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失眠是最常见的睡眠障碍，影响30%～45%的成年人，其中10%～15%属于慢性失眠[1]。其诊断标准要求睡眠障碍及相关日间症状至少每周出现3次，且持续时间至少3个月[2]。除睡眠障碍主诉外，慢性失眠患者还常出现多种伴随症状，如乏力、头晕、头痛、气短、心悸、腹胀等。这些症状的复杂性增加中医辨证论治的难度，临床常出现辨证分散、无法全面覆盖失眠的核心机制，导致治疗效果不理想。由于失眠多样化的症状表现可能共享相同的神经生理机制，如自主神经功能紊乱和神经递质失衡，本文在传统辨证论治基础上提出治疗失眠的全方证策略，通过多证候覆盖对失眠及相关症状实施整合干预，对全方证策略的理论依据、治疗思路及其在临床实践中的应用潜力进行探讨。

倪敬年，男，博士，副主任医师，硕士生导师，北京市名老中医学术经验继承人，担任中国中药协会脑病药物研究专业委员会副秘书长，中国老年保健协会阿尔茨海默病分会常务委员，长期从事脑病的中医药防治研究工作。失眠作为脑病科常见疾病，具有症状多样化、病机交织的特点。倪教授采用全方证策略治疗失眠，旨在进一步阐明该治疗思路。

1 慢性失眠的多症状特点

失眠作为一种常见的慢性睡眠障碍，其症状表现既包括入睡困难、睡眠中断、早醒等睡眠问题，又常伴随多种自主神经功能症状。流行病学研究显示，睡眠维持困难的症状在失眠患者中最常见（50%～70%），其次是入睡困难（35%～60%）和非恢复性睡眠（20%～25%），多个睡眠症状同时出现比单一症状者更常见[1，3]。一项关于中医症状特征的研究显示，慢性失眠患者最常见的伴随症状为易疲乏，其余常见伴随症状包括食欲旺盛、健忘、易怒、情绪低落、压力大、胆怯、怕冷、喜食甜、眼睛干涩、喜食热、胸闷气短、咽干等[4]。

2 失眠病机的多证候特点

中医将失眠归为“不寐”范畴，其核心病机在于卫气昼夜循行失序。《灵枢·大惑论》明确指出“卫气不得入于阴”导致阳气壅盛、阴气虚衰而“目不瞑”[5]。该理论揭示，人体卫气本应昼行阳经、夜入阴经以维持“昼精夜寐”的生理节律，当情志失调、脏腑功能紊乱、气血亏虚或痰湿内生等因素破坏该节律时，可引发营卫失和、阴阳失调而致不寐[6]。虽病机根源皆为卫气循行异常，但因诱发病因复杂多样，区分不同证候进行辨证论治非常重要。

慢性失眠具有多证候特点。一项调查研究显示，慢性失眠患者最常见的证候包括七大类中医证型，即肝郁气滞、心脾两虚、痰热内扰、痰湿中阻、肝阳上亢、心虚胆怯、心肾不交[7]。慢性失眠的多证候流行病学研究结果与治疗失眠的常用古方中药具有很好的相关性。如肝郁气滞者，胁胀易怒、抑郁太息，宜柴胡疏肝散疏肝行气；心脾两虚则多梦健忘、神疲食少、面黄气短或见悲伤，宜归脾汤益气补血、健脾养心；肝血不足虚热扰神致虚烦不眠、心悸眩晕、咽干口燥，宜酸枣仁汤养血安神、清热除烦；痰湿中阻见失眠头重、脘痞、纳呆呕恶苔腻，眩晕者用半夏白术天麻汤燥湿化痰、平肝息风，痞满者选六君子汤益气健脾化痰；肝阳上亢伴头晕头痛、面红目赤、急躁耳鸣，宜天麻钩藤饮平肝潜阳、清热安神；心虚胆怯则失眠易醒、胆怯心悸、遇事易惊，宜安神定志丸益气镇惊、安神定志；心肾不交见心烦失眠、潮热盗汗、腰酸耳鸣，阴虚火旺甚者宜黄连阿胶汤滋阴降火、除烦安眠。

3 多证候整合的神经机制

倪教授主张将慢性失眠患者表现出的多种症状视为一个具有内在关联的整体病理状态，在该视角下，其症状的广泛分布本质上反映同一疾病背景下多种病理生理改变的相互交织，特别是神经递质失衡和自主神经功能紊乱。

神经递质失衡是失眠发生的关键机制。如γ-氨基丁酸作为主要抑制性神经递质，通过镇静神经活动、减轻焦虑及抑制神经元过度兴奋维持睡眠；其缺乏将导致大脑过度活跃，引发焦虑与失眠。去甲肾上腺素通过促进觉醒抑制快速眼动睡眠，夜间高水平去甲肾上腺素反映警觉或压力状态，造成入睡困难、睡眠维持障碍及烦躁、心悸等生理反应。血清素水平无论过低或过高均干扰睡眠，低水平可源于营养不良或光照不足，直接引发睡眠障碍；高水平则常由药物/补充剂引发，导致神经亢奋、疲劳头痛而扰乱睡眠。多种递质协同调控睡眠-觉醒周期，其失衡将破坏正常睡眠节律[8-12]。

自主神经系统通过交感与副交感神经的动态平衡调控心血管、呼吸及代谢等基础功能。正常睡眠中，副交感神经主导非快速眼动睡眠以促进生理修复；快速眼动睡眠则伴交感神经适度激活支持反射活动[13]。持续的交感神经过度激活可形成高觉醒状态，阻碍睡眠启动所需的放松机制[14]。睡眠障碍与自主神经功能障碍存在双向恶性循环，如睡眠觉醒节律异常可导致交感神经张力持续性亢进，引发心率变异性下降、血压波动及外周血管收缩异常，表现为觉醒期胸闷、心悸，并诱发体温调节障碍（如自觉发热、夜间盗汗）等自主神经症状群[15-16]。

4 全方证治疗策略

慢性失眠的复杂证候常源于自主神经、神经递质及内分泌系统的多重失调，这些机制交织形成功能性神经症状的病理基础。中医经典失眠方剂多针对单一证候设计，在辨证论治框架下常单方加减应用，缺乏系统合方经验。然而患者普遍存在多证候并存现象，关键证候辨识虽有理论意义，但因实践工具缺失导致归属困难，证候选择主观性强。

倪教授提出一个全方证策略，该策略立足整体调节脏腑气血功能，突破单一证候局限，通过多证并治全面覆盖慢性失眠证候，经由系统调理脏腑气血实现综合调控，最终改善失眠及相关症状。

为构建全方证策略的组方框架，本文梳理中医治疗失眠的经典理论与临床共识。综合参考中医古籍文献、主流中医院校《中医内科学》[17]教材及《实用中医内科学》[18]等资料，归纳出失眠治疗的10个核心经典名方，包括朱砂安神丸（《兰室秘藏》）、龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》）、温胆汤（《备急千金要方》）、保和丸（《丹溪心法》）、黄连阿胶汤（《伤寒论》）、交泰丸（《韩氏医通》）、归脾汤（《重订严氏济生方》）、天王补心丹（《校注妇人良方》）、安神定志丸（《医学心悟》）、酸枣仁汤（《金匮要略》）。基于上述方剂的配伍规律解析，结合病机-治法-药物的对应关系，进一步提炼出失眠的六大核心证候类型、治法及其常用药味：气虚不振者，施以补虚固本法，以人参、甘草、肉桂补气安神；遇心肝火旺、阴虚内热证，则用清热除烦之策，主选黄连、黄芩清热，生地黄兼以滋阴；若属痰浊中阻、气机壅滞，当化痰和中以调畅气机，半夏、陈皮、茯苓为常用之品；针对血脉瘀阻、血不养神者，需活血通络兼顾养血，丹参、川芎、当归可化瘀调血；见肝气郁结、情志失畅，宜柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓急；心神浮越、躁动不宁者，必当直安其心神，酸枣仁、远志、茯神为定志要药。根据全方证策略进行临床拟方时应覆盖6个证候方面，其次是选择适当药味，最后根据体质及配伍原则确定药物剂量，避免单一辨证的局限性，系统地从整体上调节失眠及其伴随症状的多重病理机制。

5 验案举隅

患者，女，69岁，因“入睡困难1年余，加重1个月”于2024年7月9日就诊于北京中医药大学东直门医院。患者自1年余前无明显诱因出现入睡困难，有就诊史并间断服中药月余，但缓解不明显。刻下入睡困难频率每周3～4次，多梦，伴日间乏力，心悸，时有头晕、左耳耳鸣，腰酸，纳可，二便调，情绪不佳，易紧张。舌淡暗苔薄白稍腻，脉细数。西医诊断：慢性失眠。中医诊断：不寐（虚热证）。处方：丹参15 g、党参15 g、麸炒白术10 g、姜半夏6 g、陈皮6 g、葛根10 g、川芎10 g、炒酸枣仁25 g、制远志10 g、黄芩10 g、肉桂3 g、柏子仁15 g、刺五加10 g、熟地黄15 g、天麻20 g、泽泻10 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

二诊（2024年7月23日）：患者入睡困难较前好转，仍有多梦，头晕、心悸较前改善，仍时有耳鸣，腰酸，情绪不佳。舌淡暗苔薄白，脉弦细。处方：丹参15 g、党参10 g、姜半夏6 g、葛根15 g、川芎15 g、炒酸枣仁25 g、制远志15 g、北柴胡6 g、炒白芍6 g、柏子仁15 g、熟地黄15 g、天麻20 g、制巴戟天10 g、生杜仲10 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

三诊（2024年8月13日）：患者近期因情绪波动，入睡困难较二诊后加重，仍乏力，易紧张，左耳耳鸣，活动后气短，纳一般，二便可；舌淡红，边有齿痕，苔薄白稍腻，脉细。处方：当归15 g、刺五加15 g、贯叶金丝桃10 g、姜半夏6 g、葛根15 g、川芎15 g、炒酸枣仁15 g、制远志15 g、柏子仁15 g、熟地黄15 g、天麻20 g、制巴戟天10 g、生黄芪10 g、陈皮6 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

四诊（2024年8月27日）：患者入睡困难改善，时有多梦；耳鸣、乏力减轻，仍有腰酸；舌淡暗苔薄白稍腻，脉细。处方：丹参15 g、党参10 g、贯叶金丝桃10 g、姜半夏9 g、生甘草10 g、川芎15 g、炒酸枣仁25 g、制远志15 g、炙淫羊藿6 g、熟地黄15 g、天麻20 g、制巴戟天10 g、泽泻10 g、牡丹皮6 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

五诊（2024年9月10日）：患者睡眠质量较前改善，头晕、乏力、耳鸣、腰酸较前减轻，情绪好转，但时有心烦。舌淡红苔薄白，脉细。处方：丹参15 g、贯叶金丝桃12 g、川芎12 g、炒酸枣仁25 g、天麻20 g、制巴戟天10 g、葛根10 g、制远志10 g、黄芩10 g、姜半夏6 g、北柴胡6 g，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

六诊（2024年10月22日）：患者诸症较前好转，睡眠质量满意，日间精力较前改善，舌脉平。予五诊方维持治疗。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审核批准（2025DZMEC-101-01）。

按语：该案例患者年近七旬，肾气渐衰，阴血暗耗，虚阳浮越而见虚热内生；气机郁滞则痰瘀互结，扰动心神，发为不寐。其证属本虚标实，虚在肝肾不足、气血亏虚，实在气郁痰阻、血络瘀滞。初诊以炒酸枣仁为君药养肝安神敛热，配伍丹参清心活血，共成养血安神之基。熟地黄滋肾济火，天麻平肝息风，党参、白术健中化湿，三组为臣药协同调理核心病机。佐药中，半夏、陈皮、泽泻化痰渗湿；黄芩清上焦浮热，反佐微量肉桂引火归元，寒热并用调心悸紧张；葛根、川芎升清通络；远志、柏子仁润心止悸；刺五加益气助眠；全方以川芎上行头目引药入巅，肉桂引火归元兼调和寒热，使滋阴不腻、清热不寒，升降相因。二诊时，患者虚热已敛，去黄芩、肉桂；痰湿渐退，去白术、泽泻、陈皮、刺五加；增巴戟天、杜仲温肾，柴胡、白芍疏养肝木。三诊时，患者见情志诱因，并见虚象，主用贯叶金丝桃代柴胡防气机过散，增黄芪、刺五加、当归补气血，去丹参、党参、白芍、杜仲避药味壅滞。四诊时，患者防过补滞瘀，去柏子仁、刺五加、葛根、陈皮；增泽泻、牡丹皮、丹参利痰瘀，淫羊藿温阳助运。五诊时，患者睡眠质量整体改善，痰瘀证减，随证适当减少药味，复添柴胡、黄芩防余邪郁结。六诊时，患者症缓守方巩固。

6 小结

慢性失眠作为身心交互异常的复杂疾病，其病理本质在于多系统、多维度的生理功能失序。本文提出全方证策略，以整体观为核心，突破传统单一证候辨治的局限性。一方面，全程以酸枣仁、远志等安神药为基础，稳定患者睡眠节律，缓解即时性的心神失调；另一方面，根据病机演变动态配伍疏肝、活血、化痰、清热、补虚等药，形成针对复合证候的多维干预策略，调畅脏腑气机升降，最终实现从形神俱扰向形神共养转归。临床案例表明，全方证策略不仅能改善睡眠质量，而且通过多靶点协同作用，同步缓解头晕、耳鸣等共病症状，体现全方证策略多症状、多证候的治疗优势。该策略为中医辨证论治的现代临床应用注入新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东直门医院脑病科
【分类号】	R256.23
【基金】	北京中医药大学“解码中医”协同攻关项目（BZY-JMZY-2022-002）。

治疗慢性失眠的全方证策略

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