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子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是一种局部子宫内膜腺体和间质过度生长，被覆上皮并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变，发病率为7.8%～34.9%[1]。临床主要表现为异常子宫出血，如经间期出血、经期延长、经前淋漓等，并可导致不孕，检出率为16.5%～26.5%[2]。西医治疗以宫腔镜下息肉切除术为主，术后常辅以孕激素或曼月乐环预防复发，但存在副作用如类早孕反应、不规则出血等，影响患者依从性[3-6]。中医学中无EP之名，但根据其临床表现及特征，可将其归属“癥瘕”“经期延长”“月经过多”“不孕”等范畴。张晓甦教授基于“阳化气，阴成形”理论，本着治病求本、整体论治的原则，顺应女性的生理周期规律，视其阴阳消长之势，结合补肾调周法，分期而论治，在改善EP患者月经情况、降低术后复发率等方面起重要作用。

张晓甦教授，南京市名中医，硕士生导师，全国第二批名老中医药专家学术经验继承人。从事妇科临床、科研、教学工作30余年，张教授在治疗EP方面具有独到的见解，现将张教授治疗EP的学术经验及用药特色介绍如下，以飨同道。

1 “阳化气，阴成形”的理论溯源

《黄帝内经·素问》[7]曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”本即阴阳，阴阳是构成万物的基本法则，人体健康的关键在于阴阳两者的协调统一。疾病的发生与演变，归根结底源于阴阳关系的失衡。阴阳理论将自然界相互对立又统一的事物属性归纳为阴阳两个方面，其中“阳化气、阴成形”深刻揭示阴阳运动的本质规律。“阳化气，阴成形”一词首见于《素问·阴阳应象大论》[8]，曰：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”后张景岳《类经》[9]注：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”结合历代医家的论述，“阳化气，阴成形”可理解为阳具有温热、明亮、活动、上升的属性，主动而散，温煦、推动、激发人体气血津精液的化生输布，化无形之气为人体生命活动的正常运行提供动力；阴则具有寒凉、暗淡、静止、下降的属性，主静而凝，具有沉静、凝聚等作用，滋生精血津液等物质化作生命有形之体，是生命活动的物质基础[10-12]。这种运化与凝形的对立统一运动，构成阴阳消长转化的核心机制，推动自然万物的生长变化。唯有“阳化气”与“阴成形”功能保持动态平衡，人体才能达到“阴阳和合，形神俱养”的健康状态。当人体“阳化气，阴成形”的生理平衡被打破时，可出现两种病理状态：若阳气化生功能过亢，则阴精物质的成形不足，形成“壮火食气”之象，表现为阳热亢盛而阴液耗伤的证候[13]；反之，若阳气化生功能不足，则阴浊物质的成形过盛，如《广瘟疫论·辨气》[14]言：“若阳气弱则邪易凝滞，阴浊盛则气机不行。”此时因阳气无力推动气化，致使痰饮、水湿、瘀血等阴邪凝滞不散，蓄积体内，渐成癥瘕积聚之变，终致有形病理产物的形成。

2 从“阳化气，阴成形”阐释主要病因病机

EP在中医古籍中无明确记载，根据其临床表现，可将其归属于中医“癥瘕”“崩漏”“经期延长”“月经过多”“不孕”等范畴。张教授认为，EP病因病机为阴阳失衡导致肝脾肾失调，阳气不足，痰瘀湿浊等病理产物下注冲任胞宫，日久酿生病变。“阳化气”不足、“阴成形”太过是其核心病机。若先天禀赋不足，或后天房劳多产，均可使肾阳受损，血失温煦，阳虚生寒，鼓动无力，引起气血运行不畅，瘀血阻滞，冲任调节失司，进而发为EP。《圣济总录》曰：“妇人以血为本，以气为用。”[15]脾为后天之本，主运化水谷精微，既滋养肾精，又化生经血；同时调节水液代谢，维持机体平衡。若脾阳受损，运化失司，则痰湿内生，与热邪相搏，阻滞气血，日久可形成息肉。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，直接影响冲任血海之盈亏。情志不畅可致肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻胞宫则成癥瘕。故EP之形成，脏腑病机主要责之于肝、脾、肾三脏功能失调，其病理产物多为气滞、血瘀、痰湿相互搏结所致，这些病理产物属阴邪，与阳相关，又与阳对立[16-17]；阴盛则阳虚，致阳长不利，胞宫失于温煦，气化功能失司，经前期阳长不足，无法实现重阳转阴的转换，子宫内膜的瘀浊及水液未能排净，瘀积于胞宫而发为该病。

3 运用温阳散结治疗EP

3.1 出血期塞流止血，衷中参西以治标

EP患者临床主要表现为月经量多、经期延长及非经期阴道出血等异常子宫出血症状。针对出血期的治疗应遵循“急则治其标”的原则，采用塞流止血为主的中药、西药或手术方式。临床上常用益气摄血方加减（生黄芪20 g、党参10 g、炒白术10 g、山药10 g、海螵蛸10 g、仙鹤草10 g、鹿衔草10 g、地榆炭10 g、黄芩炭10 g、丹皮炭10 g、续断10 g等组成）以益气健脾，固摄止血。方中海螵蛸、鹿衔草、仙鹤草直接固涩冲任，收敛止血；地榆炭、黄芩炭、丹皮炭等大量炭类药物增强止血的功效，兼清血分伏热，防止迫血妄行；加用党参、黄芪、白术、山药等益气药，补中益气、健运脾气以统血，符合“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨，以防气随血脱；续断补益肝肾，可稳固冲任之本，促进内膜修复。为防止血滞经络，临床上可同时配伍当归、川芎等行气活血之品，达到“止血而不留瘀”的目的。此外，若出血较多或伴有多囊卵巢综合征患者，可加孕激素或复方口服避孕药调周止血[18]。若息肉较大、数量多，临床表现为月经失调、贫血、不孕，有迫切生育要求的年轻患者，或虽无生育要求，但保守治疗症状缓解不理想或有恶变趋势的大龄患者，应首先建议患者进行宫腔镜下息肉切除术或刮宫术止血，祛除病灶、排除恶性疾病。

3.2 血止后调周复旧，扶阳抑阴以治本

“病根深种非一朝之疾，顽疾消散非片刻之力”。补气固摄之药或手术切除虽能暂缓出血症状，却未消除息肉滋生的病理根基，且手术耗损元气，宫腔操作所用冲洗液体易使胞宫寒凝加剧，故病症屡屡反复。故血止后，应遵循“治病必求于本”之训，以“温阳散结、分期调治”为法，通过温养阳气、调和阴阳，循月经周期调理以固本培元。行经期（月经期）：血海满溢，重阳转阴，以“通泄为用”，该期乃治疗关键时期，张教授强调通过活血化瘀实现“药物性清宫”，促使息肉及瘀浊随经血排出。经血所含癸水、脂膜、水湿等阴浊之物，尤需阳气推动方能泄尽，故化瘀时需兼顾温通，避免寒凝血滞[19-20]。张教授以加减逍遥散为基础，取柴胡10 g疏肝解郁，当归10 g、白芍10 g养血柔肝，白术10 g、茯苓15 g健脾渗湿，加五灵脂（包煎）10 g、益母草15 g、川芎10 g活血调经，艾叶6 g、肉桂（后下）3 g温经暖宫，桃仁9 g、红花6 g化瘀消癥，全方共奏温通胞宫、化瘀排浊的功效。腹痛甚者加延胡索10 g、蒲黄（包煎）10 g行气止痛；经量多者加茜草10 g、海螵蛸15 g化瘀止血；经行不畅者加泽兰10 g、川牛膝10 g引血下行。经后期（卵泡期）：血海空虚，阴精始生，《女科正宗》谓：“经后如溪水渐盈。”此时需借阳气温煦推动，使阴血渐充，为卵泡发育及内膜生长奠定基础，张教授临证常以消癥方合归芍地黄汤化裁，在化瘀消癥时注重滋养阴血。方中以山茱萸10 g、山药10 g滋肾填精，当归10 g、鸡血藤15 g、白芍10 g养血调经，红花6 g、三棱9 g、莪术9 g化瘀消癥，制鳖甲（先煎）10 g、皂角刺10 g、石见穿10 g软坚散结，佐以黄芪20 g、白术10 g健脾益气，并佐陈皮9 g、鸡内金10 g以防滋阴药滋腻碍胃。更妙在阴阳并补，如用淫羊藿10 g、菟丝子10 g温肾助阳，既符合“阳中求阴”之旨，又能促进阴精化生，如张景岳言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”经间期（排卵期）：阴精充盛，重阴转阳，《女科经纶》称该期为“氤氲之候，乃种子之真机”。张教授以“补肾活血、促排助孕”为法，创消癥调经方联合补肾促排汤：以鹿角霜10 g、紫石英（先煎）15 g温补肾阳，菟丝子10 g、续断10 g平补阴阳，当归10 g、熟地黄10 g、赤芍10 g、川芎10 g养血活血，更佐以茺蔚子10 g、红花6 g活血利水，以助卵子顺利排出，郁金10 g、陈皮6 g理气解郁，气行则血行，该方通过温肾阳、养精血、畅气机，共奏促排卵的功效。经前期（黄体期）：阳长阴消，需达“重阳”状态方能推动月经来潮。该期以温肾助阳、活血利水为核心，张教授自拟经前期方，用药颇具特色：淫羊藿10 g、巴戟天10 g补命门之火，山茱萸10 g、枸杞子10 g滋阴助阳，丹参15 g、鸡血藤15 g活血调经，石见穿10 g、鬼箭羽10 g消癥散结，白术10 g、茯苓15 g健脾利湿，泽兰10 g活血利水，牛膝10 g引血下行。若见经前乳胀烦躁，加柴胡10 g、香附10 g疏肝理气；水肿明显者加薏苡仁30 g、冬瓜皮15 g利水消肿。全周期治疗融温补、活血、利湿、理气于一体，既化瘀不伤正，又消癥兼调周，形成动态调节的完整方案。如此环环相扣，既顺月经周期阴阳消长之机，又切中息肉本虚标实之病根，方能标本兼治，防其复萌。

4 验案举隅

患者，女，23岁，未婚未孕，2023年12月21日初诊于南京中医药大学附属南京中医院。主诉：EP术后复发伴月经量少6个月余。患者2023年5月25日因阴道不规则出血就诊，外院B超示宫腔占位（1.2 cm×1.0 cm），2023年6月7日进行宫腔镜下EP切除术，术后病理确诊。予地屈孕酮治疗3周期后，2023年8月15日复查B超提示息肉复发（0.7 cm×0.4 cm）合并右附件囊肿（2.3 cm×1.5 cm）。平素月经4～5/25～28 d，量中偏少。末次月经2023年12月10日，量少，色淡暗，质稀夹小血块，伴小腹冷痛喜温。刻下：周期第11天，无锦丝带下，面色萎黄，神疲腰冷，纳差便溏，四肢不温。体格检查：52 kg/164 cm，面色暗沉萎黄，面部痤疮散在，舌淡胖紫暗边齿痕瘀点，苔白滑，脉沉细涩。辅助检查：①2023年8月10日（月经第3天）血液检查示雌二醇59.82 pg/ml，促卵泡生成素4.88 U/L，促黄体生成素3.89 U/L，甲胎蛋白2.58 ng/ml，癌胚抗原0.46 ng/ml，糖类抗原125 35.76 U/ml，糖类抗原19-9 5.35 U/ml；②2023年8月15日（月经干净3 d）B超检查示子宫内膜厚度5 mm，EP为0.7 cm×0.4 cm，右附件囊肿为2.3 cm×1.5 cm。诊断：复发性EP；右卵巢囊肿。中医诊断为癥瘕，辨为脾肾阳虚兼血瘀证。治法：温补脾肾、化瘀消癥。处方：山茱萸10 g、山药10 g、生黄芪20 g、炒白术10 g、当归10 g、熟地黄10 g、鸡血藤15 g、菟丝子15 g、三棱9 g、莪术9 g、制鳖甲（先煎）10 g、皂角刺10 g、桂枝6 g、炮姜6 g、茯苓15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2024年1月4日）：患者服药后月经未潮，近3日出现锦丝状带下，小腹隐痛减轻，仍感腰膝酸软，四肢转温，纳食渐增，大便成形。情志偶有烦躁。体格检查：面色较前红润，痤疮减少，舌淡红边瘀点减轻，苔薄白腻，脉沉细略弦。中药处方：淫羊藿10 g、菟丝子15 g、山茱萸10 g、续断10 g、当归10 g、赤芍10 g、丹参15 g、鸡血藤15 g、桂枝6 g、炒白术10 g、茯苓10 g、郁金9 g、柴胡6 g、牛膝10 g。14剂服法同前。

三诊（2024年1月18日）：患者2024年1月15日月经来潮，量较前增多（用卫生巾6片），色暗红，血块减少，腹痛轻微。现经期第3天，轻微乏力。体格检查：面色红润，痤疮基本消退，舌淡红边齿痕，苔薄白，脉细滑。中药处方：当归10 g、熟地黄10 g、白芍10 g、生黄芪20 g、川芎10 g、益母草10 g、泽兰9 g、艾叶10 g、红花6 g、桑寄生10 g、续断10 g。14剂，服法同前。

四诊（2024年2月1日）：患者月经周期第16天，带下量增呈蛋清样，腰酸缓解，二便调。2024年1月18日B超检查示：子宫内膜8 mm，息肉缩小至0.4 cm×0.3 cm，右附件囊肿1.8 cm×1.2 cm。体格检查：舌淡红苔薄白，脉弦滑。中药处方：淫羊藿10 g、巴戟天10 g、山茱萸10 g、当归10 g、赤芍10 g、丹参15 g、鸡血藤15 g、生黄芪15 g、皂角刺10 g、石见穿10 g、鬼箭羽10 g、茯苓10 g、牛膝10 g。14剂，服法同前。

按语：该案例患者以“EP术后复发伴月经量少”为主诉，初诊时见月经量少，色淡，小腹冷痛，面色萎黄，腰冷便溏等脾肾阳虚之象，舌淡胖紫暗边齿痕瘀点，脉沉细涩，结合B超示EP复发及右侧卵巢囊肿。考虑其核心病机在于脾肾阳虚，冲任失养，瘀血内停，故治疗应先以温补脾肾、活血消癥为主。方中山茱萸、山药滋肾填精，生黄芪、炒白术健脾益气，4味共为君药；菟丝子温补肾阳，当归、熟地黄、鸡血藤养血调经为臣药；三棱、莪术、制鳖甲、皂角刺化瘀消癥为佐药；并佐以桂枝、炮姜温经散寒，茯苓渗湿健脾。二诊时，患者脾肾阳虚证改善，并可见锦丝状带下，考虑已排卵，遂予经前期方加减：淫羊藿、菟丝子温肾助阳为君药；山茱萸、续断补肾固冲为臣药；佐以当归、赤芍、丹参、鸡血藤养血和血，桂枝温经同脉，白术、茯苓健脾利湿，以防补益药过于滋腻，患者情绪偶有烦躁，故加柴胡、郁金疏肝理气；以牛膝为使药引血下行，促进经行。三诊时，正值患者月经来潮，治疗以养血活血、温经调冲之为主。方中当归、熟地黄、白芍补血调经为君药；生黄芪健脾益气，增强免疫力，改善患者乏力症状为臣药；佐以川芎、益母草、泽兰活血调经，艾叶温经暖宫，红花活血通经；桑寄生、续断补肝肾、强筋骨为使药。全方养血活血兼顾，使经行顺畅而不伤正。四诊时，患者经B超检查示息肉缩小、囊肿减小，提示温补脾肾、活血消癥法初见成效。此时正值排卵后黄体期，故继经前期方巩固效果：淫羊藿、巴戟天、山茱萸补肾助阳为君药，促进内膜转化；当归、赤芍、丹参、鸡血藤养血活血兼调经为臣药；佐以生黄芪补气健脾，皂角刺、石见穿、鬼箭羽化瘀消癥，茯苓健脾理气防壅滞；牛膝为使药，引血下行。以此方案为基础巩固调理3个月经周期后，患者月经周期规律，经量适中，色暗红，血块减少，小腹冷痛未再发作。3个月后电话随访，患者自述经行正常，面色红润，痤疮消退，二便调，纳眠佳。复查B超示：子宫内膜厚度8 mm，息肉消失，右附件囊肿缩小至1.2 cm×0.8 cm，提示患者EP症情已得到有效控制。

5 小结

EP是妇科常见病之一，虽然恶变风险较低，但其引发的月经异常、不孕等症状严重影响患者的生活质量。张教授在临床实践中提出，该病的核心病机在于脾肾阳虚，兼夹血瘀痰湿等标证。治疗上主张标本兼顾，辨证施治：在息肉存在阶段以清除病灶为重点；息肉切除后则依据月经周期特点进行中药周期调理，既能帮助患者避免手术创伤，又可通过体质调理预防息肉复发。这种“治病求本、防治结合”的治疗策略不仅有效改善异常出血等症状，而且能提高患者的生育能力，体现中医整体调理的优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学附属南京中医院妇科
【分类号】	R271.1
【基金】	江苏省南京市名中医工作室资助项目（ZXS-2017-NJ）。

金陵名中医基于“阳化气，阴成形”理论辨证论治子宫内膜息肉的临证经验

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