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随着科技及社会进步，人们的生活习惯改变、老龄化增长，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）成为目前临床上常见的慢性进展性病变，尤其多发于老年群体。AS的形成原因尚不完全清楚，病理机制研究涉及脂质积累、炎症反应、氧化应激等，核心是由于内皮下形成脂肪酸、胆固醇、纤维蛋白等而引起动脉增厚[1-2]。AS可造成动脉血管的狭窄、动脉血管的血栓形成及血栓栓塞等并发症，使血管远端缺血、功能失调及组织坏死等，包括缺血性脑卒中、心血管疾病、外周动脉疾病和血管相关认知功能障碍[3-4]。AS的防治是预防和治疗心脑血管事件的关键环节。目前对AS的治疗主要通过药物治疗，并取得较大进展，西药主要采用抗血小板聚集、调脂、降压和控制血糖治疗，进一步预防和改善粥样硬化程度，但西药治疗具有转氨酶、肌酐水平升高等肝肾损伤和胃肠道反应大的不良反应[5-6]。近年来，中医药治疗动脉斑块在临床上取得不错的效果，且不良反应少、多靶点、多方向等独特优势让其减少粥样硬化和稳定斑块展现出积极作用，对临床而言具有良好的应用价值。“清浊相干”理论源于《黄帝内经》，是中医经典为脾胃失于升清降浊，气机升降失度，清阳不升，浊阴不降，浊邪蓄积的精准概括。清阳不升、血脉失濡，浊阴不降、毒邪蓄积是AS的中医核心病机，以此作为辨治疾病的基础，为临床诊治提供思路。

1 “清浊相干”理论内涵

“清浊”首见于《黄帝内经》，是具有丰富内涵的概念。早期“清”意为人体吸入自然界中的清新空气，“浊”则为人体呼出之气，《类经·运气类》言：“故呼出浊气，身中之气也；吸入清气，天地之气也。”此时清与浊已有相对性，后常用两者表示对立属性的事物，《素问·阴阳应象大论》言：“清阳为天，浊阴为地……故清阳出上窍，浊阴出下窍。”除相对性外，清和浊还互为根本，《灵枢·阴阳清浊》曰：“夫阴清而阳浊，浊者有清，清者有浊。”提示清浊间难以分割的互生关系。现多将“清”统指以轻、升为特性的清阳物质，如摄入的为机体提供营养物质基础的水谷精微等；“浊”泛指重、降为特性的浊阴物质，如对人体产生危害的重浊致病因素或代谢的病理废物[7]。

“清浊相干”理论源于《黄帝内经》记载：“清浊相干，命曰乱气。”提示清气与浊气如若各相失职，相互干扰，清气上升和浊气下降失常，将导致机体气机紊乱，进而呈现出病理状态。《灵枢·阴阳清浊》言：“受谷者浊，受气者清。”体现脾胃在“清浊相干”病理过程中的重要作用。在人体消化吸收饮食水谷之时，胃受纳腐熟谷物，主通降，以降为和；脾受精微化气，主升清，以升为健。另外，脾气升，胃气降，共属中焦，为掌管气机升降之枢纽。由此可知，脾胃在升清降浊中起决定性作用，“清浊相干”的核心生理基础即脾胃升降规律有序[8]。因此治疗清浊升降失常所致疾病之时，从脾胃出发常可取得理想效果。

2 “清浊相干”理论下对AS病机认识

中医虽无动脉斑块的相关病名记载，但病发于脉中，且中医脉与现代医学的血管具有相似性，根据其发病部位和临床表现，可归属于“眩晕”“胸痹”“脉痹”“中风”等范畴。基于“清浊相干”理论，可认为AS形成过程以脾虚生浊为始、痰瘀滞血为渐、浊毒蕴结为变，总结其病机为脾胃亏虚，膏脂蓄积；痰瘀滞血，脉道受损；痰瘀热变，正虚毒结。

2.1 脾胃亏虚，膏脂蓄积——疾病之始

《素问·痹论篇》谓：“饮食自倍，肠胃乃伤。”随着现代社会的发展及压力增大，人们的生活习惯过于食肥甘厚味，不畏寒凉，饮食无规律，久坐久卧及运动减少，长此以往各种原因综合导致脾胃亏虚，阴阳失和，清浊升降无度。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”过食肥甘，脾失健运，水谷运化精微失常，不能提供足够的营养物质，阳气不得升于心肺，影响化赤，血量不足，脉道不得濡养滋润，空虚无形。脾胃虚弱，升清降浊失司，水谷精微吸收、消化和转输及津液代谢皆受影响，积聚于中焦形成于人体有害的膏脂浊邪，伏于体内，伺机而发。《黄帝内经·灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者。”《中西汇通医经精义》言：“脾生膏油。”上述可知膏脂浊邪起源于水谷，属于津液，与脾之运化相关。结合《内经》云：“脾病，脉道不利。”脾胃亏虚，膏脂蓄积是动脉斑块产生的始动因素。膏脂类似于西医中的脂质，脂质可归于中医膏脂病变类畴[9]。现代医学研究显示，脂质异常是导致AS发生和发展的主要危险因素之一，极低密度脂蛋白是AS的始动因素，可诱导血管内皮细胞凋亡继而引起AS[10-11]。研究显示，AS的早期阶段是血液中的脂质代谢紊乱，进入动脉并沉积于内膜，主要表现为低密度脂蛋白堆积，动脉管壁并无明显器质性结构变化[12]。

2.2 痰瘀滞血，脉道受损——疾病之渐

《医宗必读》谓：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”早期脾胃亏虚未得治，气血津液运行逐渐加重涩滞，水湿内停，膏脂进而化作更黏滞的痰浊，推动疾病进一步发展。中医理论中的“脉”与现代医学的“血管”在解剖形态上具有极高的同一性，人体脉络是排泄浊邪的重要管道[13]。脉为气血运行的通道，负责将血液中的精微运送至全身各脏腑组织，起贮藏、运行、调节的重要作用。《灵枢·无味》谓：“血脉者，中焦之道也。”血脉病变和论治与中焦关系密切。《医学正传》曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”《素问·调经论》言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”脾胃居属中焦，交通上下，脾胃受损，运化和受纳功能下降，清阳不得升，浊阴不得降，痰浊蓄积于脉道，影响其运行及调节功能，痰瘀互结，日久引起脉道损伤，形成斑块[14]。研究显示，在AS形成中期，血脂异常升高可导致血液黏稠度增加、流动性下降、聚集性改变，以上病理性变化均可使动脉内皮损伤，促进炎症反应发生，产生大量的胶原纤维和弹性纤维，形态学表现为纤维帽，从而形成纤维斑块[15]。此外，膏脂聚积成痰浊即西医所反映的高脂血症，脂质代谢紊乱及沉积加重，动脉管壁内膜出现明显的脂质条纹。该时期疾病从功能性向器质性损伤转变，患者可出现头晕、头痛、视物模糊等症状。

2.3 痰瘀热变，正虚毒结——疾病之变

《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”当人体功能处于正常生理状态下，正气充盛存于体内，当邪气侵袭损害机体之时，正气奋起与之搏斗取胜，才能避免邪气积内而发病[16]。中医理论中的“毒”泛指对人体有害的物质或邪气，《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《诸病源候论》曰：“邪迫于阳气不得宣畅，壅瘀生热。”若痰瘀久之不祛，阳气无法升散，正气亏虚，无力抗邪，浊邪郁久必热而生毒。浊毒本为邪气蕴结而成，其性黏滞胶着，致病具有弥漫性和缠绵难愈的特征，胶附于脉壁，日渐损络伤血，腐败形质，极易造成动脉斑块破裂出血，或使本不稳定的斑块脱落引起更为严重的栓塞，触发急性心脑血管事件[17]。结合现代医学研究，浊毒推动动脉斑块加重发展的过程与炎症反应相似，可将炎症反应视为浊毒的现代生理机制。炎症反应虽贯穿于动脉斑块形成始终，但在疾病后期，随着脂质的加速沉积（痰浊）和血小板的黏附（瘀血），促炎性细胞因子促进大量免疫细胞聚集于脉道病变处，同时促进其活化，并加剧氧化应激、激活基质蛋白酶等，此时炎症反应随之升级，造成斑块脱落、破裂、腐蚀和动脉管腔闭塞等严重后果[18]。

3 基于“清浊相干”论治AS

诸多医家及经典表明脾胃在人体疾病中的重要作用[19]。《脾胃论》谓：“脾胃内伤，百病由生。”张仲景《类经·脾胃论》云：“脾胃为脏腑之本，故上至头下至足，无所不及。”《玉机真脏论》言：“脾不及，令人九窍不通。”“清浊相干”的生理基础是清浊精微物质以脾胃为枢纽升降有序[20]。故在矫正升降平衡、清浊转运排泄时，应着重以脾胃入手治疗。基于上述对AS的病机总结，以“标本同治、升清降浊、扶正祛邪”为治疗原则，针对AS的发病过程进行分期论治。

3.1 早期：健脾胃、化膏脂，维护升降平衡

《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”早期患者多因不当的生活方式损伤脾胃，导致脾胃升降平衡失于稳态，亏虚状态下食入的水谷不能及时被脾胃腐熟受纳，膏脂转输障碍，壅滞于体内，逐渐形成浊邪。故患者初期多见食欲减退、腹胀、乏力、少气懒言、大便稀溏，舌淡，苔厚，脉滑。该期主要责之于脾胃虚损、升降平衡失常。因此强调注意生活调摄，治以健脾和胃，恢复其升降转输之功，清化多余膏脂，避免进一步滋大浊邪。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》云：“脾为仓廪之官，五味出焉，能化糟粕，转味而出入者也。”脾气转运是升清降浊的重要保障前提，唯有脾气充盈，转运有度，水谷精微升清濡养全身，膏脂浊邪无以滞留，方能安健，如“四季脾旺不受邪”。治疗可选用出自《太平惠民和剂局方》中的经典方剂四君子汤加减，通过补益脾气，增强脾胃运化功能，助人体升降有度，脾喜燥恶湿，诸药连用健脾益气渗湿，对预防动脉斑块形成有重要作用，还可通过干预铁死亡过程相关蛋白及基因，改善AS小鼠肝脏脂质沉积[21]。香砂六君子汤具有行气健脾、益气化痰之功，现代药理研究显示该方可纠正血脂紊乱、减轻氧化应激及改善炎症反应[22]。仵荣乐等[23]研究显示，香砂六君子汤治疗的AS患者中医临床有效率高于对照组。临床治疗还可在中药复方的基础上随证加减，如可加太子参、砂仁、陈皮、木香等，太子参增脾气，砂仁行气化湿消食，陈皮及木香理气化浊，共护脾胃、调其升降；“肝气乘脾”，肝脾生理病理密不可分[24]；若患者情志不佳，可加柴胡、白芍、郁金等疏肝之品防止气机郁滞，进一步加重痰浊。

3.2 中期：清痰瘀、护脉道，避免浊毒留滞

疾病中期，斑块形成，脾胃虚损，无力运化，痰瘀滞血，停于脉中，日久超过脉道调节排泄浊邪的能力，脉道受损，浊邪蓄积，阻滞气血。故临证患者多见胸闷，气短，心悸，肢体困倦，舌暗胖，边有齿痕，苔腻。该时期以脾胃亏虚为本，痰瘀互结为标，治疗上宜在继续补益中焦时加以化痰散瘀，避免形成浊毒留滞。可选用具有理气化痰、活血化瘀功效的二陈汤合桃红四物汤，标本兼治。方中半夏清痰降浊，化湿理气；陈皮、茯苓健脾，茯苓通降，还可助泄浊祛阴；桃仁、红花、川芎等活血化瘀；当归活血，配以芍药、熟地黄养血，避免伤血过度，并促进新血生成。诸药合用，健脾化浊，调和脾胃，升降相宜，痰瘀得散，脉道得通。现代研究显示，该方可保护血管内皮、抗炎、调脂、减少血小板聚集、抗血栓等作用[25]。何信用等[26]对高脂饲养模型的小鼠用二陈汤合桃红四物汤干预后，发现中药组与氧化应激密切相关的基因还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶1、前列腺素G/H合酶2 mRNA和环氧合酶2蛋白表达水平显著下降，提示二陈汤合桃红四物汤能通过改善氧化应激反应发挥治疗AS的作用。气行则血行，且理气药久用耗气[27]。临证还可加黄芪、人参补气固元升清，气旺则血行，脾气足则痰消，一举两得。

3.3 后期：化浊毒、散坚结，扶正兼顾祛邪

疾病后期，痰瘀蕴结日久，化热生毒，正气虚损，浊毒胶着缠绵，津液耗伤，气血严重阻滞，动脉管腔加速狭窄，变证丛生。临证患者可出现脑卒中症状，甚有缺血严重者、斑块脱落堵塞脉管等凶险之势，多数症见头痛头昏，恶心目眩，一过性眼前黑矇，胸闷气憋，舌紫暗。本期应扶正与祛邪兼顾，分清轻重缓急，急则治标，缓则治本，总体以扶正解毒，通脉散结为主。在遵循前期理气活血，健脾化痰的基础上，治疗可选用补阳还五汤，其中君药黄芪用量可加重为120 g大补脾元，振发阳气，使气旺血行，化瘀通络而不伤正，王静依等[28]动物实验发现，黄芪剂量为120 g时效果最佳。网络药理学研究显示，补阳还五汤的中药有效成分以改善脂质代谢紊乱、增加斑块的稳定性、提高抗氧化能力等多途径和多靶点治疗AS[29]。《素问·脏气法时论》曰：“心欲软，急食咸以软之。”针对斑块本身可择以味咸的僵蚕、地龙、土鳖虫、烫水蛭、鳖甲、龟板等虫介类中药软坚散结，消癥散瘀，生肌解毒；以石菖蒲、降香、人工牛黄、水牛角等清热解毒，化浊利窍。临床若见心神不宁、焦虑烦躁、失眠等，常选用琥珀粉、珍珠粉活血开窍，镇惊安神[30]；若有口干咽燥、潮热盗汗、气短懒言等气阴亏虚之象，酌情加天冬、石斛、玉竹等；若患者素体阳虚或久病及肾，出现畏寒、神疲困倦、形寒肢冷等阳虚之象，可考虑加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟肉等温阳药。

4 小结

百病皆由脾胃生，本文基于“清浊相干”理论，探讨AS病程演变中不同阶段的分期病机及治疗，提出清浊升降失常是AS发病的核心因素，为AS系统化、个体化的中医药辨治提供理论支持和框架。AS的发生和发展过程可视为脾胃亏虚，升清降浊功能紊乱，机体内痰瘀等病理产物积累成毒，长久损伤正气，最终严重破坏血管功能。“清浊相干”贯穿AS疾病始终，故在临证治疗时强调顾护脾胃，恢复清浊升降平衡，佐以活血化痰、解毒散结，总体兼顾扶正和祛邪，展现中医的整体观和辨证观。通过动态辨证及综合治疗手段，根据AS的三期不同病机特点实施精准干预施治，进一步达到理想效果以控制疾病发展，预防严重变证发生。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹陕西中医药大学研究生院； ²中国中医科学院广安门医院中药研发中心
【分类号】	R543
【基金】	中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目（HLCMHPP2023066）。

基于“清浊相干”理论探讨动脉粥样硬化病机及治疗

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