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老年失眠症（senile insomnia，SI）是指老年人群出现，以持续性入睡困难、睡眠维持障碍、早醒及多梦为核心症状，并伴随日间功能损害的睡眠障碍性疾病[1]。褪黑素分泌减少、视交叉上核功能减退可能是该病的发病机制[2-3]。SI不仅是痴呆发生的独立危险因素，还可显著提升焦虑、抑郁、糖尿病、心血管事件等共病风险，并与全因死亡率呈正相关[4-7]。针对SI的治疗，目前临床仍首选以苯二氮 pagenumber_ebook=132,pagenumber_book=126

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受体激动剂为主导的药物疗法[1]；但其引发的头晕、头痛、嗜睡、呼吸抑制等不良反应不容忽视[8]。SI中医归为“不寐”范畴，相关研究显示，中药复方及中成药通过多靶点调节神经递质，改善脏腑功能，在治疗SI方面具有显著效果与安全性优势[9]。

凃晋文教授，国医大师，首届湖北中医大师，兼任中国中医科学院学部委员，享受国务院政府特殊津贴。“昼精夜瞑”理论源自《黄帝内经》，强调人体营卫之气循昼夜节律运行方能维持“昼则精力充沛，夜则安寐深眠”的生理状态。凃教授深谙此理，指出老年人因“气血衰、肌肉枯、气道涩”，营卫运行失序，导致“昼不精而夜不瞑”。凃教授强调五脏亏虚与功能失调在SI病机演变中起重要作用，故其临证，以调理五脏为本、调和营卫为枢，据个体气血阴阳虚衰及脏腑功能偏颇，精准辨证，分型施治，选方用药配伍精当、药精效宏，验之临床每收良效。现将凃教授基于“昼精夜瞑”理论诊治SI的辨证思路与用药特色整理如下。

1 “昼精夜瞑”理论探微

“昼精夜瞑”是指在白天和晚上分别处于与之相适应、协调的功能状态[10]。“昼精”是指日间精力充沛、思维敏捷、体力旺盛；“夜瞑”是指夜间意识收敛、感知减弱、身体放松，进入深度睡眠。该理论源于《黄帝内经》，《灵枢·营卫生会》载：“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”强调人体阴阳消长应与自然同步，为“气至阳则寤，至阴则寐”的生理节律。

“昼精夜瞑”的核心机制在于营卫二气的协调运行，营卫二气为维持昼夜节律的关键物质，两者源于水谷精微，其“清”者为营，行于脉中，濡养脏腑，化生血液，保持神志安定，“浊”者为卫，布于脉外，温煦肌体，调节寤寐，正常状态下，昼日卫气行于阳经，激发觉醒；夜间卫气入于阴经，引阳入阴，《灵枢·寒热病篇》云：“阳气盛则瞋目，阴气盛暝目。”病理情况下，卫气滞留阳分则“阳不入阴”，致夜不瞑；滞留阴分则“阳不出阴”，致昼不精。

五脏功能协调是营卫正常运行的前提与基础[11]。心为“君主之官”，心神安则寐安。心阴心阳动态平衡维系昼夜神志切换。“肝藏血，血舍魂”。肝血充盈则魂安寐稳。脾为气血生化之源，主升清、运化及统血。脾的功能正常，“肌肉滑，气道通”则营卫循行无滞，故壮者“昼精夜瞑”；反之，老者脾运失常，气血衰、肌肉枯则“昼不精，夜不暝”。肾者，阴阳之根，肾阴肾阳的互济平衡保障“阳气尽则卧，阴气盛则寤”的节律稳定。肺主司一身之气，卫气昼行阳经始于“平旦出于目”，而目为肝窍，其运行依赖肺气的推动；夜间卫气由阳入阴，需肺气肃降助其归于五脏。

现代研究显示，5-羟色胺、γ-氨基丁酸、脑源性神经营养因子等神经递质表达失调及自主神经功能失衡是导致昼夜节律紊乱的关键因素[12]。日间损伤是睡眠障碍的关键组成部分，不容忽视[13]。“昼精夜瞑”理论强调将夜间睡眠质量和日间功能状态整合起来，契合现代医学关注疲劳、认知下降等日间损害的理念，适用于SI的证因分析与辨证论治[14]。

2 SI病因病机

针对老年人素体虚弱的生理特点，凃教授指出SI的核心病机虽与年轻人同属营卫不和，阴阳失交，但其根本病因实为五脏虚损。脏腑功能衰退导致气血阴阳失调，进而引起机体生理功能紊乱，最终造成营卫阴阳失衡，形成“昼不精，夜不瞑”之病。其病理过程可概况为以下关键病机。

2.1 气阴亏虚，心肾不交为SI之主枢

气为生命活动的核心物质，其中营卫二气的动态调和是维系“昼精夜瞑”生理节律的枢纽。《素问·六节藏象论》载：“气和而生，津液相成，神乃自生。”凃教授强调老年人脏腑衰退，久病耗伤，气阴俱损。气为卫阳之基，阴为营血之本，故气阴亏耗常致营卫二气不足，影响人体寤寐节律。肺为相傅之官，主司气机升降与营卫输布，其功能衰退直接破坏昼夜节律，老年人肺气亏虚，卫气生成不足，昼间无力外达体表，表现为神疲乏力，肺失宣降致气道壅塞，营卫循行滞涩，卫气夜不入阴，故入寐困难。肾为水火之宅，老年人肾中阴阳俱不足，肾阳不足无力鼓动肾水上济心火，肾阴亏耗亦使虚火妄动，两者合和，水火不济，虚阳浮越，扰动心神而夜卧难安，临床表现为五心烦热、潮热盗汗；日久患者还多合并心气虚、肾阳衰，故日间可见心悸胸闷、腰膝酸冷之象。

2.2 气郁血虚，肝脾失调为SI之次机

凃教授指出SI的发生与肝脾失调关系密切，老年人多因情志失调、久病耗损、肾精亏虚等，造成肝血化生不足。《素问·五脏生成篇》曰：“人卧则血归于肝。”生理状态下，夜间入寐肝血充盈，进而使肝脏发挥疏泄、生血等功能，老年人肝血亏虚，肝脏疏泄能力减弱，气机调节不畅，易致气郁，加重情志郁结时，导致气机逆乱，卫气无法顺利由阳入阴，“阳浮于外，阴不敛阳”，导致入睡困难、寐浅易醒。长期睡眠差，易致肝阴亏虚，日久虚火上扰，烦躁易怒，迫使老年患者陷入更严重的不寐状态，甚或彻夜不寐，进入恶性循环。《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”脾的运化正常，气血充沛，为营卫化生提供足够的原料，可营养“意”。“老者之气血虚……营气衰少而卫气内伐”。老年人可因各种原因所致脾虚，不思饮食或消化功能减弱，导致营卫化生不足，营血亏虚，不能濡养心神、营养“意”，引起白天健忘，思维智力下降等症状；出现睡前思维奔逸、多梦易醒。《素问·玉机真脏论》云：“肝受气于心，传之于脾。”肝郁还可克伐脾土，损伤脾脏阳气，加重脾虚，并最终加剧昼夜节律紊乱程度。

2.3 痰热血瘀，湿浊外感为SI之诱因

痰热、血瘀、湿热为实性致病因素，凃教授认为其作为久病后生成的病理产物，能对老年人寤寐功能产生严重影响，诱发SI。老年人脾胃运化功能减弱，易生痰湿，壅滞三焦，造成营卫输布不利，同时痰湿日久郁积化热，可上扰心神，两者可共同造成SI的发生，并使患者伴随日间头重昏沉，痰多胸闷症状。瘀血是老年人常见的病理因素，《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”瘀血作用于老年人心、肝两脏，阻滞心脉，使营气不能上养心神，卫气运行受阻，夜不能寐；瘀血阻塞肝络，魂不能归，使营卫循行受阻，夜寐难安。外感风寒、湿热等外感病因可诱发或加重SI。外邪侵袭人体，卫气抗争于体表，昼行过亢，夜不能入阴分，发为不寐，此时患者多伴高热；老年人卫气疲弱，正邪交争日久，故SI病程更长，并伴随身热绵绵。

3 SI治则治法

凃教授指出临床治疗SI，需充分辨析其具体证候，严格遵循因证立法，据发选方，灵活加减的治则，切忌机械套用方剂，深刻总结“昼精夜瞑”理论的核心思想——调和营卫，协调五脏，并将其确立为贯穿SI治疗的根本大法。在此基础上，通过辨证细化脏腑虚实与气血盛衰，实现标本同治，兼顾日间症状的改善。笔者系统梳理凃教授临床经验，现将其治疗SI的关键治法及特色用药归纳如下。

3.1 益气养阴，调和营卫，宁心安神

张景岳在《景岳全书》中提出不寐“无邪者多虚证”。凃教授指出气阴不足为SI的核心病机之一，治疗上当以益气养阴、调和营卫为根本治法，益气使卫气充实运行正常，养阴助营气内守，涵养心神，两者相合，使卫气“昼行于阳，夜行于阴”，恢复人体昼间、夜间正常生理节律。凃教授善用黄芪、生地黄与党参、麦冬配伍，既补气以充卫，又滋阴而敛卫，共助卫气昼夜有序运行，若气虚较重，如伴心悸、自汗者酌情加用生晒参、白术、防风、红景天以实卫固表，防止外邪扰动营卫。针对阴虚较重，甚或出现潮热盗汗等阴虚火旺症状者，加生地黄、天冬、熟地黄、北沙参、玄参等养阴清热之品，辅以夜交藤、五味子、茯神宁心安神以解虚火扰神之弊。同时，凃教授在辨证论治过程中，时刻根据患者舌苔、脉象等变化，动态调整气阴药比例，通过药物柔性调控，维持“营卫互根互用”的动态平衡，以发挥益气养阴、调和营卫、宁心安神之功。

3.2 交通心肾，填精滋阴，养心安神

心肾不交证为SI患者常见证型，首载于《伤寒杂病论》，张仲景《伤寒论》第303条：“少阴病，心中烦，不得卧。”提出虚火扰神理论，肾阴亏虚不能上济心火导致心火亢盛，虚火妄动，扰动心神，造成潮热盗汗、五心烦热等表现，影响睡眠质量。清代名医冯兆张对这一思想进行发展，提出“寤则栖心，寐则归肾”的观点。《冯氏锦囊秘录·不寐》[15]曰：“心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐。然肾虚，则不能藏纳心神于舍，故寐不而不能沉，并不能久……壮年肾阴强盛，则睡成熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻微而短。”老年人肾阴不足不能藏纳心神，故寐不沉且易醒。凃教授基于上述思想，对心肾不交型SI，提出交通心肾，填精滋阴，养心安神的治法。该法以天王补心丹为核心进行化裁，对头晕、腰膝酸软明显的患者，凃教授多在原方基础上加杜仲、枸杞、菟丝子、山茱萸，强化其滋阴壮阳，补肾益精之功，并为肾化生营卫之气提供原动力；针对潮热盗汗明显，虚火浮越的患者，佐以麦冬、五味子以除烦敛汗安神；茯神、夜交藤具有宁心安神之功，对心肾不交所致入睡困难突出的患者，凃教授喜用之。

3.3 疏肝健脾，理气养血，镇心安神

肝属木，脾属土。根据《素问·五运行大论》记载的五行相克理论，肝气郁结、肝火上炎或肝阳上亢等证候，均可导致肝旺克伐脾土，引起脾虚，而老年人五脏真气不足，更易造成脾虚肝郁证，脾虚而至气血亏虚，故SI患者肝郁血虚常并见。治疗上，“木郁达之……土郁夺之”。《素问·至真要大论》首载调和肝脾的思想。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”首次提出肝血不足，虚热扰神的不寐病机，并选用酸枣仁汤治疗该证。凃教授对肝郁血虚化火型SI善于运用丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减治疗，使其发挥疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热之功。治疗气滞较重患者，凃教授多在此方基础上继用香附、木香、橘红、郁金以调畅气机，疏肝解郁，消除气滞对营卫循行的阻碍，改善SI。肝火日久，母病继子，易继发心火亢盛，此时凃教授多选用清心肝火之品，如黄芩、黄连、黄柏、炒栀子、淡竹叶、灯心草，以防热扰心神，加重SI。若肝阴虚所致肝阳上亢，虚火灼心，导致SI患者伴有日间心悸怔忡等症状，凃教授常加用瓦楞子、龙骨、牡蛎以重镇安神，潜镇浮阳。脾虚较甚者多伴有不思饮食，大便干结艰行甚或便血的症状，凃教授常选用归脾汤，并加用养血宁心安神之品治疗，如柏子仁、五味子、百合，同时适当给予玄参、生地黄、北沙参，以兼顾虚火之症。

3.4 祛湿化痰，散瘀通络，护心安神

痰湿与瘀血作为老年人久病后常见的病理产物，可诱发SI。朱丹溪首立“相火挟痰扰胆，心神不宁”致不寐的理论，并以温胆汤理气化痰安神。陆廷珍在《六因条辨》中改良原方，创制黄连温胆汤，在原方基础上加黄连，增强其清热化痰，降逆宁心之力。《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》言：“夜睡梦多，是血瘀。”提示血瘀作为重要致病因素可造成老年人夜卧不安。凃教授融合上述理论，临证重视患者既往病史，分型论治，对手术或重疾后失眠伴有身痛的老年患者，治疗主证同时兼顾活血祛瘀，如使用丹参、牡丹皮、姜黄、川牛膝、郁金、当归等中药以行气散瘀止痛，疏通营卫运行通道，改善气滞血瘀所致失眠。痰湿壅滞经络，营卫运行受阻，并可造成失眠，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。对兼有口苦、苔腻等痰浊之症患者，凃教授运用浙贝母、石菖蒲、泽泻、炒苍术等祛湿化痰之品时适量使用补肺健脾之品，如茯苓、白术、山药、党参、黄芪、生晒参、红景天等，通补兼施，标本兼顾，升发清阳，兼顾日间精神萎靡的症状。对临床常见的虚实夹杂，痰瘀互结型SI患者，凃教授依据舌脉，动态调整补虚、祛瘀药比例，且组方常用补虚药配伍丹参、橘红的组合，其蕴含理气祛湿化痰，活血散瘀通络之意，可有效防止痰湿、瘀血相互胶结阻滞心脉，蒙蔽心神所造成的不眠。

4 验案举隅

患者，男，75岁，2024年10月22日初诊。主诉：睡眠不佳6年余。患者约6年前无明显诱因开始出现睡眠不佳，以入睡困难，寐浅易醒，醒后难以再次入睡为主。长期于外院就诊，予口服氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸舍曲林片、米氮平片等药物，服药后可维持3～4 h睡眠。刻下症：入睡困难，易醒，服上述药物后，日均3～4 h睡眠，伴日间精神体力不佳，情绪控制不佳，纳食一般，大小便正常，夜间口苦明显，四肢畏寒明显，舌暗红苔黄腻，舌中有裂纹，脉缓。既往有高血压病、糖尿病病史，现口服硝苯地平控释片、盐酸二甲双胍片，自诉血压、血糖控制尚可。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐（肝肾不足、肝郁脾虚证）。治法：滋补肝肾，疏肝健脾，养心安神。方用：当归10 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、麦冬10 g、天冬10 g、酸枣仁15 g、远志10 g、柏子仁10 g、党参10 g、北沙参10 g、玄参10 g、茯神15 g、橘红10 g、丹参15 g、杜仲15 g、枸杞15 g、菟丝子15 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

二诊（2024年11月5日）：患者入睡困难稍缓解，口干口苦、心烦易怒症状改善，四肢畏寒、精神体力不佳仍较明显，视物模糊，双耳耳鸣，纳食尚可，二便调。舌暗红，舌中有裂纹，苔薄黄，脉细缓。予初诊方加山茱萸15 g、山药15 g、泽泻10 g，菊花6 g。14剂，煎服法同前。

三诊（2024年11月19日）：患者睡眠情况改善明显，入睡可，寐浅易醒改善，每晚起夜1～2次，可睡6 h左右，身体畏寒、精神体力不佳、视物模糊、耳鸣均较前有所减轻，纳食可，二便调。舌红，舌中有裂纹，苔薄黄，脉缓。予二诊方加生晒参6 g、夜交藤15 g、百合15 g，煎服法同前。

四诊（2024年12月3日）：患者2024年11月19日复诊调方后，入睡困难再次加重，睡意少，现每夜可维持3 h睡眠，纳食可，二便调。舌红苔黄腻，脉缓。予首诊方去当归、柏子仁、杜仲、枸杞、菟丝子、炙甘草，加五味子10 g、夜交藤1 g、生龙骨（先煎）20 g、生牡蛎（先煎）20 g、百合15 g。14剂，煎服法同前。

2025年3月11日电话随访，患者自诉诸症好转，现每晚偶起夜1次，可平稳睡眠6～7 h。

按语：患者年过七旬，肾精亏耗，肾中阴阳俱不足，水不涵木，肝阴亦亏，阴虚阳亢，故出现高血压病、糖尿病等，肝旺则伐脾，脾虚气血生化乏源，气血虚弱，营卫二气失于补充，卫气妄行，营血失养，入睡困难，发为不寐。肾阴不足不能藏纳心神，故有寐浅易醒，肾阳不足则有腰膝酸软，肢体乏力畏寒。不寐日久影响情志，酿生肝郁，心烦易怒，肝郁脾虚则见口干口苦，兼见肢体乏力之表象。结合患者舌脉，辨为肝肾不足、肝郁脾虚证。方用天王补心丹加减。方中生地黄、熟地黄滋阴养血；麦冬、天冬、北沙参、玄参滋阴清热降火；党参补中益气；杜仲、枸杞、菟丝子补肾填精；酸枣仁、柏子仁、远志、茯神养血宁心安神；当归活血补血；丹参、橘红活血行气；炙甘草调和诸药兼健脾和中。二诊时，患者睡眠稍改善，仍有精神不佳兼见视物模糊、双耳耳鸣，故用山茱萸温补肾阳，山药健脾补肾、益气养阴，泽泻泄肾浊、引火下行，菊花清肝明目、平抑肝阳。三诊时，患者入睡困难改善明显，为求进一步改善患者阳虚畏寒、寐浅易醒的症状，在二诊方基础上加生晒参大补元气，夜交藤养血安神，百合滋阴清热安神。四诊时，患者诉入睡困难再次出现，结合舌苔变化，考虑滋腻温热药物过多，助湿生热，且患者伴随症状明显改善，故在首方基础上去除部分温热滋腻之品，如杜仲、枸杞、菟丝子、当归、炙甘草等，加生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，引火归元，夜交藤养血通络，交通心肾，五味子敛阴安神，百合除烦安神。四诊后诸症减轻，患者睡眠明显改善，遂继服上方，3个月后电话随访，患者自诉睡眠平稳，半个月前已停中药，嘱患者病情反复及时复诊。

5 小结

SI作为老年人常见疾病，具有独特的发病机制与病理特点，临证应根据主次虚实，进行综合分析。《黄帝内经》认为营卫二气的正常运行对正常的寤寐运转至关重要，凃教授临证立足协调五脏、平衡营卫论治SI，兼顾昼间功能改善，契合“昼精夜瞑”理论的核心思想，灵活加减，综合调理患者不适，为临床治疗该病提供新的思路与方法。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	湖北中医药大学中医学院；中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室湖北中医药大学附属医院脑病科；湖北省中医院脑病科
【分类号】	R256.23
【基金】	国家中医药管理局第四届国医大师传承工作室和第二届全国名中医传承工作室建设项目（国中医药办人教函〔2022〕245号）。

基于“昼精夜瞑”理论治疗老年失眠症经验

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