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双相情感障碍以躁狂与抑郁交替发作为核心特征，可伴焦虑、睡眠障碍等症状[1]。其“抑郁-躁狂-维持”三期动态演变与枢机不利、阴阳失衡、气机开阖失常密切相关。抑郁相为“清阳不升，气机阖而不开”；躁狂相为“浊阴不降，气机开而不阖”，“重阴必阳，重阳必阴”，枢机不利，致躁郁往复[2]。明代“脏腑别通”理论以六经开阖枢联动机制构建非表里脏腑的功能联结，形成“阴升需阳推，阳降赖阴涵”的升降互用体系，为从气化角度调治双相情感障碍提供核心病机框架[3-5]。许凤全教授是中国中医科学院广安门医院心身医科学术带头人、博士生导师、全国第三批名老中医学术经验优秀继承人。长期从事心身疾病的临床科研工作，在中医药防治心身疾病方面积累丰富的临床经验。提出双相情感障碍以“清阳不升、浊阴不降、枢机失调”为核心病机。基于“脏腑别通”理论，确立“通腑调脏”之法重建“清阳出上窍，浊阴出下窍”正常气化模式的临床效果显著。笔者有幸跟师，现将经验介绍如下。

1 双相情感障碍的病因病机

1.1 历代医家对双相情感障碍的认识

双相情感障碍为西医病名，根据其抑郁与躁狂交替发作等临床表现，可归属于中医“癫狂”“郁证”“百合病”等范畴。《灵枢·癫狂》言：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极已而烦心。”指出抑郁相以情志低落为始发症状，并揭示因郁气滞，郁久化火携浊阴上扰神明发为躁狂相的动态传变过程；“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者，得之忧饥”，指出躁郁反复以情志抑郁（忧）与气血亏虚（饥）为发病根本原因。后世历代医家从痰、火、瘀等角度论治，其中明代医家张景岳首倡“癫狂阴阳分治”体系，并重视扶正固本，《景岳全书·癫狂》言：“癫狂之病，病本不同……治此者，当察其阴阳分治之。”“若狂病多因于火……当以治火为先；若癫病多由痰气……当以理气解郁、化痰开窍为主”，同时重视固护元气对维持病情稳定的重要性，“亦在乎胃气元气之强弱”，为现代医家治疗双相情感障碍提供重要参考。

现代医家在临床诊治中各有发挥，俞赟丰等[6]提出治以理气、化痰、清热为要；李辉等[7]提出治以疏肝理气、养心安神为法；冯宏英等[8]以调和肝脾、疏肝解郁、行气养血为治疗关键；童雅玲等[9]从少阳、厥阴之阴阳枢机平衡论治。

1.2 许教授对双相情感障碍的认识

《素问·生气通天论》言：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”许教授认为双相情感障碍属情志病，其与脏腑气机气化、阴阳平衡密切相关。清阳出上窍，浊阴出下窍为维持气化稳态的生理基础，枢机转动主司开阖为维持动态平衡的关键环节。据此，许教授提出“清阳不升，浊阴不降、枢机失调”为双相情感障碍核心病机，因别通脏腑气化相通构成升降互用、阴阳涵蓄体系，提出从气化层面脏腑同调，阴阳分治。

1.2.1 抑郁期《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”许教授认为，清阳不升而致神机郁闭为双相情感障碍抑郁期发病之根，此与脾-小肠、肺-膀胱的气化失衡密切相关。脾主运化升清，与小肠气化相通，情志致病，劳思伤脾，脾失健运，后天气血生化乏源，脾不化湿，升清不利；小肠为丙火，助脾温煦化津，若为湿邪所困，君火不彰，有碍清阳而致精微不布使清窍不荣[10]。肺主气布津，与膀胱气化相通共主津液代谢，悲忧伤肺，肺气不宣，宗气乏源，若膀胱气化不利，水饮壅滞下焦，肺失肾阳蒸腾之助，宣发无力，水饮凝滞酿痰，以上皆可造成双相情感障碍抑郁期神思倦怠、意志消沉、动作迟滞、胸闷气短，咽如物梗等病理表现。

1.2.2 躁狂期《素问·至真要大论》言：“诸躁狂越，皆属于火。”许教授认为，浊阴不降、郁而化火、上扰神明为双相情感障碍躁狂期发病之患，与大肠-肝、胃-心包为核心的气化失衡紧密关联。大肠与肝气化相通，胆为清净之腑，不能排浊，故肝寄腑于大肠，大肠为肝降泄浊气，阳明多气多血，若大肠传导失司，易引致浊热内结，从而引动肝火上攻清窍，神魂难安；胃与心包气化相通，胃腑血瘀气滞，窒塞中焦，上逆心包而郁火内闭，痰火蒙蔽心神，以上皆可造成双相情感障碍躁狂期思维奔逸、亢奋躁狂、言行躁妄、面赤不眠等表现[11]。

1.2.3 维持期《类经·经络类》言：“枢机主乎转动，枢病则开阖失常，升降倒置。”许教授认为，维持期以枢机不利、开阖失度而致两相转化，与肾-三焦、心-胆腑为核心的枢机开阖元气涵养密切相关。肾与三焦气化相通，三焦气化减弱，元气亏耗，肾精虚损而阳不化气生精，髓海失济。胆与心气化相通，胆腑痰热阻滞，少阳枢机不利，胆火扰心，阴阳出入失司，以上皆可见反应迟钝、乏力气短、惊惕不安、心烦失眠等症状。

2 治法治则

2.1 抑郁期，助运、升清、开郁闭

《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”清阳不升、脑窍失荣则神失温养。《脾胃论·卷上》云：“脾胃虚则九窍不通。”脾不升清则痰湿内蕴而神机郁闭。许教授认为，双相情感障碍抑郁期多为阳闭证，以湿、痰为病理产物，临床表现为情绪低落，兴趣减退、行为迟滞、寐差、暴食或厌食伴体重波动、胸闷叹息、咽如物梗、便溏肢冷、舌淡苔腻，脉沉滑或沉缓，且不同于普通抑郁症，易郁化火而向躁狂转化，故强调治则当以助运、升清、开郁闭为要。

2.2 躁狂期，通腑、降浊、安神明

《丹溪心法·癫狂》曰：“狂属阳……多因痰火壅塞心窍。”浊阴不降，郁而化火，上扰清窍。《素问》曰：“清气在头，浊气归腹，清浊相干则乱。”大肠传导失职、腑滞浊阻，动火扰神。许教授认为，双相情感障碍躁狂期多为火热症，以火、瘀、痰为病理产物，临床表现为情感高涨、思维奔逸、手足躁扰、睡眠锐减，食欲亢进或拒食、部分伴有大便秘结、口臭熏人，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数，强调治则当以通腑、降浊、安神为法。

2.3 维持期，调枢、固本、平阴阳

《类经》曰：“阴阳相荡，动静失常。”阴阳不和而致两相转化。《素问集注》言：“少阳主枢，转阳于内外；少阴主枢，转阴于上下。”少阳枢转阳气于表里，少阴枢转阴气于水火，两者共同维持阴阳动态平衡。许教授认为，双相情感障碍维持期多为阴阳不和证，责之枢机不利，病理因素以躁郁反复造成的元气亏虚为主。临床表现为间歇性倦怠、对压力过度敏感，微小刺激诱发强烈情绪反应，睡眠不稳，注意力涣散、纳呆腹胀、二便不调，舌红苔黄燥或黄腻，脉弦，强调治则当以调枢、固本、平阴阳为本，与西医心境稳定剂的治疗思路相吻合。

3 用药经验

3.1 抑郁期助运升清

抑郁期属脏虚腑滞，脾肺气化失司，清阳不升；小肠、膀胱行津液失序，湿邪内蕴，致痰湿上蒙清窍，神机郁闭，许教授认为当助运升清开郁闭为法，常选用黄芪30 g、白术15 g、西洋参20 g、荷叶10 g、黄精10 g等助运升清，激活脾肺升清之力，扭转清阳下陷之势；配合茯苓、泽泻通利小肠，助运膀胱，导湿浊从下窍而出，使升降协同。若湿邪过盛，可加猪苓、薏苡仁增强渗湿效果；若阳虚明显佐以桂枝温阳化气。旨在通过通腑同调，以升促降，使清浊得序，以开之阳气之郁闭。

临证善用升阳益胃汤、五苓散等方剂。升阳益胃汤具有健脾开郁、降浊升清之效，许教授认为其组方中寒温并用、补散相宜，方中人参、黄芪、甘草补益脾胃以助化源；以茯苓、泽泻等渗利水湿，白术健脾燥湿，导湿浊从小便出而降小肠浊阴；防风、柴胡等升举清阳，疏畅气机；半夏、黄连防化热，可有效预防气郁化火引发的两相转化。同时许教授善用五苓散以治阳气怫郁，对痰阻上焦加桔梗、苦杏仁以宣降肺气。现代药理研究显示，升阳益胃汤在干预抑郁症状中具有多成分、多靶点、多通路的特点[12-13]。

3.2 躁狂期泻火降浊

躁狂期腑实及脏，大肠浊热别传肝经，引动肝火上炎扰神；胃纳瘀滞，别传心包，热瘀动神，蒙蔽心窍。许教授认为，当以泻火降浊宁神为法，常用大黄20 g、芒硝6 g急下大肠瘀热，实现釜底抽薪，断肝火循经上攻之路；桃仁9 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g破胃脘瘀血，联合大黄等复胃气通降之职，引心包瘀热下行；青礞石30 g、珍珠母30 g、磁石30 g等平肝镇惊，重镇安神。若痰多蒙窍加石菖蒲、胆南星开窍醒神；火热伤阴加生地黄、知母等滋阴降火。旨在通过以降制亢，使浊阴得泄、浮阳归潜，神明自守而躁狂得平。

临证善用礞石滚痰丸加减涤浊泄热，清肝泻火；桃核承气汤化瘀降胃，调畅心包。礞石滚痰丸方中青礞石攻逐顽痰、大黄通腑泄热、黄芩清热泻火、沉香降气纳阳。研究显示，青礞石可通过抑制兴奋性神经递质减少大脑异常放电，从而发挥改善神志症状的作用[14]。

躁狂期攻伐急下，在临证中需结合考虑患者病情、体质、缓急等因素，中病即止不能过用。

3.3 维持期调枢固本

维持期枢机不利，元气亏耗。少阳枢机不利，胆郁痰扰，胆火扰心；三焦气化失司、元气运行不畅，别传于肾，肾精失养，髓海失济，许教授认为，当以调枢固本和阴阳为法，常用柴胡15 g、黄芩10 g疏泄少阳，运转少阳之枢；熟地黄30 g、山茱萸15 g补肾填髓；肉桂5 g温煦命门，重建肾主枢机动力；枳实10 g、竹茹10 g涤痰利胆；酸枣仁30 g、柏子仁30 g养心安神。若肾阴不足，合二至丸；若郁而化瘀，加郁金、丹参。旨在以通为补，使枢机得运、阴阳自和，神安志定而稳态长存。

临证常以小柴胡汤加减畅达三焦气机，辅以补肾填精之品；柴胡温胆汤化痰清热，宁心安神。小柴胡汤具有内调升降，外和出入，枢轴运转，通行三焦元气的作用。柴胡疏透表里为枢，黄芩、半夏清火化痰；人参、大枣、生姜、甘草扶正护阴，助邪外达，全方协同调畅三焦气机，枢转邪气水火，使阴升阳降有序，气血津液和利。现代研究显示，小柴胡汤通过维持脑内神经递质的稳态、增强神经营养发挥调节情志、改善睡眠等作用[15]。

3.4 善用贯叶金丝桃以理气、化痰、清热

贯叶金丝桃，性辛寒，主入肝经，具有疏肝解郁、清热利湿等功效。其兼具疏肝与清利湿热之效，发挥理气、化痰、清热的作用，为许教授治疗情志病的常用药，用量10～20 g，尤善与柴胡配伍使用效果更佳。现代药理研究显示，其主要成分可通过调节神经递质水平而发挥抗抑郁效应[16]。同时具有镇静催眠及改善认知功能的作用[17]。

4 验案举隅

患者，女，37岁，2024年10月14日就诊，主诉“情绪低落乏力伴间歇性兴奋4年余”。患者自述4年前因工作压力出现情绪低落，后伴随间歇性兴奋狂躁，曾于西医医院就诊考虑双相情感障碍，并间断住院治疗，出院后规律口服碳酸锂300 mg，2次/d，丙戊酸钠250 mg，1次/晚，现欲求中医治疗就诊于中国中医科学院广安门医院心身医学科，刻见：情绪偶有波动、乏力、注意力及记忆力减退、白发增多、胸胁满闷、入睡困难、早醒，纳差，下肢肿满沉重，大便溏日4～5次，月经量少，周期可，舌淡红舌根苔腻，脉弦细。中医诊断：郁证（枢机不利、心肾亏虚证）。西医诊断：双相情感障碍。中医治以通调三焦，益肾补虚。方以小柴胡合二至丸加减。处方：柴胡15 g、干姜6 g、黄芩9 g、清半夏6 g、人参9 g、酒女贞子30 g、旱莲草30 g、炒酸枣仁30 g、盐车前子15 g、玉米须15 g、茯苓30 g、枸杞子30 g、山药30 g、生黄芪30 g、贯叶金丝桃20 g、炙甘草9 g，共14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后分服。

二诊（2024年10月28日）：患者服药后症状较前好转，情绪相对稳定，入睡改善，胸胁满闷及乏力减轻，下肢肿满明显改善，大便日3～4次，近日偶感心烦，舌尖红、苔黄腻，脉弦细。上方酌情加减，加清心凉肝之品，处方：柴胡15 g、黄芩9 g、清半夏6 g、人参9 g、牡丹皮12 g、炒栀子10 g、珍珠母30 g、酒女贞子30 g、旱莲草30 g、酸枣仁30 g、盐车前子15 g、玉米须15 g、茯苓30 g、枸杞子30 g、山药30 g、生黄芪30 g、贯叶金丝桃20 g、炙甘草9 g，共14剂。煎服同前。

三诊（2024年11月14日）：患者自觉情绪明显好转，纳眠可，日间精力较前好转，下肢肿满不见，大便成形，日2～3次，舌淡红苔薄白，脉弦细。方以柴胡疏肝散合二至丸加减，柴胡15 g、当归10 g、白芍10 g、炒白术10 g、酒女贞子30 g、旱莲草30 g、珍珠母30 g、茯苓15 g、炒酸枣仁15 g、山药30 g、生黄芪30 g、贯叶金丝桃20 g、炙甘草9 g、郁金10 g，共14剂。煎服同前。

2024年12月至2025年1月在上方基础上随证加减，口服中药改为1次/d，至2025年2月停服丙戊酸钠，口服碳酸锂300 mg，2次/d并停服中药，2025年5月随访患者情绪稳定，生活质量及社会功能明显改善，治疗效果满意。

按语：该案例患者病程4年，情绪久困于躁郁反复之间，伴神疲乏力、胸胁苦满、下肿肿胀、记忆力减退等症状，舌淡红舌根苔腻，脉弦细。诊断为三焦失司，心肾亏虚。三焦主司气血津液向脏腑输布，是上下交通的重要通道，三焦枢机失司，元气通行不畅，阴阳不和双相转化，且久病伤精耗气耗损肾元而见白发增多、记忆力减退。一诊时，患者方选小柴胡汤作为调枢主方并合二至丸补肾之品。小柴胡汤通过运转少阳枢机调畅三焦，使上焦得通，津液得下，胃气因和，方中柴胡为君药，疏透表里；黄芩为臣药，清泄少阳半里之热，与柴胡配伍一散一清和解少阳枢机；清半夏化痰除满及人参、大枣、生姜扶正护阴，助邪外达，四者共为佐药；甘草为使益气和中，调和诸药。加生黄芪、盐车前子、玉米须化气行水，改善下肢肿满症状，有利小便以实大便之意；合二至丸等补肾之品，改善长期患病带来的精元损耗之状态；辅以贯叶金丝桃清热化痰理气，取其抗抑郁、镇静催眠之效。二诊时，患者偶感心烦，舌尖红、苔白腻，脉弦细。祛干姜温燥之品，加炒栀子、牡丹皮、珍珠母清心凉肝之品，以杜躁狂之火。三诊时，患者整体病情好转，改投逍遥散，柴胡为君药可起到解郁调枢之功，配伍当归、白芍、薄荷、甘草、白术、茯苓等共奏养血健脾，透热舒郁之效；患者下肢肿满不见故祛玉米须、盐车前子，茯苓用量减半起健脾利湿之效，寐益见佳，酸枣仁改为15 g，加郁金清心解郁、活血行气。对久病双相情感障碍患者维持期治疗以平衡、调枢为第一要务，着眼于三焦与肾别通，通过调气化、调枢、益肾之法，药证合拍，诸症悉平，效果满意。

5 小结

双相情感障碍以躁狂与抑郁交替发作为核心特征。许教授提出“清阳不升、浊阴不降、枢机失调”为双相情感障碍发病核心病机，脏腑同病、阴阳失调而致两相转化。抑郁期属开机不利，脾-小肠别通障碍，湿阻中焦、清阳不升而致神机郁闭；肺-膀胱别通失调，水饮停聚，精微不布而致脑窍失濡，以情绪低落、乏力倦怠、思维迟滞、胸闷不舒为主症。躁狂期属阖机失常，肝-大肠气化失序，浊热壅滞，肝火扰神而致神明躁动，心包-胃腑通路阻滞，瘀热上攻，心君不宁，神魂失守，以亢奋、多语妄动、烦躁为主症。维持期属枢机失衡，肾-三焦元气衰惫，水火不济，阴阳转化失衡；心-胆枢机失谐，痰热胶结，症见精神疲惫、情绪敏感、惊悸不宁。通过确立“通腑调脏”之法，以“助运升清开闭郁、通腑降浊安神明、通枢固本平阴阳”为纲，重建“清阳出上窍，浊阴出下窍”气化模式，以复阴阳序贯之常。该法从气化层面阴阳分治、脏腑同调论治双相情感障碍，为该病临床论治提供参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹中国中医科学院广安门医院心身医学科； ²北京中医药大学研究生院
【分类号】	R277.7
【基金】	中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目（HLCMHPP2023046）。

基于“脏腑别通”理论论治双相情感障碍的临床经验

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