腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，是引起腰腿痛的重要疾病之一。近20 余年来，随着脊柱外科微创技术的不断更新发展，尤其是经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）的技术革新，该技术在治疗腰椎间盘突出症上具有手术时间短、创伤小、恢复快等优势，获得脊柱外科医师和患者的广泛认可，现已成为治疗腰椎间盘突出症的重要微创术式之一[1]。但PELD 与传统开放手术比较，有较多并发症发生，常见并发症如神经损伤、髓核残留、术后复发、血肿和硬膜撕裂，而类脊髓高压综合征属较为罕见的并发症[2-3]。本文回顾性分析2014 年1 月至2021 年12 月于深圳市中医院行PELD 并发类脊髓高压综合征患者的临床资料，并复习相关文献，以期提高对该并发症的认识。
1 病例资料
病例1：患者，女，45 岁，主因“腰痛3 年加重伴左下肢疼痛2 周”于2015 年7 月4 日就诊于深圳市中医院，诊断为L5/S1 椎间盘脱出、腰椎管狭窄症。查体：L5、S1 棘突压痛（+）、叩压痛（+），左直腿抬高试验30°（+），左股神经牵拉试验（+），跟腱反射消失。于2015年7 月5 日在硬膜外麻醉下行经椎板间隙L5/S1 髓核摘除术，手术时间约50 min，术后1 h 患者出现头痛、意识不清、烦躁、四肢麻木，予头高脚低位、镇静、脱水、利尿、激素冲击及吸氧后症状缓解，随访12 个月，末次随访患者腰痛、左下肢疼痛基本消失。
病例2：患者，女，52 岁，主因“反复腰痛8 年加重伴右下肢疼痛5 d”于2017 年8 月6 日就诊于深圳市中医院，诊断为L4/L5 椎间盘脱出伴坐骨神经痛。查体：L4、L5 棘突压痛（+）、叩压痛（+），右直腿抬高试验60°（+），右股神经牵拉试验（+），右趾伸肌力Ⅳ级。于2017 年8 月8 日在硬膜外麻醉下行经椎板间隙L4/L5髓核摘除术，手术时间约56 min，术后1.5 h 患者出现头痛、烦躁、颈痛、双下肢麻木，予头高脚低位、镇静、脱水、利尿、激素冲击及吸氧后症状缓解，随访18 个月，末次随访患者腰痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为3 分，腿痛VAS 评分为2 分，日本骨科协会评估量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分为21 分，Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）为24%。
病例3：患者，女，41 岁，主因“腰痛6 年加重伴双下肢麻痛1 个月”于2018 年4 月16 日就诊于深圳市中医院，诊断为L4/L5、L5/S1 椎间盘突出伴神经根病。查体：L4、L5、S1 棘突压痛（+）、叩压痛（+），双侧直腿抬高试验30°（+），双侧股神经牵拉试验（+），右趾伸肌力Ⅳ级，左足背皮肤感觉麻木，左跟腱反射减弱。于2018 年4 月18 日在全身麻醉下行经椎间孔+经椎板间隙L4/L5、L5/S1 髓核摘除术，手术时间约130 min，术后2 h 患者出现头痛、幻觉、双下肢麻木，予头高脚低位、镇静、脱水、利尿、激素冲击及吸氧后症状缓解，随访14 个月，患者腰痛VAS 评分3 分，腿痛VAS 评分为3 分，JOA 评分为19 分，ODI 为26%。
病例4：患者，男，31 岁，主因“腰痛3 年伴左下肢麻木3 d”于2021 年2 月3 日就诊于深圳市中医院，诊断为L5/S1 椎间盘突出症。查体：L5、S1 棘突压痛（+）、叩压痛（+），左直腿抬高试验30°（+），左侧股神经牵拉试验（+），左踇伸肌力Ⅳ级，左小腿后侧皮肤感觉麻木。于2021 年2 月5 日在硬膜外麻醉下行经椎板间隙L5/S1 髓核摘除术，手术时间约65 min，术中1 h 患者出现头痛、全身进行性麻木、心率加快、濒死感，立即停止手术，予头高脚低位、镇静、脱水、利尿、激素冲击及吸氧后症状缓解，随访26 个月，末次随访患者腰痛VAS 评分为2 分，腿痛VAS 评分为3 分，JOA 评分为22 分，ODI 为16%。
术前患者腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示L5/S1 巨大突出，硬膜囊明显受压，相应椎管狭窄（图1A）。手术过程：以L5/S1 经椎板间隙入路为例，患者硬膜外麻醉成功后，患者俯卧于手术台，腹部悬空，屈髋屈膝位消毒、铺巾。于L5/S1 右旁2 cm处经皮用注射器针头在C 臂机确认引导下定位椎间隙。随后于L5/S1 椎间隙穿刺针处作皮切口，约0.7 cm，铅笔头套管扩张，放置好椎间孔镜工作通道，经工作通道和椎间孔镜下取出突出变性椎间盘髓核组织（图1B～C），动力磨钻下行L5/S1 椎管减压，扩大成形术，射频消融于纤维环消融成形，神经根粘连松解，彻底减压后，检查漂浮试验（+），经椎间孔镜L5/S1 作通道注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 防止术后神经根水肿，促进神经功能恢复。经平车送回病房。术后半年复查腰椎MRI 提示髓核摘除良好（图1D）。本研究经深圳市中医院医学伦理委员会批准。
图1 患者不同时期腰椎MRI
A：术前腰椎MRI 提示L5/S1 巨大突出，硬膜囊明显受压，相应椎管狭窄；B、C：术中镜下可见突出的髓核组织及术中操作；D：术后半年复查腰椎MRI 提示髓核摘除良好。MRI：磁共振成像。
2 讨论
类脊髓高压综合征是水介质下脊柱内镜手术特有的并发症。根据文献研究，目前将腰椎PELD 引发的头颈部突发严重疼痛、胸口憋闷感、耳鸣等，烦躁、濒死感，进展性麻木、颅压增高，或出现血压骤升、心率加快等体征称作类脊髓高压综合征[4]。类脊髓高压综合征属于腰椎PELD 的严重并发症，严重者可危及患者生命安全[5]。因此，充分认识类脊髓高压综合征，选择合理的治疗措施，具有重要临床指导意义。
2.1 腰椎PELD 并发类脊髓高压综合征因素分析
本研究中3 例患者术后出现头痛、意识不清、烦躁、四肢麻木、心率加快等症状，1 例患者于术中出现上述类似症状，经有效处理后症状均有效缓解，无残留明显后遗症。笔者通过阅读国内外文献，认为腰椎PELD 并发类脊髓高压综合征的基本病理因素为脊髓高压，术中的相关操作及护理是引起该并发症的重要原因。①术中硬脊膜撕裂：硬脊膜的完整性是维持脊髓内压力的最主要结构，硬脊膜撕裂直接影响脊髓压力的改变，其是脊柱外科开放手术中的常见并发症，但由于开放手术视野宽、软组织暴露良好，通过硬脊膜缝合等处理可有效避免其带来的严重后果[6]；腰椎PELD 与传统开放手术明显不同，PELD 术中若出现硬脊膜撕裂，其撕裂口一般较小且难以发现，在内镜通道下进行修补的难度较大[7]；此外，PELD 操作空间相对密闭，灌洗液可直接通过撕裂的硬脊膜进入并对脊髓压力产生直接影响[8]。②灌洗液压力过高：以灌洗液为介质进行操作是PELD 区别于显微内镜以空气为介质的主要不同之处[9]；PELD 手术过程中，通过灌洗液的冲洗不仅可保持术野清晰度，还可通过灌洗液的压力对术野的细微出血进行压迫止血，进一步保障手术操作，故在腰椎PELD 手术过程中，脊柱外科医师通常根据个人经验将灌洗液挂置于不同的高度调节至不同压力，若术中视野范围内出血较多，常将灌洗液调至较高压力位置，可增加脊髓高压状态的风险[10-11]；本研究中1 例患者在手术过程中因灌洗液挂置位置较高，组织内压力增加，术中可见切口内周围软组织明显肿胀，可能是引起并发类脊髓高压综合征的重要因素。③手术入路的选择：目前腰椎PELD 手术入路以经椎板间隙入路和经椎间孔入路为主，两者在解剖特点上明显不同[12-13]；经椎板间隙入路突破黄韧带后直接进入椎管内，经椎间孔入路则通常需先行椎间孔成形、椎间盘减压后再进入椎管进行减压，因此，经椎板间隙入路相对更易对椎管内组织造成损伤[14]；本研究中4 例PELD 并发类脊髓高压综合征患者的手术入路均有经椎板间隙入路的选择，其中1 例患者同时进行经椎板间隙入路和经椎间孔入路手术，结果表明经椎板间隙入路PELD 可能更易出现类脊髓高压综合征并发症，与相关研究结果相符[15]。④手术时长：不同患者的病情、不同主刀医师的经验对手术时长影响较大[16]；本研究中的主刀医师开展PELD 手术具有＞10 年的经验，通常进行单节段PELD 时长为40 min，4 例出现类脊髓高压综合征患者的每节段手术时间为60.2 min，相对手术时间长，手术时长可间接增加术中手术风险。⑤手术体位：本研究中患者均采取俯卧于手术台，腹部悬空，屈髋屈膝位，根据不同主刀医师的经验，PELD 以俯卧位与侧卧位为主[17]；为获得较好的椎板间隙，在调节折叠手术床时常形成头部低于腰骶部的体位，造成头颈部脊髓压力较高，可能是引起类脊髓高压综合征的因素之一[18]。
2.2 腰椎PELD 并发类脊髓高压综合征治疗及预防
在手术过程中出现典型的类脊髓高压综合征，应暂停手术，将患者体位调整为头高脚低位，持续吸氧及心电监护，若疼痛麻木严重，甚至意识紊乱，应及时翻身观察处理，根据患者具体情况选择是否进行剩余手术操作[19-20]。本研究中，患者出现类脊髓高压综合征后给予以下治疗措施：①手术未结束的患者立即关闭灌洗液冲洗，在镜下观察未发现明显硬脊膜撕裂后退出工作套管，并适度挤压手术区周围软组织，将组织内残留的灌洗液排出；②患者出现类脊髓高压综合征后多伴有意识紊乱，如精神错乱、幻觉、四肢不自主活动等表现，应适度使用镇静药物，以便进行其他治疗处理；③脱水治疗主要包括两个方面，一方面需控制患者补液量，补液量不宜过多，以避免造成脊髓水肿加重；另一方面使用脱水药物如甘露醇、呋塞米等，在进行脱水治疗时，应注意电解质平衡，特别是钾平衡。
腰椎PELD 并发类脊髓高压综合征的预防主要是精细化的术前规划及术中操作步骤。①术前规划：随着PELD 技术的不断更新，内镜手术器械种类越来越多，如狭窄镜、大通道、小通道等，根据患者椎间盘突出具体类型选择合适的器械进行操作，对规避因操作导致的相关并发症有重要意义[21]；手术入路选择也是术前规划的重要内容之一，本研究中4 例患者出现并发类脊髓高压综合征均选择经椎板间隙进行PELD，经椎板间隙入路可能是并发类脊髓高压综合征的危险因素[22]；在选择经椎板间隙入路进行手术时，尤其需注意硬脊膜的保护[23]；经椎板间隙入路行PELD时，“破黄”步骤尤为重要，标准流程应剪除黄韧带后进一步操作，部分经验丰富的脊柱外科医师采用旋转套管，利用套管尖部进行破黄后进入椎管；对巨大型腰椎间盘突出症的患者，采用旋管技术进入椎管需更加仔细，巨大的突出物常将硬膜挤压与黄韧带紧贴，操作不慎易造成硬脊膜损伤[24]。②灌洗液水压：过高的灌洗液压力进入硬膜外腔是引起类脊髓高压综合征的直接原因，因此在行内镜手术操作时，应在满足手术进行需要的基础上保持相对较低的灌洗水压，避免不必要的液体进入硬膜外腔，当灌注速度＞200 ml/min时，多数患者可出现头颈部疼痛等脊髓内高压的表现；器械也是影响灌洗液水压的因素之一，本研究中1 例患者术中使用的内镜器械为一套全新的器械，器械管腔的密闭性较佳，术中采用与以往经验一致的灌洗液挂置高度，可见术区软组织肿胀，并出现类脊髓高压综合征的表现，故在行PELD 时，应充分考虑各类可能影响灌洗液压力的因素。③手术操作细节：在PELD手术过程中，部分主刀医师在术中通过加大灌洗压的方式进行压迫止血，此操作可增加灌洗液的压力，从而增加手术风险，因此在手术过程中应合理使用射频刀头进行止血；此外，PELD 术中操作时应细致耐心，避免因操作失误导致损伤硬膜囊，若在椎管狭窄的患者进行PELD，镜下磨钻为常用器械，需小心使用该类锐性器械。④手术时间：结合本研究结果，手术时间可能是引起PELD 患者出现类脊髓高压综合征的重要因素之一；手术时间延长提示手术风险增加，在针对个别多节段腰椎间盘突出症患者行PELD 时，应充分把握手术时间，减少无效操作，高效完成手术，降低因手术时间带来的手术风险。
2.3 小结
PELD 术中、术后并发类脊髓高压综合征是较为罕见的全身并发症，该病的具体病理机制目前鲜见深入报道，是否与术中麻醉有相关性等问题尚待进一步研究。术前积极预防，术中细致操作，出现该综合征后及时进行鉴别诊断、治疗是避免引起严重类脊髓高压综合征的重要措施。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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