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卵巢内卵母细胞的数量减少和/或质量下降，导致卵巢功能不足，同时伴有抗米勒管激素水平降低、基础窦卵泡计数减少、血清卵泡刺激素水平升高等，引起生育能力下降，称卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）[1]。DOR可引起月经紊乱、闭经、不孕等，常伴随焦虑、抑郁等不良心理状态，严重影响妇女的身心健康和生活质量[2]。形神理论是基于中国古代哲学的原创中医思维，“形神一体观”体现中医学的整体观念，在疾病的诊断及治疗上发挥重要的理论指导价值。本文基于“形神一体观”理论浅析中医药治疗DOR，为临床提供思路与参考。

1 “形神一体观”是中医学原创思维内涵

1.1 形与神的内涵

中医形神理论在战国时期的“神-心-形”的思维模式影响下，逐步形成“形神一体观”的核心架构[3]。形，象形也。神，天神引出万物者也[4]。形是指构成人体的物质基础，是生命的外在有形结构，也包括疾病在机体表现的症状及体征。神泛指生命活动的外在体现，现多取“神”的狭义概念，即精神思维活动、心理活动等，具体可分为五神、七情及思维活动，包含意识、认知、情感、人格等现代心理学的内容[5]。

1.2 形与神的关系

“形神一体观”始于《黄帝内经》，《素问·上古天真论篇》载：“上古之人，其知道者……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”其强调形体与精神的统一性，好的精神状态对维持形体健康起重要作用，而形体是精神的物质基础。形神互根，两者不可分割，《灵枢·天年篇》曰：“失神者死，得神者生。”形依神而成，神的得失直接影响人体生理活动即形之生死。《荀子·天论》曰：“形具而神生。”神虽主宰形的存亡，但神也依附形而生。人体气血阴阳调和，神有所养，神御形健。因此形神相互依赖，互为己用，“形神一体观”体现中医学的整体观念。

在疾病发展中，形神互为因果，若形神一方受损，另一方也出现异常变化。人体的正常生理活动有赖于神的主导、形的展现，气是沟通形、神的纽带[6]。两者通过气的运动调控人体，怒、喜、思、悲、恐等异常情绪波动直接影响五脏功能与机体气机升降，气血阴阳失调，进而加重情志异常，神损而形害。在疾病的诊疗中，应注重形神一体，同调而治。

2 DOR的形神关系

2.1 形神相因与DOR的联系

中医古籍中无卵巢储备功能一词，也无DOR相对应的病名，根据DOR患者的常见临床表现，可将该病归类于中医学中月经病类及不孕症、妇人脏躁等妇科杂病类。DOR属于形神同病，身体症状和卵巢功能的变化为“形”，焦虑、抑郁等不良心理状态为“神”，形神相因是该病病机发展的关键。《妇人大全良方》云：“七情内伤，六淫外侵，饮食失节，起居失宜，脾胃虚损，心火妄动，则月经不调矣。”“经水不调”与“情志怫郁”是该病形神相互影响的体现，长此以往形成“脏腑气血→月经→情志”恶性循环。

2.1.1 形不足则神不养《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子天癸与肾气充盛密切相关，该病发病多责之于肾。肾藏精，主生殖，胞络系于肾，肾气充盛，天癸可至，任冲通盛，月经按时而至。肾脏亏损，气血失常，影响月经。肾阳虚则女子气血失于温煦，血海失养，可见月经量少，甚至不孕等。肾阴虚则易生虚热，扰动气血，血海妄动，可见月经先期，月经先后不定期等。肾为先天之本，先天不足，肾气亏虚，可见腰酸畏寒，月经量少等。

《素问·病机篇》载：“天癸既行，皆从厥阴论之。”因肝肾乙癸同源，精血互生，关系密切，肝血不足与肾虚精亏相伴出现。肝血依赖肾精滋养，肾精需肝血补充。肾精亏虚可致肝血不足，肝失濡养则疏泄失常，进一步加重肝郁；反之，肝郁气滞日久可耗伤阴血，累及肾精，因此肝郁气滞为病理枢纽。女子经、带、胎、产皆由血之化源，肝为血海，肝血不足，则胞宫失于濡养，精血不足，难以正常行经、孕育胎儿。随着社会压力加大，现代人因熬夜、劳累而消耗精血，引起月经量少、月经后期，甚则闭经。

《景岳全书》中强调“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”。月经的正常与否依赖脾胃的功能正常[7]。胃受纳腐熟水谷，脾为后天之本，主导运化，肾精充盈有赖于中焦脾胃的协调运作。若脾气不足，胃气衰弱，影响气血生成，冲任二脉空虚，血海不能适时满溢，可见乏力纳差，月经量少，月经后期等。

《妇人大全良方》言：“经病日久，必及于神，神伤则志郁。”肾虚肝郁，横逆犯脾，久病精血不足，心神失养，多生怒、思、悲，此为形不足则神不养。

2.1.2 神不宁则形受损《万氏妇人科·经闭不行》曰：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”明确提出情志因素与女子行经关系密切。《妇人大全良方》言：“妇人因忿怒伤肝，思虑伤脾，以致月经不调，或先或后，或经行腹痛。”肝主疏泄，喜调达，长时间情绪不畅，处于压力大的环境中，肝气不能疏泄如常，久而肝气郁滞，气血相生，气滞血瘀，瘀血凝滞胞宫。脾在志为思，过度忧思则损伤脾脏，致使脾虚，脾主运化水湿，脾失健运，水湿积聚。可见脘腹胀满，口苦目眩，痛经伴有血块等。

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”提示心神对脏腑功能及形体有主导的作用[8]。《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中。”由此推测，心与胞宫相通，通过胞脉维系相通。心气下通而肾气上达，主导天癸、精血的运行，故子宫之行经、育胎、分娩，均与心脑神明相关[9]。心神失养，心之虚火扰动，心阴亏耗则不能向下滋养肾阴，阴阳失衡；郁火内伤，水湿炼液成痰，可见失眠头痛，潮热盗汗，心烦胸闷，月经量少，月经先期等。

五志分属五脏，五脏藏五神。女子情志不遂多思多虑，长久脏腑受损，气机逆乱，内生痰湿瘀血，阻滞气血运行，变生诸症，此为神不宁则形受损。

2.2 “形神一体观”与DOR相关的现代医学认识

现代医学认为DOR的发病机制尚不明确，不良心理状态与DOR发病密切相关[10-11]。现代应激理论认为，心理应激可产生明显的焦虑、抑郁等情绪，在异常心理应激调控下引起异常生理病理变化，影响机体内环境[12]。随着近年来社会压力增大，焦虑、抑郁情绪障碍的患者群体在中国数量越来越多，尤其是育龄期女性，焦虑和抑郁不良心理状态可引起卵巢功能的异常[13]。下丘脑-垂体-肾上腺轴是机体对应激事件产生反应的重要系统，促肾上腺皮质激素释放激素为其关键驱动力，情绪心理刺激升高卵母细胞促肾上腺皮质激素释放激素水平，诱导卵丘细胞凋亡，影响卵母细胞的发育成熟[14]。研究显示，心理应激可加速原始卵泡激活和破坏生长卵泡，抗米勒管激素水平降低，卵巢储备丧失，从而导致卵泡衰竭和生育能力下降[15]。

情绪与激素水平相互影响，当卵巢功能衰退时，去甲肾上腺素因雌激素分泌异常而降解，神经功能受到影响，血管舒张、收缩异常，导致情绪波动[16]。研究显示，引发抑郁的重要因素之一是激素水平对神经递质系统和情绪调节系统的异常反馈调节[17]。刘恭雪[18]研究显示，DOR与焦虑、抑郁状态的相关性发现，伴有睡眠质量差等围绝经期症状、有生育需求的患者焦虑和抑郁评分更高。郭淼等[19]研究显示，与健康人相比，DOR患者易出现焦虑、抑郁的心理状态。因此焦虑、抑郁等不良心理状态在DOR诊疗中不可忽视。

患者自我报告结局是一种由患者自我报告与自身疾病及治疗相关的症状感受、心理状况、生活质量等健康相关结局组成的量表[20]。不同疾病有对应的患者自我报告结局量表，以患者为中心，包含该病的症状体征、理化指标、患者自身感受、心理状态等。卵母细胞质量下降，卵巢功能受损的理化指标及临床症状为“形”，焦虑、抑郁等不良心理状态即为“神”，神乱形损，此恶性循环可互相加重，体现DOR的形神相因。基于“形神一体观”，构建DOR的患者自我报告结局，包含症状及月经变化、性激素水平及窦卵泡计数、心理状态等要素，建立形神相关性数学模型，形成符合临床实际、可评估或预测DOR效果的测评量表。

3 形神同调治疗DOR

3.1 补形而养神——补肾填精，固护中焦

脏腑功能亏虚，气血不能充盈血海胞宫，月经不能按时而至或经量减少。应补脏腑不足，改善症状，调节异常情绪心理，即补形而养神。按照“虚则补之”的原则，补其不足，促进天癸充盈，强盛其生殖之力。临床上患者辨为气虚证，可予四君子汤加减，血虚证予四物汤加减，阳虚证以温经汤加减，阴虚证以六味地黄汤加减。可加续断、桑寄生、女贞子、杜仲等加强补肾之力；若形寒甚者，加桂枝、杜仲温阳散寒。

女子有特殊的生理周期，伴随月经周期不同时段，气血阴阳随之发生改变。中药调周疗法强调与患者生理周期的同步，遵循气血阴阳变化的自然规律，依据形的不同阶段施以治疗，使神能得到充分滋养，其基本思路：经后期（卵泡期）血海空虚，应补益精血；经间期（排卵期）为阴阳转换重要阶段，应温肾助阳；经前期（黄体期）温肾通脉，行经期经血下行，应调经活血[21]。陈瑞雪教授遵循肾中阴阳消长规律，排卵前以阳中求阴，育阴血为主，常用泽兰、黄精、代代花等；排卵后阴中求阳，去泽兰、川牛膝等活血药，加桑寄生、巴戟天等温阳药助内膜完成从增殖期到分泌期的转化，为孕卵着床做好充分准备[22]。

脾为后天之本，脾胃处于人体中焦，由外界水谷转化的气血精气依赖于中焦脾胃布散，气血流动离不开中焦的正常运化。因此诊治过程中需注重固护脾胃，若中焦虚寒，加高良姜、肉桂温中健运；若纳差、动则疲甚者可加山药、炙黄芪补气健脾。

3.2 安神而调形——调畅气机，宁心安神

《素问·汤液醪醴论篇》言：“精神进，志意治，故病可愈。”情志不遂，心神不宁，脏腑功能失常为本，内生痰湿瘀血，阻滞气血为标。按照“实者泻之”“郁者疏之”的治疗思想，祛湿化痰，活血祛瘀，配伍疏肝宁心药物，神安以调形。临床上应密切关注患者的心理状况和性格特点，良好的情绪状态堪比一味良药，对疾病的恢复有不可忽视的积极作用。临床中可予逍遥散合四物汤加减疏肝行气活血，苍附导痰汤加减理气化痰祛湿。运用“和法”交通心肾，方中配伍郁金、百合、合欢花、莲子心等疏肝宁心，以肾水上济，清泻心火，养心安神，使阴阳调和[23]。

对DOR患者伴有的焦虑、抑郁等异常心理状态，可应用中医情志疗法宁心安神。《医方考·情志门》言：“情志过极，非药可愈，须以情胜。”中医情志疗法是中医特色疗法，历史悠久，包括疏导宣泄法、移情易性法、顺情从欲法、情志相胜法、言语开导法、清心静神法等多种疗法[24]。管巧艳等[25]研究显示，中医情志疗法可明显降低月经失调患者焦虑及抑郁情绪水平。中医情志疗法与“生物-心理-社会”医学模式中“心身合一”的思想不谋而合[26]。故在形神同病的疾病治疗中为重要治疗手段。

3.3 形神一体，内外同治

《医学源流论》云：“外治法，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络。”中药封包治疗通过中药的配伍和温热透皮之效发挥中药治疗作用，助药物直达病所[27]。陈瑞雪教授予患者盐小茴香外用治疗，小茴香具有温经散寒、止痛理气、和胃的功效。每晚将药渣沥干，混匀盐小茴香用纱包包好，放置于腹部，外敷20 min。小茴香通过皮肤黏膜给药的方式，利用其性辛、温，具有发散之功，有助于药物的功效直达病所，温经散寒，从而改善盆腔血液循环。

针灸治疗具有形神兼顾、形神共治的特点[28]。依据中医经络学说，选取不同经络穴位进行针刺，激活经络之气。该过程可平衡脏腑阴阳，神调形愈，临床上常联合中药内服，有助于促进卵巢储备功能的改善[29]。多取心经、胆经、肾经、肝经、督脉及对精神情志有特殊调节作用的经验效穴[30]。房繄恭教授提出针灸的调周治疗在治疗卵巢储备功能下降中的应用，分期治疗中选取不同的穴位治疗，月经期注重活血化瘀、促旧血排出，经后期注重滋阴养血，经间期注重补益肾经，经前期注重温阳理气[31]。

《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”生活起居、饮食调摄对人体身心健康至关重要，治疗时需引导DOR患者保持生活作息规律，避免熬夜，饮食健康，适量运动，达到形与神俱，神守形泰的状态。

4 小结

“形神一体观”体现中医学的整体观念，对指导疾病的诊治有重要的思想价值。形伤或神损均可导致DOR的发生，临床上应补肾为基，固护中焦，疏肝宁心，调畅气血。引导患者调整心理状态并运用中药外治法，形神一体，内外同调。目前西医并无特效药物治疗DOR，该法为中医药治疗该病提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院广安门医院妇科
【分类号】	R271.11
【基金】	国家自然科学基金面上资助项目（8227153221）中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目（HLCMHPP2023041）。

基于“形神一体观”论治卵巢储备功能减退

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