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眩晕作为中医临床上的常见病症，其病理机制复杂，病程较长，主要症状表现为个体感知到自身或周围环境的旋转，可伴随耳鸣、恶心、呕吐、眼球震颤等不适症状[1]。眩晕可由多种疾病诱发，发病率随年龄递增呈上升态势，在现代生活节奏越发紧凑的背景下，眩晕相关性疾病的发病率呈现出逐年增加态势[2]。现代医学在诊疗眩晕相关疾病时，因其生理病理基础及病因尚未完全明晰，部分诊断无法明确，且治疗时药物品类单一，缺乏特效药物，症状则易反复发作[3]。相较之下，中医药在眩晕诊疗方面有丰富的经验和显著优势。

李果烈教授系国家级名中医、享受国务院政府特殊津贴专家，对眩晕的诊治有独到见解。治疗上李教授师承金陵医派，用药轻灵，擅长化裁经方，执简驭繁，每获良效，笔者有幸在侧侍诊，受益良多。临证时李教授基于“体用”学说，认为眩晕的核心病机为肝脾肾三脏“体用”失衡，并创新性地提出“体用分治”理论，现将经验总结如下。

1 “体用”理论源流

“体用”学说是源自中国古代哲学的一种对现象与本体、实体与功能关系的高度概括，体与用，是表达本体与现象、实体与功用关系的一对重要范畴[4]。所谓“体”，即本体、实体，“用”，即现象、功用，两者相互依存、有机统一。“体用”范畴萌芽于先秦，流行于魏晋，成熟于宋明[5]。《周易》提出：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”隐含“体”与“用”的辩证关系，为后世“体用”哲学奠定基础[6]。魏晋时期，“体用”哲学概念开始逐渐完善。直至宋代，程颐《易传序》提出：“体用一源，显微无间。”“体用”范畴才首次被提出。明清时期，“体用”思想被中医理论广泛吸收，中医“体用”观逐渐理论化、系统化。张介宾《类经》云：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”论述形神互根互用，不可分割的“体用”关系[7]。明清医家将“体用”范畴与阴阳理论相结合并进行大量阐述，喻嘉言《医门法律》言：“脾之体阴而用则阳，胃之体阳而用则阴。”将“体阴用阳”学说正式引入脏腑“体用”理论，但将“体阴用阳”大力发展者当属叶桂，其在《临证指南医案》中明确提出“肝体阴用阳”的学术观点，为后世医家所学习、传承[8]。吴鞠通继承叶桂之“体用”观，并在此基础上进行发挥，其在《医医病书·五脏六腑体用治法论》中对各个脏腑的“体用”做出更详细完整的阐述，谓：“五脏六腑体阴者，用必阳；体阳者，用必阴。”[9]综上所述，“体用”这一哲学范畴，不仅在中国古代哲学中处于重要地位，而且其对中医学理论体系的形成和发展也有潜移默化的影响。

2 “体用”与眩晕病因病机

2.1 眩晕病因病机新解

中医古籍对眩晕的记载最早可追溯至殷墟甲骨文，其中出现的“疾亡旋”和“旋有疾王”记录描述眩晕的表现[10]。直至先秦时期《黄帝内经》中才有“眩”“眩冒”等相关论述，如《灵枢·口问》曰：“上气不足，目为之眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，胫酸眩冒。”但仍未对眩晕的病因病机进行系统论述[11]。宋金元清时期，以金元四大家为代表的医家对眩晕病因病机进行深入探讨和论述，形成“三不作眩说”，被后世广为流传。

基于前人对眩晕病因病机的论述，李教授根据自身临床体会，将“体用”范畴与标本相结合，创新性地总结眩晕核心病机为肝脾肾“体用”失衡，体虚用异。李教授认为脏腑形质虚弱是眩晕发病的根本原因，功能失常是外在征象。“体虚”是眩晕的病理基础，“用异”是眩晕的病理表现。体虚可导致脏腑功用失常，脏腑失用日久也可导致本体虚耗，两者相互作用，互为因果。体虚为本，若肾精亏虚，髓海不足，无法化生肾气，封藏失用，使浮火妄动；脾胃虚弱，脾气不足，运化失常，清阳不升，引痰浊上泛；肝血不足，窍络失养，肝气疏泄失常，致浮阳上跃。用异为标，亦可成为体虚之因，若气机疏泄失常，气血运行不畅，日久肝血不足，影响肝体。肾气封藏失常，水液无法正常排出，阴阳失衡，可导致肾精不足；脾气运化失常，四肢百骸失于濡养，日久脾胃渐虚。风、火、痰、瘀则是由“体用失衡”而生成的病理产物。

2.2 “体用分治”的内涵

根据眩晕的核心病机，李教授认为，脏腑的“体用”是一种动态平衡状态，在临床中，“体用”虽常同病，仍有先后、主次、轻重缓急之分，故打破传统混沌的“体用同治”理论，创新地提出“体用分治”。临床实践时，李教授常结合“标本”理论，动态分析“体用”的矛盾，通过“体用”明本质，通过“标本”辨缓急。若患者处于眩晕发作急性期，表现为阵发性脑转耳鸣、行走欠稳、恶心欲吐等症状，发作频繁或持续时间长，当以平制用亢为主，缓解不适症状。若患者处于缓解期，临床表现为旋转感基本消失、仅遗留轻微昏沉感或不稳感等症状时，当以治病求本，调补脏腑之体为主。需要注意“体用分治”之“分”并不是将脏腑“体用”完全分离、割裂，而是分清病变主次，根据主次不同，用药重点也不同，以切中病机，迅速改善症状。

3 治法

根据眩晕的病位、核心病机，李教授从肝脾肾三脏调体，风火痰瘀治用，遵循“急则治用，缓则调体”的治疗原则创新性地提出“治用四法，调体三要”。临床实践中，根据患者的病情、证型，诸法可单独使用，也可合并使用。

3.1 治用四法

3.1.1 疏肝理气，平肝潜阳《素问·四气调神大论》云：“春三月，此为发陈。”肝气通于春，当秉承春之气的特性，肝气的升散之性是该脏的功能特性，这种特性即为肝之用[12]。肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，肝的升散之用决定肝体功能特点，但肝体功能的正常发挥需依赖于肝的升散节律。因此肝之用病多在于发散不足，具体表现为肝气易郁而导致肝阳易亢、肝风易动。肝阳化风，肝风内动，上扰头目，则眩晕欲仆。肝主疏泄，肝体失柔，情志失疏，故急躁易怒，可致气火内郁，暗耗阴液，而阴不能制阳，加重诸症。针对该类患者，李教授常选用天麻钩藤饮或建瓴汤合并柴胡疏肝散加减，既可疏肝理气以调肝用，又通过调肝用制约亢阳。在该基础上，李教授常加用薄荷、菊花、桑叶等，药取轻灵，用量3～5 g，取轻扬疏泄之意。

3.1.2 燥湿化痰，通窍活络“无痰不作眩”，《丹溪心法》[13]云：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰形成后，随气机升降流注全身，无所不到，易上扰清窍，使清窍不利而致眩晕。风能胜湿，散湿最速，李教授临床上擅用风药以燥湿祛痰，化痰通络。临床上常以半夏白术天麻汤为底方，配伍独活、羌活、防风等风药。羌活善祛上焦湿邪，独活善祛下焦湿邪，二药相合，祛除留滞肌肉、关节、经络等部位的风湿之邪。防风升发疏散可祛风，配加独活、羌活，能除伏风，又可芳化湿浊，祛痰湿以调脾用，效如桴鼓。

3.1.3 活血化瘀，调和气血脏腑之用主要表现在脏腑气机运行。若肝脾肾气机失用，日久则易生痰化瘀，进一步阻滞全身气血运行，使症状反复，甚至加重。叶天士较深入地论述瘀血致眩的发病机制，其言道：“……血脉瘀阻，肝风上巅……症见头眩耳鸣。”阐述血脉瘀阻可使肝之疏泄太过，进而引起体内阴阳变动，风阳内动上扰清窍，眩晕乃作[14]。因此李教授临证对眩晕反复发作、经久不愈的患者擅从“瘀”入手，活血化瘀，调畅气血运行，从而改善脏腑“体用”失衡状态。临证时，李教授常以血府逐瘀汤为底方，加用地龙、僵蚕、蜈蚣等虫类药，可剔络通利，推陈致新，死血祛，新血生，祛瘀血以调全身气机之用，药到病除。

3.1.4 摄纳浮火，引火归原下焦之火原本安于下焦，温暖全身，若元阳之火不安其位，则周身燥乱无序，烦而无章，此即火不归原之症。张锡纯《医学衷中参西录》谓：“下焦之火为元阳之火，若气海元气虚损，不能固摄下焦气化，致元阳因之浮越者。其为病，或头目眩晕，或面红耳热。”[15]肾水亏虚可致肾脏阴阳失衡，肾脏封藏之职失司，肾阳相对亢奋，亢盛的阳气循着经脉上扰头面，从而引发头晕、头痛、咽干、口燥等上热症。针对该类患者，治以摄纳浮火，引火归原，李教授常使用金匮肾气丸加减，辅以胡桃肉、赭石、怀牛膝等平亢降逆之品，可收敛元阳，使浮火下归其宅，制浮火以复肾之用，卓有成效。

3.2 调体三要

3.2.1 补肾填精，阴阳平调根据中医理论体系，精可化气，肾精作为构成肾气的物质根基，是肾气得以生成的本源；肾气则是肾精在人体生理活动中发挥作用的具体体现。肾精当属肾体最重要的组成部分，李教授认为在治疗眩晕时需要注重补肾固本，而补肾的第一任务在于滋养肾精。李教授喜用血肉有情之品益肾填精，常用六味地黄丸为底方，辅以肉苁蓉、枸杞子、酒黄精等药材起补肾益精的目的，以增强肾功能，临证时效果显著。杜柏荣等[16]对六味地黄丸加减治疗眩晕的效果及机制进行研究，显示六味地黄丸加减能调节血液流变学及纤溶功能紊乱、抗氧化损伤、保护血管内皮细胞功能，从而改善眩晕患者临床症状及生活质量，提高临床效果。李教授不仅对眩晕患者注重补肾固本，而且其在治疗时注重滋阴壮阳，临证时可根据患者的体质、阴阳的偏颇，灵活地调补阴阳，使肾脏阴阳平衡。

3.2.2 补血养阴，柔肝止眩《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”血为阴质，是构建、维系肝系统的重要物质基础。肝的功能体现依赖于肝所藏之阴血。肝体健，藏血充足，肝气才能疏泄得当，故肝体是肝主疏泄的内在根本。若肝体病，藏血不足，血不舍魂，肝木横恣，表象为气实，但从长远来看，根为阴血不能涵养[17]。李教授认为，治疗眩晕患者时需注重养血柔肝。眩晕病程长，病情迁延，易反复发作，治疗关键在于养血柔肝。肝藏血，血液充足则肝气得养，方能发挥肝的正常功能。临证时，李教授喜用补肝汤为底方，加减补血收敛药如龙眼肉、大枣等，调肝体以助肝用。

3.2.3 扶脾补阴，养血和营清代医家喻嘉言在《医门法律》[18]中提出：“脾之体阴而用则阳。”脾为太阴湿土，脾阴滋养五脏六腑，同时脾以营阴为体，若脾体虚则营阴亏虚，营不足则脾运化失调，脾不健运则水湿内困，升降失常，故其在眩晕的发病和诊治中地位至关重要。中医理论认为，脾为后天之本，主运化水谷精微，能为机体提供营养物质。李教授在眩晕治疗过程中注重扶脾补阴，脾体健，能促进脾运化功能的恢复，对气机进行调理，以达到改善病情的目的。临证时，李教授常使用五阴煎加减，以补脾营阴之虚。常用药有熟地黄、白芍、茯苓、炒白术、黄芪、党参、山药等。

4 验案举隅

患者，女，49岁，2024年1月24日于南京中医药大学附属南京中医院初诊，主诉：头晕反复发作1年，加重1个月。患者1年来头晕间歇发作，自诉体位突然改变时头晕加重，几分钟后缓解，发作时血压升高，最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。曾于当地医院就诊，诊断为高血压病，予硝苯地平控释片30 mg每日1次规律口服后头晕发作频次较前减少。近1个月头晕发作频率增加，每日发作数十次，伴头部胀痛，发作时测量血压在正常范围内，服用降压药后眩晕未见明显改善，遂来就诊。经颅多普勒超声检查结果提示：双侧椎动脉流速减慢。刻下：头晕，面部潮红，情绪激动时头晕加重，伴有头部胀痛，后枕部时有刺痛，胁肋部胀满不适，自觉喉中有异物感，无法咯出，腰膝酸软，平素烦躁不安，自觉近期记忆力减退明显，食欲差，消化不良，夜寐不安，大便两日一行，质干，小便调。舌暗有紫气，边有齿痕，苔黄，脉细涩。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢。治法疏肝理气，平肝潜阳，养血柔肝。处方用药：北柴胡15 g、川芎15 g、川楝子6 g、生赭石（先煎）30 g、生龙骨（先煎）30 g、生牡蛎（先煎）30 g、生地黄15 g、炒白芍10 g、川牛膝10 g、炒酸枣仁12 g、龙眼肉10 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。

二诊（2024年2月8日）：患者诉头晕、目眩、面红、胁肋部不适等较前好转，头晕发作频次减少，仍诉夜寐不安，后枕部刺痛仍作，喉中仍有异物感，吐之不出，咽之不下，食欲欠佳，纳食不香，腰膝酸软，舌质暗，边有齿痕，苔白稍腻，脉细。去原方生赭石、生龙骨、川芎，加半夏10 g、厚朴6 g、桃仁6 g、红花6 g、蜜远志6 g，续服14剂，服法同前。

三诊（2024年3月10日）：患者诉头晕、目眩基本不再发作，仅当情绪激动时头晕、目眩感可再次出现，喉中异物感消失，食欲较前改善，夜寐不安情况较前好转，腰膝酸软，夜间偶有潮热盗汗情况出现，舌质暗，苔白，脉弦细，治以补血养阴，柔肝止眩，遣方如下：熟地黄15 g、全当归10 g、川芎9 g、山药10 g、山茱萸10 g、白芍20 g、茯苓10 g、炒酸枣仁10 g、天麻10 g、怀牛膝10 g、槲寄生9 g、炙甘草6 g。14剂，服法同前，续服两周，诸症基本缓解。

电话随访（2025年3月1日）：患者诉1年间眩晕未再发作。2025年4月21日复查脑血流图，结果未见明显异常。

按语：此为李教授基于“体用分治”理论治疗眩晕病的典型病例。初诊时，该患者形体偏瘦，眩晕病程日久，反复发作，症状表现多样，有肝脾肾“用异”所致“风火痰瘀”错杂之象，症见后枕部刺痛、喉中异物感、头晕头胀等。有肝脾肾“体虚”所致“阴血不足”之象，症见腰膝酸软、夜寐不安等，脏腑“体用”失衡，病机虚实相生，错综复杂，难以入手。根据该患者的临床表现，四诊合参，李教授认为该患者此时处于眩晕发作急性期，虽有肝肾体虚之象，但以肝气疏泄失常之用乱为主。若“体用”同治，不分主次，方中药味过多，与金陵医派“药味精简，轻灵多变”之特点背道而驰，故先治肝气之“用异”，以疏肝理气，平肝潜阳之法为主，选用建瓴汤合柴胡疏肝散加减。方中柴胡、川芎为君药以疏泄肝郁结之气；川楝子为臣药，解肝郁结之火；佐以生赭石、生龙骨、生牡蛎潜镇风阳，降逆平冲，川牛膝引血下行，生地黄、炒白芍、炒酸枣仁、龙眼肉补益滋补阴血，涵养肝木，以复肝用；炙甘草调和诸药。二诊时，患者眩晕头胀较安，说明亢阳已制，肝气疏泄之用逐渐恢复正常，夜寐不安提示仍有肝血不足之象，喉中有异物感、舌苔偏腻提示痰气交阻。食欲欠佳表明脾气运化之用失常。后枕部刺痛、舌质紫暗表明瘀血留阻，血液运行失常，故以原方加用活血化瘀之桃仁、红花，化痰解郁之半夏、厚朴，养血安神之蜜远志。方证合参。三诊时，患者头晕目眩已见安，情绪波动时眩晕仍作，说明仍有肝阳上亢，肝风内动之象，故以补养肝肾之体为主，辅以平肝息风。治以滋阴补肾，柔肝息风，故使用六味地黄丸合补肝汤加减。方中全当归、熟地黄补血养阴，益经填髓为君药；白芍、川芎刚柔相济，柔肝活血并行，共为臣药。佐以山药养脾阴，又固肾精；怀牛膝、山茱萸补益肝肾；茯苓健脾利湿；天麻、槲寄生平制亢阳；炒酸枣仁甘平以养心安神；炙甘草调中益气为调和药。诸药合用，共奏滋肾柔肝之功，调补肝肾之体。三诊后，脏腑“体用”平衡，效果显著。纵观全方，处方精当，故三诊诸症见减。

5 小结

李教授在传承中医经典、各家学说的理论基础上，突破传统“体用同治、标本同治”的混沌性，针对眩晕病程日久、病机错杂者，创新性地提出“体用分治”的思想辨证论治眩晕。该理论强调“以体为本，以用为标”，能精准地认识到眩晕病程日久后出现虚实错杂、脏腑“体用”失衡的病机，避免单纯从虚或从实论治的片面性，使对眩晕病机的把握更加全面和准确。治疗上以“治用四法，调体三要”为主，用药方面继承金陵医派药味精简、用量轻小、药性平和等特点，临证时每获良效。

未来，该理论体系可从循证医学领域开展大样本量临床研究，运用现代统计学方法，系统评估“体用分治”思想在眩晕治疗中的有效性、安全性及长期预后，建立科学的效果评价体系，以推动该理论在脑病及其他疑难病症领域的拓展应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学研究生院；南京中医药大学附属南京中医院脑病科
【分类号】	R255.3
【基金】	全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）江苏省研究生实践创新计划项目（SJCX25_1093）。

名中医李果烈基于“体用分治”辨证论治眩晕经验

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