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失眠是乳腺癌患者最常见的伴随症状之一。主要表现为入睡困难、夜间易醒、早醒、总睡眠时间缩短及质量差、白天嗜睡乏力及情绪不稳，具有发生率高、临床症状复杂多样且持续时间长等特点[1]。研究显示，约60%的乳腺癌患者在不同阶段存在失眠问题[2]。失眠贯穿乳腺癌发生和发展始终，与年龄、治疗副作用、社会支持不足、不良睡眠习惯等多方面交互作用[3-4]。乳腺癌分子类型、体质类型可能是其危险因素[5]。低质量睡眠状态加剧治疗副作用，严重影响患者生活质量及治疗依从性，甚至导致乳腺癌复发转移，终成恶性循环。因此重视乳腺癌患者的失眠问题尤为重要。目前西医治疗包括采用催眠镇静类药物，虽能快速缓解失眠症状，但易导致药物依赖、记忆减退及停药反跳等不良反应[6]。非药物治疗包括认知行为疗法、正念冥想和运动疗法等，虽无成瘾性，但对认知配合度要求较高、起效缓慢、难以普遍推广[7]。相比之下，中医药不仅能有效缓解失眠症状，而且治疗灵活便捷，在降低药物依赖及提升长期效果方面更具潜力。

裴晓华教授，主任医师，著名中医外科学家，享受国务院政府特殊津贴专家，从医40载，深耕乳腺学科领域多年，是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都名中医，“十二五”国家中医药重点学科“中医乳腺病学”学科带头人。临床诊疗覆盖病种范围极其广泛，尤其擅长诊治肿瘤相关性失眠、肿瘤相关情志等疾病，对乳腺癌相关性失眠有其独创的诊疗思路。笔者有幸随诊裴教授研习，深获启迪，现将其治疗乳腺癌相关性失眠的经验介绍如下。

1 乳腺癌相关性失眠的病因病机

乳腺癌相关性失眠虽未明确列入中医传统病名体系，但其临床表现可归属于“不得卧”“不寐”“不得眠”等范畴。《黄帝内经》最早提出失眠与阴阳失衡相关。《景岳全书》言：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”张景岳认为，神志与真阴、精血密切相关。《丹溪心法》中朱丹溪提出痰火致病的观点：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”《医林改错》言：“夜睡梦多，是血瘀。”王清任侧重从瘀论治神志病。裴教授在此基础上认为乳腺癌患者罹患疾病，又饱受手术、化疗、放疗等副作用，身体形象改变及生活方式改变等，常伴有焦虑、抑郁情绪，情志不畅则肝气郁结，日久横逆侮脾土，使脾失健运，痰浊内生，气滞则血瘀，痰瘀互结，痰瘀郁久化火，上扰心神，导致失眠。乳腺癌患者高发年龄为中老年，“年过四十阴气自半”，再经历放化疗、内分泌治疗易损阴液，肾水不能涵木，致肝阴不足，最终致“虚火”内扰是乳腺癌相关性失眠的病因病机。故裴教授认为肝木不疏是乳腺癌相关性失眠的发病基础，痰瘀互结、虚火内扰乃乳腺癌相关性失眠进展的重要病机。

1.1 肝木不疏，魂不守舍乃发病始基

裴教授提出“肝郁扰魂为始动之机”的学术观点，认为肝气郁结、疏泄失常是乳腺癌相关性失眠的起始病机与核心环节，贯穿疾病始终。《外科十三方考》载：“乳岩，则因七情气郁而成。”《辨证录》言：“气郁既久，肝气不舒，肝血必耗，肝火愈炽，心液为肝火所灼，欲卧而不得卧。”《证治准绳》曰：“今肝有病，魂不得归。”裴教授指出，现代女性多兼社会家庭压力，情志不畅则肝失疏泄，气机升降失司，肝郁日久，血虚火炽，上扰心神，魂不守舍，夜寐难安。乳房作为肝经循行部位，术后创伤不仅直接损及肝经气血络脉，导致疼痛、淋巴瘀阻及上肢功能障碍，而且因形体完整性的破坏引发深层自我认同危机，多伴焦虑、抑郁，加重肝郁[8]。故临床可见郁郁寡欢、太息频作、寐而不安等症。现代研究显示，人体内褪黑素代谢过程主要由肝细胞内的P450酶系主导，肝失疏泄影响褪黑素代谢，导致昼夜节律紊乱[9]。

1.2 脾土虚弱，引动痰瘀乃重要环节

裴教授强调“肝郁”与“脾虚”为该病枢纽，痰瘀乃关键病理产物。提出“双毒致瘀”观点，认为化疗药物属“药毒”，可直接损伤脾胃，导致“脾不散精”而生痰；放疗产生的放射性纤维化则属“火毒”，可灼津成瘀。痰随气逆上蒙清窍则神乱，瘀阻络脉则卫气滞行，加之手术金刃伤络、放化疗损伤气血，血瘀难祛，终致失眠迁延。《寿世保元·痰郁篇》云：“郁结生痰……或悲或泣，夜不能寐。”裴教授认为痰浊内生既碍气血运行，又加重气郁，“因痰致郁”与“因郁致痰”终成恶性循环，终致睡眠障碍[10]。《丁甘仁医案》曰：“肝郁木不调达，挟痰瘀凝结。”《灵枢·营卫生会》谓：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”裴教授尤重肝脾同病，肝郁克脾，脾胃升降失常，痰瘀互阻上扰心神，脉络不畅，复碍营卫循行，卫气不得入阴，则夜不能寐。

1.3 虚火内扰，形神失调乃病进之由

现代流行病学调查显示，乳腺癌高发于围绝经期女性，此时肾-天癸-冲任轴失衡，气血阴阳失和[11]。裴教授认为，虚火内扰、形神失调是乳腺癌患者失眠进展的重要病机。提出“三因致虚”学说，乳腺癌患者本已肾精亏虚，经断前后阴血骤耗，复因手术金刃伤正、放化疗毒邪耗阴及内分泌治疗扰动相火，致肾水亏虚，相火妄动。虚火既成，上扰心神，则见夜寐不安；下灼真阴，又致形神俱损，失眠的表现愈重。形损致神扰，临床见精神恍惚、沉默无言、神疲体倦等症；神伤又反致形衰，则见五心烦热、失眠多梦等虚火灼络之候。

2 治则

2.1 疏肝理气，复衡安魂——治郁之始基

基于“肝为女子先天”的理论，裴教授提出肝气郁结，疏泄失司，气机逆乱，是导致“魂不守舍”、夜寐不安的始动因素和核心病机，并将传统“肝藏魂”理论与现代神经内分泌机制相结合，指出肝失疏泄造成“昼不精，夜不瞑”的睡眠节律紊乱。《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝失疏泄，则魂失所藏，浮越不安。裴教授视疏肝理气为治疗之“先手棋”与贯穿始终之“调衡枢”。《素问·六元正纪大论》言：“木郁达之。”《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”裴教授认为核心在于迅速恢复肝之疏泄功能，斡旋气机，使升降出入复常，神魂得以归藏安位。

2.2 健运脾胃，化痰散瘀——截断病势之枢

裴教授指出，肝郁乘脾、脾失健运、痰瘀互结乃关键病理环节，将该环节视为截断病势、扭转“痰瘀互结”病理枢纽的“攻坚战”。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水。”裴教授主张“治痰瘀必先理脾”，强调健运脾胃以绝生痰之源。同时提出“痰瘀同治”，主张化痰与活血并重，以涤痰化瘀以通脉络之壅，使营卫气血运行无阻，神府得清，虚火伏邪无所依附。

2.3 滋阴降火，形神并调——调和阴阳之要

基于“肾-天癸-冲任”理论，裴教授提出肾精亏耗、阴不敛阳、虚火内扰为乳腺癌患者失眠迁延难愈，病进之枢机。《慎斋遗书》云：“心肾相交，全凭升降。”裴教授强调“壮水之主，以制阳光”，重在滋阴降火，交通心肾，使水火相济，心神得安。通过滋阴填精，使“龙雷之火”得潜，心肾相交。裴教授尤重视乳腺癌患者因癌毒侵袭、手术金刃、放化疗毒副作用所致“形损”与“神伤”相互影响的恶性循环。故其治则贯穿“形神同治”理念，鼓励患者通过习练太极拳、八段锦，配合音乐疗法调节自主神经功能，以外动疏络强形，以内静敛神安志，最终实现形神和谐、神安寐宁的治疗目标。

3 用药经验

裴教授提出乳腺癌相关性失眠核心在于“肝气郁结、痰瘀扰神、虚火内扰”，精准把握乳腺癌相关性失眠复杂的病机特点，在防己地黄汤基础上匠心独运，创立防夏地黄汤。防夏地黄汤由防己地黄汤加法半夏、干姜、夏枯草、炒栀子而成[12-13]。方中重用生地黄峻补真阴、清解郁热，为君药[14]。夏枯草清解肝经郁热、消散痰瘀结滞；防己祛风止痛、清热利湿，两者共为臣药，共助君药清肝泻热[15]。法半夏温阳化气以助津液布散，蠲除痰饮之邪，与夏枯草合用，可调和阴阳二气，引阳入阴而入寐；干姜温阳通脉，合半夏温运脾阳以化痰湿；炒栀子缓和苦寒之性，清泻三焦火邪，还具有除烦、抗焦虑之效[16]；防风畅达肝气，升散郁火，还具有镇痛、抗肿瘤等功效[17-19]；桂枝通心阳、养心宁神，与生地黄配伍交通心肾，维持阴阳平衡，并缓解生地黄滋腻，上五味共为佐药。炙甘草调和诸药、补脾和胃，为使药。全方共奏疏肝健脾、化痰祛瘀、滋阴清热之效，具有滋润木气、清凉不寒、祛邪不伤正、养阴不腻的特性。

3.1 疏肝健脾，调和气血

裴教授常选用柴胡、香附、防风等药疏肝理气。柴胡为“疏肝要药”，善疏肝解郁、升举阳气。香附专调气滞，兼和脾胃。防风乃辛温“风药”，善疏肝郁、发郁火，研究显示，防风水提物中升麻素苷等成分可通过影响神经系统的信号传递，起到镇静安神的效果[20]。裴教授喜用黄芪、党参、白术等药补益脾气。黄芪补气升阳、益卫固表；党参补中益气、健脾和胃，与黄芪配伍增强补气之效；白术健脾燥湿，与党参合用取四君子汤之意，以复脾胃运化之功。裴教授强调，健脾需佐以理气，故常配伍陈皮、砂仁等药，既防补益之品壅滞气机，又助脾胃升降有序。

3.2 化痰祛瘀，滋阴清热

裴教授善用法半夏配伍夏枯草化痰散结以宁心神。法半夏燥湿化痰、降逆和胃，现代药理学研究显示其提取物可通过调控5-羟色胺、γ-氨基丁酸等神经递质改善睡眠[21]；夏枯草清肝泻火、散结消肿，兼具安神之功，现代研究发现其所含迷迭香酸、黄酮类成分可通过调节γ-氨基丁酸受体改善睡眠[22]。研究显示，半夏-夏枯草药对通过抗炎、免疫调节及调控神经递质等途径，多靶点协同改善睡眠障碍[23]；裴教授指出，痰瘀同治需注重“气行则血行”，故多配伍理气、行气药物，以增强化痰祛瘀之效。裴教授深谙药性，指出生地黄用量达30 g以上兼具“除痹安神”之效，尤适于乳腺癌患者因治疗损伤阴液所致虚烦不寐。现代研究显示其水提物可调节下丘脑神经递质及炎症因子改善睡眠[24]。裴教授主张寒温并用，滋阴清热时常佐以温通之品防寒凉伤胃。

因临床患者多见症状复杂、证型兼夹，裴教授尤注重结合体质特点与乳腺癌不同病程阶段的病机演变灵活加减。若术后气血两伤，症见夜寐不安、心悸乏力，加炙黄芪30 g、党参15 g、龙眼肉20 g以复元气，养心神；若化疗后肝郁化火、夜卧躁扰伴胸胁胀痛，加柴胡15 g、合欢皮20 g清肝泻火安神；若化疗后痰热扰神，症见胸闷呕恶、睡眠浅易醒，加陈皮10 g、竹茹12 g化痰和胃；若内分泌治疗致阴虚阳亢、彻夜难入眠伴潮热盗汗，加女贞子15 g、墨旱莲15 g、煅龙骨30 g滋阴潜阳；若久病阴阳两虚，症见彻夜难眠、畏寒肢冷，加肉桂6 g、淫羊藿10 g引火归元，潜阳安神；另见放射性肺炎致夜咳难眠者，加百合30 g、麦冬20 g润肺宁神。

4 验案举隅

患者，女，58岁，2024年3月10日初次就诊。主诉：乳腺癌术后10余年。患者2013年1月无意间发现左乳肿块，质硬，无疼痛，遂于厦门市某家医院就诊，完善相关辅助检查，于2013年2月10日在全身麻醉下行左乳腺癌改良根治术。病理提示左乳浸润性导管癌（pT2N0M0，ⅡA期luminalB型），术后行化疗6次、内分泌治疗（具体药物不详），服内分泌药物2年自行停药（具体原因不详），术后定期复查。2024年2月20日复查时彩超发现右乳结节，遂于局部麻醉下行右乳肿物切除术，病理提示浸润性癌，进一步完善相关检查，排除手术禁忌后于2024年3月1日行右侧单侧乳房切除+右腋窝前哨淋巴结活检术。术后病理示：右乳非特殊型浸润性癌（pT1aN0M0，ⅠA期luminalB型），未见淋巴结转移。现口服依西美坦内分泌治疗，每天1片。刻下：彻夜难入眠，需服用艾司唑仑片才能入睡，眠浅早醒，实际睡眠时间3～4 h，偶有胸胁满闷不适，自觉情绪低落，食欲不振，偶有胃部胀痛，潮热盗汗，小便调，大便溏。舌暗红，苔腻，边有齿痕，脉弦滑。门诊测定匹兹堡睡眠质量指数量表得分为16分，提示睡眠质量差。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，证属肝郁脾虚、阴虚火旺。治以疏肝健脾、化痰祛瘀、滋阴清热，方以防夏地黄汤加减，处方：生地黄30g、防己15 g、夏枯草15 g、法半夏10 g、干姜9 g、炒栀子10 g、防风10 g、桂枝6 g、炙甘草6 g、墨旱莲15 g、酒女贞子15 g，14剂，每日1剂，每日2次，早晚温服。嘱患者静心休养，鼓励患者适当聆听舒缓音乐，每日规律练习八段锦以强身健体。

二诊（2024年3月25日）：患者诉已停服艾司唑仑片1周，目前入睡顺利，夜间苏醒次数少，实际睡眠时长可增加至5～6 h，情绪低落较前改善，胸胁满闷减轻，食欲增进，胃部胀痛较前缓解，潮热盗汗减轻，大便成形但排便无力。舌稍暗红、苔薄腻，齿痕仍存，脉弦细滑。处方以一诊方去防风、桂枝，加黄芪15 g、白术15 g、茯苓15 g、丹参10 g。又续14剂，每日1剂，每日2次，早晚温服。

三诊（2024年4月15日）：患者诉入睡容易，睡眠深，睡眠时长达到7 h，情绪稳定，胸胁无不适，劳累后头晕，腰膝酸痛缓解，胃胀痛未再发，偶有潮热盗汗，大便基本成形。舌淡红、苔薄白，齿痕浅，脉细略弦。处方以二诊方去炒栀子、法半夏，加枸杞子15 g、山茱萸10 g、鳖甲（先煎）15 g。又续14剂，每日1剂，每日2次，早晚温服。

四诊（2024年4月29日）：患者诉睡眠安稳，情绪畅，偶有夜间潮热，纳寐可，二便调，无其他不适症状，体力恢复至日常活动无碍，开始参加唱歌、跳舞等集体活动，门诊复测匹兹堡睡眠质量指数量表得分为6分，提示睡眠质量良好。

按语：患者为双侧乳腺癌术后，历经两次手术及长期内分泌治疗，平素情志不畅致肝失疏泄，故见情绪低落、胸胁满闷、脉弦；肝郁克脾，脾失健运，痰湿内生，故见食欲不振、胃脘胀痛、大便溏结不调、苔腻边有齿痕、脉滑；久病及肾，阴虚内热，故见潮热盗汗；痰瘀互结，阻滞经络，则见舌暗红、寐差易惊。综合四诊，辨病为不寐，辨证属肝郁脾虚、阴虚火旺，治以疏肝健脾、化痰祛瘀、滋阴清热。方中重用生地黄为君药，滋阴凉血，养肝益肾。防己、夏枯草共为臣药，协同君药清肝泻热，兼能平抑肝阳，增强清热泻火之效。法半夏、干姜辛开苦降，和胃化痰，炒栀子清泄三焦之火，防风疏风胜湿，桂枝温通经脉，五药为佐药，合用寒温并调，既佐制君臣药之寒凉，又兼顾痰湿瘀滞之病机；佐以墨旱莲、女贞子滋补肝肾之阴，强化君药养阴之功。炙甘草为使药，调和诸药。情志中病，未可全凭药力，故需嘱患者调畅情志，能助药力之不逮。二诊时，患者肝郁渐舒，痰热稍减，故去防风、桂枝防其辛散耗气；加黄芪、白术、茯苓补气健脾，助运化湿；加丹参活血通络，以消痰瘀互结。三诊时，患者痰热渐化，阴虚未复，故去炒栀子、法半夏，加枸杞子、山茱萸、鳖甲增强滋阴潜阳之力。四诊时，患者诸症悉减。整个治疗辨证准确，随证灵活变通，效果确切。此外，结合八段锦、音乐疗法等非药物疗法调形神，身心同治，促进康复。

5 小结

乳腺癌相关性失眠具有多因互结、形神共病的特点，临床诊疗难度大。当前西医治疗虽能短期快速缓解症状，但难以突破药物依赖性与病理根源的桎梏。裴教授认为肝气郁结是发病基础，痰瘀互结乃重要环节，最终造成虚火内扰，寤寐失调。以“理气复衡、散瘀伏火”为法，创立防夏地黄汤，既承仲景经方之精髓，又融通现代肿瘤病机演变规律，体现“以平为期、标本兼顾”的学术智慧。通过调节情志、修复形神失衡，打破“癌-郁-失眠”的恶性循环，临床效果颇著，为中医药治疗乳腺癌相关性失眠提供宝贵经验，值得临床学习和借鉴。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹福建中医药大学第二临床医学院； ²北京中医药大学第三附属医院乳腺科； ³福建中医药大学附属厦门中医院乳腺科
【分类号】	R273
【基金】	福建省第四批老中医药专家学术经验继承工作项目（闽卫中医函〔2022〕554号）。

从“理气复衡、散瘀伏火”论治乳腺癌相关性失眠经验撷粹

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