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颈椎病为颈椎先天发育不良或后天劳损致颈椎间盘退变累及不同组织结构，出现与影像学改变相应临床症状的一类疾病总称[1]。颈椎病是一种多发、年轻化疾病，41～60岁好发，占总人数的37.5%，男女比例为1∶2.2，以神经根型颈椎病多见，3～18岁儿童青少年颈椎异常检出率为22.90%，颈肩疼痛发生率为69.91%[2-5]。根据受累组织及结构不同，将颈椎病分为4型，即神经根型、脊髓型、颈型和其他型，其他型包括交感型和椎动脉型，中国传统医学无与“颈椎病”相对应病名，属于“痹症”“痿症”“痉症”等范畴[6]。不良生活姿势为诱因，病位在筋骨，内损基础上，风寒湿邪侵袭机体，影响颈部气血运行，经络痹阻，继发瘀血痰浊，出现颈部疼痛、麻木不仁等症，是本虚标实证[7-8]。颈椎病病机复杂、症状多元，给临床治疗带来一定的困难，中医药集预防、治疗、康复、养生、治未病为一体[9]。莫文教授长期致力于中医药防治颈椎病的研究，在继承石氏伤科“以气为主，以血为先”学术思想及国医大师施杞教授“从痹论治颈椎病”的学术观点基础上，提出“气血为纲，脏腑为本，法宗调衡，中西各宜”的观点，在具体施治过程中，灵活运用痹证和六经理论，善用经方联合调和气血及引经药防治各型颈椎病，师古创新，配伍得宜。

1 病因病机

目前临床中医对颈椎病的治疗多以八纲、脏腑、气血津液辨证为主，运用六经辨证论治颈椎病的研究较少且标准不统一。颈椎病是一类慢性退变性疾病，具有长期、间歇、隐匿性，各型彼此联系，呈渐进变化。莫教授临床诊治过程中发现运用痹证和六经理论，可从系统及连续性层面认识和治疗颈椎病。

1.1 从痹论治——风寒湿邪外袭，闭阻筋脉

痹证是由于饮食不节、起居失养，风寒湿邪乘腠理疏松侵袭，闭阻腧穴经络，造成气血不畅，痰浊瘀血留滞筋骨关节，致疼痛麻木或关节肿僵畸形，甚则累及脏腑的一类病证。痹证的阐述最早见于《素问·痹论篇》：“痹之安生？风寒湿三气杂至，合而为痹也。”依据所主时令及功能失司不同分为筋、脉、肌、皮、骨痹此五体痹，若五体痹不愈，在所主节令再感受外邪，则循相应经络侵犯内脏形成肝、心、脾、肺、骨痹此五脏痹。广义上来说，凡是一切闭阻不通的疾病，统称为痹病，莫教授继承国医大师施杞教授从“痹”证论治颈椎病学术思想，认为颈椎病隶属于痹证范畴，提出临床施治中可从痹论治颈椎病[10]。

1.2 从六经论治颈椎病——外邪内损，脏腑经络气血阴阳失和

方有执《伤寒论条辨》言：“《伤寒论》之书，仲景氏统道垂教之遗经，治病用药大方大法之艺祖。”六经辨证开创中国传统医学辨证先河，以脏腑经络为基础，阴阳为两纲，根据外感疾病的表里、寒热、虚实等属性，归纳成六类不同证型，且立六经传变规律。清代柯琴言：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”因此六经是一种用以指导外感和内伤疾病的脏腑及其气化功能的综合体[11]。经络作为六经重要内容，为脏腑气血运行之通道，颈项部为诸经循行之所。莫教授认为人体受外邪及内损影响，脏腑气血阴阳消长变化、邪正盛衰、寒热进退，产生颈椎病诸症。

2 辨证论治

六经阴阳量的多少，决定脏腑功能失司的好发部位，进一步影响气机升降出入及精气血津液输布，造成寒热虚实之候[12]。莫教授运用调和气血异病同治颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症共318例，其中有效307例[13]；基于数据挖掘统计莫教授常用川芎-黄芪药对及引经药[14]。莫教授师古创新，继承施杞教授六经辨证颈椎病临证经验，善于从六经方证及病机两方面行六经辨证，并在辨证的过程中注意结合痹证调和气血法论治各型颈椎病[15]。

2.1 太阳病，外邪束表，营卫失调——发汗祛邪、解表舒筋

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳为六经之首，主一身之表，人体之藩篱，统摄营卫。外邪侵袭，首犯太阳，营卫不和，经枢不利，出现颈项僵痛，连及后枕、肩胛及上肢，伴活动受限，有汗或无汗等，多在颈椎病初期阶段，常见于颈型和筋痹型神经根型颈椎病，宜发汗祛邪、解表舒筋。

2.1.1 从太阳论治颈型颈椎病（皮痹、肌痹）颈型颈椎病多属皮痹、肌痹范畴，外力扭挫、感受风寒湿邪或日久劳损所致，病变在表，颈项部疼痛板滞痉挛。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之；太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”表实者葛根汤解表散寒，表虚者桂枝加葛根汤祛风解肌。葛根属太阳阳明，引药至经络循行处-颈肩，桂枝温通善攀爬可引药至四肢。

2.1.2 从太阳论治神经根型颈椎病（筋痹）神经根型颈椎病属筋痹和肉痹范畴，太阳型神经根型颈椎病以筋痹为主，分虚实论治。实者颈肩臂牵掣性疼痛，乃寒邪致气血痹阻，太阳经气不遂，当祛瘀蠲痹，通络止痛，葛根汤合身痛逐瘀汤加减，以疼痛程度调整川芎-黄芪剂量，以内在之气血调节外在之营卫。虚者“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”，乃表阳阳虚湿盛致患肢沉重、疼痛怕冷，宜温经化湿，桂枝附子汤主之。现代研究显示，桂枝附子汤主要通过调节促炎因子6和17、肿瘤坏死因子-α 或前列腺素E2 等分子通路发挥抗炎镇痛作用[16]。

2.2 阳明病，经腑热盛，气血燔涌——通腑祛邪，泻下存阴

“阳明之为病，胃家实是也”。阳明为多气多血之经。太阳邪气内传，或本经感邪，正邪剧争，易从燥化热，热盛灼经，致使经络循行处疼痛，该证多见于筋痹型神经根型颈椎病、痉证型脊髓型颈椎病，宜通腑祛邪，泻下存阴。

2.2.1 从阳明论治神经根型颈椎病（筋痹）阳明与太阴相表里，阳明受邪，燥热之邪内传，脾胃升降失宜，运化水湿失司，阳明湿热相搏，痹阻筋脉致拘挛性疼痛，当行气活血，祛湿止痛，筋痹汤合三藤饮主之，藤类中草祛风湿，舒筋骨，通经络，活血化瘀并止痛[17]。

2.2.2 从阳明论治痉证型早期脊髓型颈椎病（筋痹）阳明里热炽盛灼经，迫津外泄；热盛伤津，肠燥津亏，大便秘结；热灼筋脉，肢体痿废，舌质干瘦，脉洪数；热扰心神，心烦多梦，神失所摄，小便失禁。与脊髓型颈椎病早期四肢抽搐、项背强急、肌张力增强等症类似，可从“痉”论治，腑浊内聚，宜荡涤肠胃，逐水解痉，承气汤合葶苈大枣泻肺汤加减[18]。

2.3 少阳病，枢机不利，气机失调——和解少阳，调和枢机

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。少阳居半表半里，主司开阖，为人体气机升降出入之枢纽。太阳阳明失治误治，或他经之邪，传入少阳，致少阳枢机不利，气机郁滞，胆火上炎，三焦失常，出现头颈项颞强痛、头晕目眩、口苦咽干等，常见于椎动脉型和交感型颈椎病，宜和解少阳，调和枢机。

2.3.1 从少阳论治椎动脉型颈椎病（脉痹）椎动脉型颈椎病属脉痹范畴，外邪传入少阳，枢机不利，胆气犯胃，恶心欲呕，气血失调，脑失所养，黑矇眩晕，宜和调气机，行气活血，小柴胡汤合血府逐瘀汤主之[19]。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热。柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者辛开苦降，调节气机平衡。

2.3.2 从少阳治交感型颈椎病（皮痹、脉痹、心痹）交感型颈椎病是由于退变组织压迫交感神经及支配器官，产生头痛眩晕、心慌失眠、恶心欲吐或出汗异常等症，与“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，“往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”涉及多脏腑、证候多变的少阳病相似，属于“皮痹”“脉痹”“心痹”范畴，治宜调气平眩，柴胡汤合清震汤加减，清震汤出自《素问病机气宜保命集》，又名“升麻汤”，以葛根、升麻、天麻、荷叶为主方，清少阳胆热兼平抑肝阳，升阳化湿、清利头目[20]。

2.4 太阴病，脾胃亏虚，气血乏源——补益脾胃，健脾燥湿

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。太阴为三阴之始，居中央灌四旁，运化水谷精微。若中焦亏虚，气血乏源，升降失常，寒湿困阻，诸脏百骸失养，四肢项背冷痛重着，萎软无力，多见于神经根型、椎动脉型和脊髓型颈椎病后期，治宜补益脾胃，健脾燥湿。

2.4.1 从太阴论治神经根型颈椎病（肉痹）肉痹型神经根型颈椎病以颈肩、上肢或双手麻木不仁为主，通常由颈型颈椎病发展而来，久病气血亏虚，经脉失养，麻木不仁，脾主肌肉主四肢，为气血生化之源，当健脾养胃，气血双补，小建中汤主之。

2.4.2 从太阴论治椎动脉型颈椎病（脉痹、脾痹）椎动脉型颈椎病属脉痹、脾痹范畴，脾胃升降失常，浊邪害清，清窍失养，见头重如裹，胸脘痞闷，痰浊郁久化热，痰热蕴结缠绵内阻血脉出现黑矇呕吐、眩晕欲仆，宜化痰泄浊，健脾利湿，半夏白术天麻汤、化痰汤或导痰汤主之。

2.4.3 从太阴论治痿证型晚期脊髓型颈椎病（脾痹）太阴型脊髓型颈椎病当属脾痹范畴，《素问·逆调论》：“帝曰：人之肉苛者，虽近衣絮，犹留者也，是谓何疾？岐伯曰：荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁不用，肉如故也，人身与志不相有。”“肉苛”“不仁”“不用”是有关肢体感觉异常、运动障碍的相关描述，“肉如故，人身与志不相有”指虽肌肉完好但不受意识支配和调控，与脊髓型颈椎病症状类似，当责之太阴亏耗，营卫俱虚，“治痿独取阳明”，宜健脾胃中土以固护四维，理中丸或补中益气汤合人参养荣汤、补阳还五汤与圣愈汤加减。

2.5 少阴病，火水未济，精元亏耗——温经散寒，补肾益髓

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。心火下交于肾，肾水上腾于心，心肾相交，水火既济。心肾亏虚，火水未济，阴阳失衡，分为少阴寒化证、少阴热化证。年老患者居多，故少阴寒化证多见，阳气不振，精微物质无法化生气血津液，故精神萎靡、肩背怕冷、腰膝酸软、四末麻木、头重不举，多为全身虚衰的危重阶段，常见于脊髓型颈椎病后期。脊髓型颈椎病后期属于骨痹、肾痹范畴，为肾气亏虚，少阴失调所致，当温经散寒，补肾益髓，附子汤或四逆汤合地黄饮子主之，现代网络药理学验证附子汤的作用机制可能与丁香酮作为重要信号通路改善体内炎症反应相关[21]。

2.6 厥阴病，阴阳偏极，厥热胜复——滋阴息风，寒热平调

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。“厥者，尽也”，邪入厥阴，阴极阳复或阴阳阻隔，致阴阳气不相顺接，故多虚实夹杂，厥热胜复，出现肝风内动及寒热错杂之状，头摇肢颤、项背强急、肌张力增高、肢厥心烦热符合脊髓型颈椎病后期临床症状，多从“痉”论治，当滋阴息风，舒肝活血，四逆或乌梅汤和大定风珠主之。

3 验案举隅

患者，男，53岁，货车司机，于2024年6月18日初诊。主诉：颈部板滞3年，伴右上肢牵掣疼痛2个月。现病史：患者3年前因长期驾驶出现颈部酸胀板滞不适，未予治疗。2个月前自觉板滞较前加重且伴右上肢牵掣痛，劳累后加剧可牵扯右肩部，否认四肢麻木和踏棉感，外院颈椎磁共振成像显示：颈5～6椎间盘向右后方突出伴变性，椎管狭窄，现为求进一步治疗，至上海中医药大学附属龙华医院门诊就诊。既往无高血压病、糖尿病、冠心病等。刻下：颈部酸胀板滞、右上肢牵掣痛，偶眩晕、恶心干呕，胁肋胀闷，饮食欠规律，胃纳欠佳，口干口苦，体乏，劳累后易汗出，睡眠欠安，舌淡红，苔薄白腻，脉浮弦。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：筋痹，太阳少阳合病。方药（柴胡桂枝汤加减）：柴胡18 g、桂枝15 g、黄芩12 g、白芍15 g、半夏12 g、党参15 g、炙甘草12 g、白术15 g、羌活12 g、威灵仙12 g、大枣6枚，生姜4片。7剂，水煎300 ml，分早晚温服。布包药渣外敷颈部，每日1次。嘱注意颈部保暖，避免长期伏案，驾驶时可佩戴颈托，若眩晕加重，及时就诊。2024年6月25日复诊，诉药后诸症明显缓解，仍时有乏力懒言，自汗恶风，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。原方基础上加黄芪18 g、防风12 g，再服7剂。尽剂，基本恢复如常人。

按语：患者主诉“板滞较前加重且伴右上肢牵掣痛”为筋痹范畴，年过五旬，全身脏腑功能衰退，久病正气不足且不规律饮食，脾胃亏虚，气血生化不足致颈部络脉痹阻，僵硬疼痛。腠理开阖失司，气不摄津，营阴不守外泄为汗、脉浮，属太阳病。少阳为气与水道之枢机，主疏泄和决渎。气机不畅，胸胁胀闷，气郁久化火，胆火上逆扰胃气，致使胃不和则卧不安，胆火扰心，夜寐欠安，舌为心之苗，且少阳不畅致使水道失调，津液不能上承，故见口干，胆汁疏泄异常故见口苦、脉弦，此为少阳病。综上患者为太阳少阳合病，宜柴胡桂枝汤证主之。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒、肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”方中柴胡和桂枝为君药，柴胡苦平，为少阳专药，疏肝泄热；桂枝辛甘温，解太阳表邪，解肌通络。黄芩和白芍为臣药，黄芩苦寒，助柴胡清少阳邪热；白芍苦酸微寒，助桂枝调和营卫。胆气犯胃，胃失和降，佐半夏、生姜降逆止呕，人参、大枣益气健脾，白术固护中土，安未受邪之阳明，威灵仙和羌活辛宣通痹，甘草调和诸药。全方含桂枝汤、小柴胡汤、四君子汤，表里双解，以平诸症。患者7剂药后复诊仍乏力懒言，自汗恶风，因患者职业特殊性，不规律进食，脾胃亏虚，故在原方基础上加黄芪、防风，与白术构成玉屏风散以益气固表止汗，黄芪与桂枝、白芍合用补益元气，收敛卫气，进一步增强调和营卫、收敛补益之功。诸药合用邪气尽祛而诸症以平。

4 小结

痹证、六经和颈椎病是同一个疾病不同方面的多维描述，均具有由表及里、由轻到重、由浅入深特点[22]。颈椎病证候及证型复杂多元和动态变化，莫教授认为临床诊治颈椎病除注重其整体性外，还应用动态的眼光看待该疾病的进展，以窥测其预后及转归。随着生活方式的改变，颈椎病发病率逐年上升，莫教授强调颈椎病需防治结合、动静得宜，除改变久视久坐、长时间伏案等不良生活习惯外，还可通过施氏十二字养生功外调筋骨、内调脏腑经络和三焦气血使人体处于“阴阳平衡，精神乃治”状态，施氏十二字养生功不仅改善颈椎症状，还可改善睡眠、增加食欲和缓解焦虑抑郁[23-24]。成无己《伤寒明理论·序》言《伤寒论》为“医门之规绳，治病之宗本”。六经辨证以三阴三阳辨证为基础，通过辨别疾病的脏腑经络病理变化、病变部位、病变性质、邪正趋势，概括阴阳、表里、寒热、虚实等病症特点，最终分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六类，以确定治则，进而合理选方用药，预测疾病预后及转归。莫教授将六经方证与病机辨证相结合，从痹证气血理论角度领会颈椎病的本质，将脉证方药与患者病情紧密联系，强调个体化治疗，重用益气及补血药，以六经为纲，气血为使，灵活运用经方，是中医治疗颈椎病的有效途径，值得临床推广应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	上海中医药大学附属龙华医院骨伤科
【分类号】	R681.5
【基金】	国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（ZYYZDXK-2023059）上海市卫生健康委员会科研项目（20244Y0113）上海市申康医院发展中心项目（SHDC 2024CRI045）。

莫文教授基于六经理论辨证论治各型颈椎病经验探微

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