脑梗死是多种原因导致的局部脑组织缺血性坏死，近年来发病率呈不断上升趋势，给个人和社会造成巨大的经济负担[1-3]。脑梗死患者易合并运动神经功能紊乱和精神情绪异常。步行功能障碍和负性情绪是脑梗死的常见症状，伴随着脑梗死康复的每个阶段，影响患者的疾病心理和对治疗及康复的依从性[4]。临床实践证实，规范的康复训练对改善脑梗死症状十分关键[5-6]。分阶段康复训练是一种分阶段、有层次的护理模式，旨在通过施行与不同阶段相匹配的干预措施达到最大化的康复效果[7]。前期研究发现常规康复训练缺乏有效互动，导致脑梗死患者康复主观能动性差，康复效果受限[8]。互动达标理论是一种以患者为中心，主要强调护患互动的新理论，已被证实对促进患者身心健康有重要作用[9]。因此，本研究旨在探讨互动达标理论联合分阶段康复训练对脑梗死患者步行功能、负性情绪及依从性的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022 年8 月至2023 年10 月南华大学附属南华医院神经内科收治的110 例脑梗死患者，按照随机数字表法将其分为两组，每组55 例。纳入标准：①经头部计算机断层扫描或磁共振成像检查，符合脑梗死诊断；②患者病情稳定，临床资料完整；③意识清楚，能进行正常沟通。排除标准：①存在严重的心脏或肝肾等器质性疾病；②存在精神行为异常；③合作性差，主动退出。本研究经南华大学附属南华医院医学伦理委员会批准（2022-ky-62）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 对照组接受常规护理及康复训练，主要包括以下干预措施。①基础护理：责任护士按常规要求执行医嘱、提供出院指导。②心理护理：责任护士与患者建立良好沟通，关注患者的情绪变化，提供心理支持和安慰。③健康教育：责任护士帮助患者及其家属了解疾病相关知识、正确用药及健康饮食等内容。④康复护理：责任护士为患者正确摆放肢体位置，并对家属进行相关指导，根据病情，指导患者对各关节进行运动训练，从近端至远端关节，从单一关节至健侧上下肢再至多关节和患侧肢体活动，随着康复进程，逐步过渡患者从被动运动至主动运动。
1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上接受互动达标理论下分阶段康复训练，具体步骤和方法如下。
①建立康复小组：康复小组共8 名小组成员，包括1 名主治医师、1 名康复治疗师、1 名心理咨询师、1 名责任组长、3 名责任护士，和1 名康复专科护士。a.小组成员接受每周1 次的互动达标课程培训及康复相关理论和实践培训，每次培训持续45 min，共进行4次；b.对分阶段康复训练进行统一培训和考核，根据护士康复操作及对患者指导情况进行考核，最终选取“考核通过”的护士参与康复训练指导。
②访谈评估：入院时护士与患者及其家属进行沟通，收集信息并进行全面评估，评估内容涵盖年龄、疾病史、用药情况、性格、家庭支持情况、居住环境、活动环境、饮食习惯、文化背景、心理特征等方面，护士与患者及其家属建立信任关系，给予患者支持和鼓励，增加患者的安全感，提升其康复信心，开展微信群，群内定期向患者介绍合适的情绪管理方法，疏解患者的不良情绪。
③计划阶段：主治医师、康复治疗师及康复专科护士与患者及其家属一起分析患者的情况，根据脑梗死患者生理、心理情况确定患者的康复锻炼时间、频次和地点等，并制订个体化康复训练计划及目标，记录在微信中，责任护士教导患者使用打卡签到程序按计划设置打卡内容和时间并以视频、图文形式上传康复训练成果。
④实施阶段：a.超早期阶段康复训练。责任护士主要通过会现场实操法协助患者摆放良肢位及床上自主翻身，包括提供肢体位置摆放示意图和目标清单、脑梗死患者翻身方法和技巧。健侧翻身：翻身前先将双手手指交叉握住，患侧大拇指置于健侧拇指上然后从患侧翻向健侧；患侧翻身：健侧肢体抓住患侧的床栏作为支撑进行翻身。2 h 翻身1 次，每次10～15min。b.早期康复训练。责任护士通过Teach-back 法及现场实操法提高患者下肢肌力，包括四肢关节屈伸：患者平躺将手臂/双腿用力向前伸展，保持该姿势10 s，然后将肘部/大腿弯曲向胸部/腹部；抬腿训练：患者取平卧位，根据患者耐受程度尽量抬高患肢，保持姿势15 s，然后放下不触碰床面；坐位等训练：患者双手抓住两端床栏，双下肢稍弯曲，然后缓慢坐起，每次进行5 组，每组重复10 次，组间休息1 min。c.稳定期康复训练。责任护士通过线上教学法及小程序打卡协助患者提高下肢肌力，包括抗阻训练：使用1 个500 g 的加重脚链，坐在椅子上，单腿抬高，并尽量保持腿水平伸直；站立训练：患者抓住他人手臂或借助助行器从床上扶起站立，然后进行扶床慢走，开始以日常速度走5～10 s，休息，重新再走，训练强度应根据患者是否感到轻微劳累进行调整，每次进行3 组，每组走15～20 步，然后逐渐延长步数；平衡训练：用10 cm 木凳做标记，患者走向标记处，并越过标记的木凳，可使用扶手作为支撑，进行5 组，每组3 个木凳，每组间休息1 min。
⑤效果评价：根据设定目标对各阶段的效果进行评估，以衡量目标的达成程度。对未达标项目，与患者及其家属共同讨论，积极查找影响目标实现的原因，认真分析并及时调整干预措施，持续实施康复训练，直至完成并达到计划目标。对表现良好的患者和家属，及时表扬，鼓励继续保持发展；对依从性欠缺的患者，护士可主动联系，加强康复训练宣教，并提供同伴支持教育，鼓励同伴间互相支持和监督。
1.2.3 质量控制 两组均由临床经验丰富、职称为主管护师的责任护士干预3 个月，采用随机数字表法把患者分为两组，严格按照纳入和排除标准选择研究对象，干预过程在病房及居家，减少两组患者的沾染。所有资料均由研究者本人收集，原始数据统一编码后由双人双遍录入并核对。
1.3 观察指标
1.3.1 计时起立-行走测试（timed up and go test,TUGT）TUGT 是指在椅子前方3 m 处标记1 个地点，患者从靠背椅上站起，向前走到标记处后转身返回椅子坐下，记录患者完成整个过程所用的时间，测试3 次取平均值[10]。
1.3.2 Holden 步行功能分级量表（functional ambyiation category scale,FAC）FAC 分为0～5级，将该量表的0～5 级转化为0～5 分，评分越低表示步行功能越差[11]。
1.3.3 负性情绪 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行评估。SAS 总分为100 分，正常＜50 分，轻度焦虑50～＜60 分，中度焦虑60～69 分，重度焦虑＞69 分；SDS 总分为100 分，正常＜53 分，轻度抑郁53～＜63 分，中度抑郁63～＜73分，重度抑郁≥73 分[12]。
1.3.4 康复训练依从性 康复训练依从性根据患者完全依从、部分依从，和不依从进行评估。完全依从是指患者积极配合治疗，按时进行康复训练；部分依从是指患者在护理人员或家属的督促下进行康复训练；不依从是指患者不配合，不听医嘱并拒绝康复训练[13]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差（
）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后TUGT 和FAC 评分比较
干预后，两组TUGT 短于干预前、FAC 评分高于干预前，且观察组TUGT 短于对照组、FAC 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组干预前后TUGT 和FAC 评分比较（）
注TUGT：计时起立-行走测试；FAC：Holden 步行功能分级量表。
2.2 两组干预前后负性情绪比较
干预后，两组SAS 和SDS 评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组干预前后SAS 和SDS 评分比较（分，）
注SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表。
2.3 两组康复训练依从性比较
观察组康复训练依从性优于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组康复训练依从性比较[例（%）]
3 讨论
及时高效的康复护理对提高脑梗死患者的生活质量和整体康复效果具有重要意义。然而，常规康复训练易忽略脑梗死患者的互动性和主观能动性，影响康复疗效。互动达标理论是由美国学者King 提出，该理论主要认为医患共同参与护理过程，可实现强有力的结果[14]。分阶段康复训练是通过患者不同时期的病情特点逐步制订阶段性康复目标，并逐步增强康复强度和难度的康复方法。本研究将互动达标理论和分阶段康复训练结合用于脑梗死患者的康复中，利于其以较为积极乐观的心态参与康复训练，提升康复训练积极性，提高步行功能。
脑梗死引起的脑组织病变性损伤导致神经功能缺失，从而造成肌力下降，危及患者的肢体步行功能[15]。本研究结果显示，可见互动达标理论下分阶段康复训练能更好地提高脑梗死患者的步行能力，与既往研究结果基本一致[16]。分析原因：分阶段康复训练能根据患者在不同康复阶段的不同康复目标设定康复训练内容，临床实践证明，针对超早期康复、早期康复和亚急性康复采取相应的康复训练能更好地激活神经元，促进部分神经细胞功能恢复，从而改善患者的步行能力。
多项研究指出，脑梗死患者脑组织神经递质分泌异常是导致负性情绪的重要原因[17-18]。此外，康复时长、行走功能恢复情况等因素也影响患者的心理状况，严重者可导致患者产生焦虑、抑郁等负面情绪。这些不良的心理状况可对患者的康复进程和效果造成危害。因此，护理人员不仅要关注患者生理状况的恢复情况，还应高度重视患者的心理健康状况。本研究结果显示，互动达标理论下分阶段康复训练能更好地改善患者的焦虑和抑郁情绪。分析原因：医护人员与患者积极沟通和建立信任关系，综合考虑患者的身心状况，为其提供全面支持，从而减轻患者的负面情绪；情绪稳定，可提高应对疾病和压力的能力；分阶段康复训练可刺激神经元，促使神经细胞功能恢复，进一步降低焦虑和抑郁等不良情绪发生率[19-20]。
脑梗死患者常因脑组织损伤而出现程度不同的肢体功能和意识障碍，需经科学的康复训练以改善康复效果[21]。在住院期间，患者通常只能部分恢复神经和步行功能，出院后仍需继续康复训练，然而，由于缺少专业的康复指导和医院环境的支持，患者治疗依从性可能出现一定的下降[22]。本研究结果显示，互动达标理论下分阶段康复训练能更好地针对脑梗死患者的阶段性特点[23]。该方法注重为患者设定康复训练目标并制订标准，在制订计划时与患者共同合作。在与患者的互动交流中，医护人员运用专业知识和技能帮助患者实现目标，并帮助患者保持积极态度，从而促使康复训练的持续进行。
综上所述，脑梗死患者采用互动达标理论下分阶段康复训练的效果较常规护理显著，且该护理方案可明显改善脑梗死患者的步行功能、减轻不良心理状态、提高康复训练依从性，具有临床推广意义。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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