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食管癌主要以食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）为代表，在中国食管癌病理类型中占90%以上，属中医“噎膈”范畴，是“风、痨、臌、膈”四大绝症之一[1]。目前是全球癌症死亡的第六大原因，是中国癌症死亡的第五大原因[2-3]。具有“两高一低”的特点——发病率高、死亡率高、生存率低[4]。局部晚期ESCC指肿瘤已浸润至肌层或外膜，伴有区域淋巴结转移，但尚未出现远处转移的阶段（T3-4N0-3M0），该阶段的治疗尤为棘手，常规放化疗效果有限且毒副作用明显，患者生活质量普遍较差。面对该临床难题，中医学的辨证论治体系展现出独特优势。在《伤寒论》六经辨证框架下，局部晚期ESCC的复杂临床表现与厥阴病寒热错杂证高度吻合，以寒热错杂为核心病机。本文基于《伤寒论》“厥阴病篇”，从寒热错杂证论治局部晚期ESCC并对其展开探讨，以期为临床治疗提供新思路。

冯利教授为中国医学科学院肿瘤医院中医科主任医师，教授，博士后及博士生导师，著名中医、中西医结合肿瘤治疗专家，国家中医药管理局“全国老中医药专家学术经验继承指导老师”及重点学科、重点专科带头人。冯教授从事肿瘤的临床、教学、科研30余载，在临床上擅用经方，对肿瘤的辨证论治立足“六经”，临证效果显著。

1 厥阴病寒热错杂证的理论基础

1.1 厥阴的基本概念

厥阴之名最早见于《素问·至真要大论》，文中提到：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”此处所指的“两阴”为太阴与少阴，“交尽”则意味着阴气达到极点，预示着向阳气转化，因此厥阴经被视为“阴极阳复”之经，故厥阴经的特殊性导致厥阴证候的复杂性。

1.2 厥阴病寒热错杂形成的原因

厥阴病是六经病证发展过程中的末期阶段，其证候错综复杂，变化多端。《勿误药室方函口诀》载：“厥阴多寒热错杂证。”[5]《伤寒论》第338条载：“伤寒脉微而厥……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。”寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，相火上冲而成上热，阴寒未尽而成下寒，从而形成上热下寒证。《伤寒论》第357条载：“伤寒六七日，大下后……泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条指出若伤寒表证未解，而误用苦寒峻下之剂，可使脾阳衰微，引邪入里，郁而化热形成邪陷阳郁于上，脾虚肠寒于下的寒热错杂证。

2 中医视角下的ESCC病因病机

2.1 病因

中医学认为，ESCC的发生和发展是多种因素长期作用的结果，其病因、病机复杂多变，主要涉及情志失调、饮食不节、年老体虚等方面[6]。在情志因素上，长期忧思、恼怒使肝失疏泄，气机郁滞，导致气滞、痰凝、血瘀阻隔于食管而发病，《明医指掌》曰：“膈病多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路窄狭，不能宽畅，饮则可入，食则难入，而病已成矣。”[7]在饮食方面，过食辛辣炙煿之品，或嗜酒无度，可直接损伤食管黏膜，酿生湿热毒邪。《医碥·反胃噎膈》曰：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”[8]现代流行病学研究显示，烟酒不忌，喜食烫食及腌菜制品是ESCC的重要危险因素[9]。

2.2 病机

从病机演变看，ESCC的发展经历由气滞、痰凝、血瘀向毒聚的渐进式发展过程。该病初期：以痰气交阻于食管、贲门为主，病情较轻，有痰瘀等病理产物，继则瘀血内结或瘀结滞毒，进而伤阴耗液，则病情由轻转重。病之晚期：阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，气化不行，水湿内停，湿浊邪毒内生，则形成虚实夹杂重症[10]。当ESCC进展至局部晚期阶段，患者可出现寒热错杂、虚实并见的复杂证。一方面，肿瘤局部表现为热毒壅盛（红肿热痛、溃烂出血）；另一方面，全身功能呈现阳气虚衰（畏寒肢冷、神疲乏力）。这种上热下寒的证候特点与《伤寒论》中厥阴病的描述高度一致。

3 局部晚期ESCC与厥阴病寒热错杂证的相关性

3.1 生理相关性

《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大趾……属肝，络胆……上贯膈……”“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦……”再根据“经气所过，主治所及”理论，提示厥阴与膈关系密切，如从肝经论治反流性食管炎常能获得较好效果[11-14]。现代医学研究显示，食管鳞状上皮与肝胆系统在胚胎起源上关系密切，均来源于内胚层[15]。从神经-内分泌-免疫网络角度看，肝脏作为人体最大的代谢和解毒器官，其功能状态直接影响食管黏膜的微环境。当肝失疏泄、气机郁滞时，可导致食管局部气血运行不畅，为肿瘤发生和发展创造条件。局部晚期ESCC晚期可出现肝转移，提示局部晚期ESCC与厥阴经间有不可忽视的联系[5，14]。

3.2 治疗相关性

在辨证施治方面，明代张介宾曾言：“诸家治噎，古法用……竹沥以清痰散结，干姜以温中去秽，用此数者为主治，其余因证而增减之，俱是良法。”[16]该法寒热兼顾，提示噎膈病机中寒热并存。清代医家叶天士、吴鞠通等治疗噎膈的病案常采用寒热同调法。目前局部晚期ESCC的治疗方式包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗和靶向治疗等[17]。2024年中国临床肿瘤学会指南中，可切除局部晚期ESCC的一线方案是“新辅助同步放化疗”或“新辅助化疗+食管切除术”。放射线具有火热之性，中医理论认为其属于“热毒”，可由外入内，损阴烁津而见阴虚火旺之热象；化疗药物虽种类繁多，但总属“药邪”，性寒、味苦、有大毒，患者长期应用化疗药物，加之病久伤及肾阳，故常见畏寒肢冷等寒象，与“厥者，手足逆冷是也”一脉相承[14]。因此局部晚期ESCC患者放化疗后，火毒伤阴，阴津日益枯槁，阴虚火旺，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津、化津，极易发展成为虚实夹杂、寒热错杂之候[18]。

3.3 症状相关性

患者有很多伴随症状，如咽干、口渴、胸闷、胸骨疼痛、腹泻、呕吐、乏力等，与厥阴证类似。《伤寒论》第326条论述厥阴病提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”厥阴阴尽阳生、互相转化[19]。厥阴肝为风木之脏，内寄相火，喜调达而主疏泄，木能疏土，故与脾的运化功能密切相关，病入阴则木郁化火，疏泄失常，因此发生上热下寒的胃肠证候[20]。热炽津伤则消渴；肝气横逆则气上撞心；肝火犯胃，则心中疼热，胃中嘈杂似饥；木郁土虚，脾胃运化失常，故虽饥而不欲食[21]；脾虚肠寒，谷入难消，胃气上逆而呕吐；若误用下法，必致中气更伤，下寒更甚，从而发生下利不止的变证[22]。见表1。

4 “上热下寒”之局部晚期ESCC

4.1 病因病机

由伤寒论第326条可知，厥阴病上热下寒证主要表现为消渴，气上撞心，心中痛热，烦躁，食欲不振，或呕吐下利，或吐蛔，手足厥逆。以上症状是由于阴液亏极将尽，阴液不能濡养滋润上焦，而在心胸发生阴虚火旺的病变，同时伴有阴不生阳而阴阳俱虚，进而不能温养中下焦，则发生肠胃虚寒。其病机主要有中下焦的虚寒证（有医家称其为脾肾阳虚证、肠胃寒证、下寒证）和肝经风火上攻犯胃的病症（有医家称其为肝热证、上热证），因此概括为上热下寒证或肝热肠寒证[23]。

局部晚期ESCC患者或因手术后元气大伤而食欲不振，或因化疗药物过于寒凉致中下焦失于温养而呕吐下利、手足厥逆，或因放射线热毒耗气伤阴而口干口苦、心痛烦热，常出现厥阴病上热下寒的症状。厥阴经有肝阴内虚证，是其内因；外邪内陷，寒邪郁遏厥阴的阳气，是导致肝气内郁，风火妄动的外因。因此临床看诊中，以脾肾阳虚体质为主的局部晚期ESCC患者，更易肝经风火犯胃乘脾，出现厥阴病寒热错杂证。

4.2 治则治法

伤寒论第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接。”局部晚期ESCC多为有形之邪胶着，致气机转枢不利、阴阳之气不相顺接，故外证多为上热下寒、寒热错杂之象，其本质与厥阴病病机相吻合[24]。该证局部晚期ESCC患者应类比厥阴病上热下寒证主方乌梅丸的治则治法，宜清上温下、益气养阴、安“蛔”止痛、缓肝调中。

乌梅丸虽为“蛔厥”之主方，但并非需要吐蛔史才可使用。如清代柯琴指出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂。”[25]现代医家更倾向于将蛔虫扰动、心中烦躁、得食而烦、须臾复止、腹痛腹泻等症状理解为经西医放、化疗等治疗后出现“上热下寒”，胃肠蠕动功能失调的一种表现。无论是中医证还是西医症，只要抓住上热下寒的病机，便可灵活运用[26]。方中以乌梅为君，味酸入肝，敛阴柔肝；黄连、黄柏苦寒，清泻上焦火热；附子、干姜、桂枝辛热温阳，散下焦之寒；花椒、细辛辛温通络；人参、当归益气补血，扶助正气。全方寒热并用以和阴阳，补泻兼施以顾虚实，刚柔相济以和肝体。此外，乌梅丸证原有外寒乘虚内陷、郁闭厥阴风火的病机，故治用细辛、桂枝透散寒邪。但若非因伤寒而起病者，则当去桂枝、细辛；若脾肾阳虚不重者，花椒、干姜、附子应酌情减量。

5 “正虚阳郁”之局部晚期ESCC

5.1 病因病机

厥阴病正虚阳郁的成因主要包含两个方面，一方面为正虚，素体虚弱或久病失养导致肺脾阳虚；另一方面为“大下后”，外邪内陷，气机不畅，导致阳气被郁遏于内。根据伤寒论第357条可知，正虚阳郁证以胃呆食少，下利，手足厥冷，脉沉迟，胸中痛热，咳吐脓血，咽喉不利为主要症状[27]。局部晚期ESCC患者因正虚不能外温四末，则手足厥冷；不能内温胃肠，则肠胃虚寒，故胃呆食少、下利；不能充盈脉络则脉沉迟，因阳郁则在肺发生热化证而气血两燔，血热灼伤肺络，故见咽喉不利、咳唾脓血甚则胸中热痛、咳喘不止等症。

5.2 治则治法

当局部晚期ESCC患者辨证为正虚阳郁证时，应类比此证主方麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下。该方由14味药组成，为《伤寒论》方药味数之最，但配方严谨，以麻黄、升麻发表，发越内陷之邪，使郁阳得伸；当归、芍药养血和阴，能制约麻黄升散发越太过之弊；知母、黄芩、玉竹、天冬、生石膏清肺滋阴解毒，以除上热；桂枝、茯苓、白术、炙甘草、干姜温阳健脾以除下寒[28]。其最核心的治法在于“透邪外出”，清透肺经与大肠郁热，兼顾脾胃虚寒，清阳下陷，虚实兼顾，寒热并调。

6 验案举隅

以厥阴病寒热错杂证施治局部晚期ESCC患者中，究竟用麻黄升麻汤还是乌梅丸，需仔细斟酌。因麻黄升麻汤中麻黄、升麻发越内郁之邪，升举下陷之阳气，相比于乌梅丸更适合放化疗后寒热错杂证兼见稍有咳嗽、咯血、清涕、咽痛、喷嚏等肺部症状较多患者，或双下肢乏力、困倦、脉沉等阳郁不伸症状明显患者[29]。另外从患者精神状态可加以鉴别：麻黄升麻汤证之上热属肺脏郁热，乌梅丸证的上热则实为肝热（风木之气上扰），临床上乏力倦怠时，适合乌梅丸的局部晚期ESCC患者多偏焦虑急躁，适合麻黄升麻汤的局部晚期ESCC患者多偏悲观忧虑，符合中医五脏藏神理论“肝藏魂，其志为怒，肺藏魄，其志为悲忧”的说法。

患者，男，48岁，主诉：局部晚期ESCC化疗联合免疫治疗后1个月余。病史：2024年3月中旬出现声音嘶哑，2024年5月中旬出现吞咽困难，当地医院喉镜提示考虑食管癌，食管及胃体下段后壁为鳞状细胞癌，胃黏膜组织呈慢性炎症，局灶高级别上皮内瘤变。2024年6月、7月进行2周期诱导化疗（顺铂+白蛋白紫杉醇）+尼妥珠单抗+替雷利珠单抗，用药后声嘶明显好转。诱导化疗结束后西医建议手术，患者畏惧手术创伤大，心情焦虑，出现严重的乏力失眠，2024年8月29日于中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院中医科首诊。刻下症见乏力倦怠，手足怕冷，胸闷，易流清涕，打喷嚏，时有呃逆但无恶心、呕吐，受凉后腹部不适，持续按压后减轻，大便干，2日一次，小便不畅，睡觉时身体时有抖动，悲观梦多，食少，口苦但无口干，舌尖红，舌中舌根白，舌下络脉淡紫，脉沉迟。中医诊断：厥阴病（正虚阳郁证）。西医诊断：食管鳞状上皮细胞癌（颈段），T3N0M0。治则：发越郁阳，清上温下，安眠宁神。处方以麻黄升麻汤加减：麻黄3 g、升麻10 g、当归10 g、知母10 g、黄芩10 g、生石膏10 g、天冬10 g、白芍10 g、玉竹10 g、茯苓10 g、桂枝10 g、白术10 g、干姜6 g、炙甘草10 g、合欢皮20 g、夜交藤20 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。另加甜梦口服液及通关藤口服液。

二诊（2024年11月28日）：患者服药后诸症好转，二便正常，纳食增加。2024年9月13日开始进行根治性同步放化疗，到2024年10月24日共放疗30次，同步化疗（洛铂）2次，同步靶向治疗4次。2024年11月28日复诊，诸症好转。刻下证：稍有口干，偶有咳嗽，痰量少，色白质黏，牙痛，无乏力，纳眠可，二便可，舌淡苔白，舌下正常，脉弦。在原方基础上加升麻10 g，处方：麻黄3 g、升麻20 g、当归10 g、知母10 g、黄芩10 g、生石膏10 g、天冬10 g、白芍10 g、玉竹10 g、茯苓10 g、桂枝10 g、白术10 g、干姜6 g、炙甘草10 g、合欢皮20 g、夜交藤20 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

随访（2024年12月5日）：患者诉诸症减轻，睡眠转好，精神状态转好，影像学、肿瘤标志物等结果均无明显异常。

按语：患者经化疗及免疫治疗后，以乏力厥冷、寒热并现为主症，提示病入厥阴。胸闷、喷嚏、清涕为肺阳不舒之象，郁而化热故口苦、舌尖红，但热邪尚未达到麻黄升麻汤证条文“唾脓血”的程度，因此辨证施治时可寒凉药稍减，温热药稍增。厥阴病阴不制阳，阴阳俱虚不能外温四末则手足厥冷，乏力倦怠；不能充盈脉络则脉沉迟；不能内温胃肠，则受凉后腹部不适，舌中舌根白，舌下络脉淡紫；肠胃虚寒，故食少，时有呃逆。患者的便秘症状似与麻黄升麻汤证“泄利不止”相悖，但详细询问得知患者从小精神紧张时即便秘，因此可不必过于纠结于此。眠时身体抖动，悲观梦多也多为精神紧张之结果，因此辨证用药时应兼顾安眠宁神，故首诊时以麻黄升麻汤加减。方中麻黄、升麻共为君药，麻黄主攻表邪郁闭、肺气不宣，针对患者流清涕，打喷嚏等症，升麻透发郁热针对患者舌尖红、口苦之象，两者共解因寒邪误陷致“阳郁上热”之核心病机；黄芩、知母、生石膏、当归、天冬、玉竹、白芍共为臣药，前三者功在清热，后四者功在滋阴养血，黄芩、生石膏协同升麻增强清热之力，但用量较小，防止伤阳，知母清热兼滋阴润燥以防热邪化燥伤阴，当归补血活血针对患者经放化疗后正气不足，免疫功能低下，天冬、玉竹润肺养阴使小便得下，白芍养血敛阴，制约麻黄发汗过度而伤阴，两者同用体现“清补并行”的思路；佐以干姜、白术、茯苓温中健脾，顾护脾胃以防寒邪伤中之弊，合欢皮、夜交藤以解郁安神，针对患者畏惧手术创伤大，心情焦虑，出现严重的乏力失眠，莱菔子、鸡内金消食化滞，解决患者时有呃逆但无恶心、呕吐，受凉后腹部不适等积滞症；使以桂枝温通经脉，助麻黄解表，兼防石膏过寒伤阳，炙甘草以调和诸药，缓和麻黄的峻烈之性，甜梦口服液以宁心安神，通关藤口服液抑制肿瘤细胞增殖，调节免疫。全方共奏寒热并用、虚实兼顾、量小精专之功。二诊时，患者症状改善明显，表示正气恢复，故去通关藤口服液，患者睡眠好转，故去甜梦口服液，稍有口干，偶有咳嗽，痰量少，色白质黏，在原方的基础上加升麻10 g升举阳气且增强宣透之功，体现“其高者，因而越之”的辨证论治思路，且升麻入肺、脾、胃、大肠经，功兼引药入经，直达病所，后继续服用该方7剂，诸证得减。随访获悉该患者诸症好转表明辨证论治正确，后效不更方，最终使患者取得满意效果。

7 小结

张仲景的《伤寒论》被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”，其中经方被后世奉为“众法之宗，群方之祖”，值得认真体味，深入钻研。局部晚期ESCC因其病位与常见临床症状可归属于厥阴证，属上热下寒、寒热错杂。本文遵循《伤寒论》六经辨证的原则，从厥阴病寒热错杂证论治局部晚期ESCC，为食管癌的临床治疗提供诊治思路，为食管癌中医药相关研究提供思路。从张仲景时代到精准医学世纪，厥阴病理论历经千年临床锤炼而历久弥新。在恶性肿瘤治疗领域，其价值不仅在于提供有效的方药组合，更重要的是传递一种信息——将经方的灵活运用与医者的临床实践相结合。未来研究应立足于传统智慧，让这一古老理论在攻克癌症的征程中绽放异彩。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1]BRAY F，LAVERSANNE M，SUNG H，et al.Global cancer statistics 2022：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J].CA Cancer J Clin，2024，74（3）：229-263.

[2]ZHENG R S，CHEN R，HAN B F，et al.Cancer incidence and mortality in China，2022 [J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2024，46（3）：221-231.

[3]王敏.ANXA6通过调控TRPV2诱导自噬促进头颈鳞状细胞癌淋巴转移的作用研究[D].重庆：重庆医科大学，2023.

[4]顾贵波，何欣.辽宁畜禽主要疫病流行趋势及防治措施[J].中国兽医杂志，2009，45（12）：90-91.

[5]张语馨，张若宣，王郅宜，等.基于六经辨证探讨肠癌化疗过程中的诊治思路[J].中华中医药杂志，2024，39（11）：5960-5963.

[6]刘海波.miR-146a通过靶定IRS2表达影响食管鳞癌生物学行为的机制研究[D].济南：山东大学，2016.

[7]郝羚伦，陈玉龙，吴耀松.基于三焦论治肿瘤[J/OL].中医学报，1-8[2025-06-18].https：//kns-cnki-net.webvpn.cams.cn/kcms/detail/41.1411.R.20240805.1440.133.html.

[8]王鼎.噎膈临床小识[J].光明中医，2024，39（14）：2912-2914.

[9]楚建军，叶本法，徐耀初.食管癌主要发病因素的探讨[J].南京医学院学报，1992（3）：309-312，317.

[10]杨雷，徐国昌，刘暖.一种培元固本治疗食管癌的中药组合物及制备方法：CN105535495A[P].2016-05-04.

[11]侯兆川.调胃降逆汤联合埃索美拉唑镁肠溶片治疗肝胃郁热型反流性食管炎的临床观察[D].咸阳：陕西中医药大学，2018.

[12]侯兆川，杜艳丽.从肝论治反流性食管炎[J].中国民族民间医药，2018，27（1）：79-80.

[13]毛靖，陆兔林.论“肝与大肠相通”[J].陕西中医，2019，40（7）：927-930.

[14]袁帆，刘培民.从厥阴论治晚期寒热错杂型食管癌[J].山东中医杂志，2022，41（12）：1276-1279.

[15]吴昶.基于三胚层组织结构的《伤寒论》六经实质探讨与应用研究[D].广州：广州中医药大学，2016.

[16]裘钦豪.食管癌中医的认识与治疗（概述）[J].浙江肿瘤通讯，1979（4）：1-13.

[17]李闯.基于多靶点药物PROTAC的设计、合成及其抗肿瘤活性研究[D].淄博：山东理工大学，2023.

[18]汪宇涵，张铭.食管癌的中医证型特点研究进展[J].湖南中医杂志，2018，34（5）：200-201.

[19]吕艳杭，韩景波，吴姗姗，等.《伤寒论》厥阴病证治探析[J].吉林中医药，2024，44（2）：130-133.

[20]郭颖，陈永灿.乌梅丸临床运用心得[J].天津中医药大学学报，2021，40（1）：89-92.

[21]冯旭，吉学群.从“厥阴”之特性谈乌梅丸之功用[J].内蒙古中医药，2019，38（10）：60-61.

[22]姚如思（JITTRASART JIN）.李赛美教授治疗高胰岛素血症临床经验探讨[D].广州：广州中医药大学，2017.

[23]任梓林，陶琳.从肝阳虚论述乌梅丸[J].环球中医药，2020，13（10）：1725-1727.

[24]段海瑞，刘培民，王园园.厥阴病主方乌梅丸治疗晚期食管癌[J].中医学报，2021，36（10）：2041-2044.

[25]李堉成，朱玲.朱玲运用乌梅丸治疗绝经期女性慢性盆腔疼痛经验[J].广州中医药大学学报，2025，42（4）：992-995.

[26]宋雪，吕冠华，范颖.从厥阴病机论乌梅丸现代临床证治思路[J].中医药临床杂志，2024，36（1）：31-35.

[27]支雅男.《伤寒论》中药配伍量效群结构知识发现方法研究[D].秦皇岛：燕山大学，2013.

[28]龙奉玺.《喻昌医学三书》学术思想研究[D].北京：北京中医药大学，2009.

[29]李玉国，崔渺，张文风.基于“寒闭阳郁”探讨麻黄升麻汤论治高血压病[J].中国中医基础医学杂志，2022，28（3）：475-477，485.

【作者机构】	¹国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院中医科； ²北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科
【分类号】	R273
【基金】	国家重点研发计划“中医药现代化”重点专项项目（2023YFC3503200、2023YFC3503203）。

从厥阴病寒热错杂证论治局部晚期食管鳞状细胞癌

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