]。
3.1 术前准备时间和手术持续时间缩短
本研究结果显示，试验组术前准备时间、手术持续时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示通过采取芬奇机器人手术标准化护理配合流程的制订等措施初见成效。张楠等[19]将标准化的PDCA手术配合管理方法应用于达芬奇机器人手术过程，可改善医护人员术前用物准备不齐全及操作不熟练等问题，结果与本研究一致。临床专科手术标准化护理配合流程使手术室护士对手术配合有更加清晰的指引和参考，一方面可缩短物品准备的时间和因术前准备不足导致术中等待物品的时间，另一方面让手术室护士在专科手术标准化护理配合流程的指引下对手术配合更得心应手，对初学达芬奇机器人手术配合的手术室护士尤为有效[6，20]。
3.2 首台开台准点率提高
本研究结果显示，试验组首台开台准点率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在多学科、多部门的共同协作下，采取器械与耗材的筹备管理、手术间布局、临床专科手术标准化护理配合流程等一系列措施，首台择期手术开台准点率可明显提高[21-22]。研究表明，加快手术周转率可有效降低手术室成本，而首台择期手术开台准点率是直接影响手术周转的重要影响因素之一[17]。优化后的器械与耗材的筹备管理方式，使器械供应及时，缩短因器械准备不充分而延误手术开台时间。首台择期手术的开台准点后，手术室利用率及手术周转率得到明显提升。
3.3 手术配合度和医师满意度提高
本研究结果显示，试验组手术间布局合理、仪器设备使用方便、手术体位对操作的影响、物品准备充分、器械摆台合理、器械传递准确、器械传递及时和医护配合评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组手术物品准备、沟通、患者护理、故障处理、操作熟练度评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与陈红等[14]研究结果相似。研究表明，在手术过程中医护人员缺乏有效沟通及标准化的操作可影响手术进展[23]。制订手术标准化护理配合及管理体系，使手术物品准备更充分，调整手术间布局，可缩短因不同手术方式和体位调整手术床耽误的时间[24]。同时，临床专科手术标准化护理配合流程为不同能级的手术室护士提供参考和指引，及时熟悉手术配合流程和医师习惯，使术中配合更顺畅[25]。通过提高手术配合度及首台开台准点率，缩短术前准备时间、手术等待时间及手术持续时间，从而提高外科医师对手术室护士的满意度。
综上所述，基于目标导向化理论的标准化护理配合与管理体系可有效缩短手术室达芬奇机器人手术术前准备时间、手术持续时间和接台手术等待时间，提高手术室护士手术配合度及医师满意度，并加快手术的周转，更好地发挥手术室作为平台科室的作用。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
[1]TEIXEIRA A，JAWAD M，GHANEM M，et al.Robot-assisted duodenal switch with DaVinci Xi：surgical technique and analysis of a single-institution experience of 661 cases [J].J Robot Surg，2023，17（3）：923-931.
[2]沈小芬，石泽亚，周毅峰，等.达芬奇机器人手术护士基于清单管理的培训[J].护理学杂志，2022，37（8）：34-36.
[3]瞿田星.手术室护士掌握达芬奇机器人基础操作技能的学习曲线[J].中华护理教育，2021，18（8）：681-685.
[4]张晓，邓露，徐威，等.达芬奇机器人手术医疗团队学习曲线分析与手术室护理团队辅助策略[J].机器人外科学杂志（中英文），2023，4（1）：57-62.
[5]姚一苇，何国龙，赵体玉，等.全国115 家医院机器人外科手术系统使用及管理现状调查[J].护理学报，2022，29（15）：71-76.
[6]周艳霞，刘琳靖，许琳娜，等.标准化操作流程在手术器械管理中的应用研究[J].护士进修杂志，2023，38（4）：371-374.
[7]盛冬梅.标准化项目管理在手术室质量控制中的应用[J].中国标准化，2022（18）：238-240.
[8]栾诚，陈晨，鲁晟宇，等.基于目标导向理论的留置外周动脉导管护理方案的构建及初步应用[J].当代护士（上旬刊），2023，30（11）：163-167.
[9]舒丽丽，董雪，祝晓敏，等.Pierre Robin 序列征患儿牵张成骨手术配合标准化操作程序的建立及应用[J].中国医药指南，2017，15（17）：24-26.
[10]洪叶，唐祖芝.标准化手术护理配合流程在腹腔镜减重手术中的应用[J].中国医药指南，2023，21（35）：149-152.
[11]李淑霞，李淑兰.标准化护理程序在胰十二指肠切除术保留空肠黏膜与去黏膜化患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2019，25（10）：79-82.
[12]李冰洁，史崇清，覃露梅，等.接纳承诺疗法对原发性肝癌患者主要照顾者心理灵活性、自我同情和焦虑抑郁情绪的影响[J].中国实用护理杂志，2023，39（1）：2-9.
[13]王静，孔娜，张聚，等.基于服务质量差距模型的手术室手术配合质量评价量表的编制及信效度检验[J].中华现代护理杂志，2021，27（15）：1998-2003.
[14]陈红，黎湘艳，李岩.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术标准化护理配合及管理[J].护理学杂志，2021，36（2）：41-43.
[15]KAUFFELS A，REICHERT M，ASKEVOLD I，et al.Establishing robotic bariatric surgery at an academic tertiary hospital：a learning curve analysis for totally robotic Rouxen-Y gastric bypass[J].J Robot Surg，2023，17（2）：577-585.
[16]陈如婷，卢秀英，姚倩.基于岗位胜任力的达芬奇机器人手术室护士培训方案的构建[J].护理学报，2023，30（12）：31-35.
[17]严靖雯，陈兆伦，谭淑芳.提高首台手术准时开台率的方法研究[J].全科护理，2017，15（25）：3162-3163.
[18]郭弘，卢立锦.基于需求导向的标准化管理方案在腔镜手术配合中的应用[J].护理研究，2023，37（14）：2652-2655.
[19]张楠，马丽，刘光英，等.缩短达芬奇机器人接台手术术前准备时间的PDCA 实践[J].护理学报，2023，30（9）：25-29.
[20]韦菊芬，唐晓娟，唐海连，等.医护合作培训模式在达芬奇机器人手术中的应用效果研究[J].广西医科大学学报，2022，39（6）：932-936.
[21]侯越，丁瑞芳，姜春平，等.达芬奇机器人手术护理团队的构建与管理策略[J].当代护士（下旬刊），2021，28（12）：181-183.
[22]马春红，张玲霞.多学科协作模式护理对颅内动脉瘤弹簧圈栓塞手术患者生活质量及精神状态的影响[J].中国医药导报，2022，19（4）：186-189.
[23]张秋梅，梁思华，黄泽华，等.手术室标准化护理配合在精准肝癌切除术中的应用[J].中华肿瘤防治杂志，2018，25（S2）：268-269.
[24]王旻昱，王婷婷，杨美玲.细节干预模式在手术室中的应用[J].中国医药导报，2021，18（4）：176-179.
[25]徐海英，刘筱凌，盛玲，等.肺移植围手术期护理标准作业程序的建立与应用[J].护理学杂志，2023，38（22）：48-51.