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直肠癌是消化系统中高发恶性肿瘤，其在中国恶性肿瘤中的发病率和死亡率分别位居第2位和第5位[1-2]。直肠癌根治术是治疗直肠癌的主要手段，其中以腔镜根治术为主，但术后并发症如吻合口瘘、腹腔感染等可导致严重感染性休克及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），直肠癌术后并发症是影响患者预后的重要因素。感染性休克是由病原微生物及其毒素等产物引发的全身性脓毒反应，导致微循环障碍、细胞代谢紊乱及血流动力学衰竭的危重综合征，其病死率可达40%～60%[3]。MODS是危重患者死亡的主要原因之一，易引发急性肾损伤，需要早期识别和干预[4]。直肠癌根治术后继发感染性休克合并MODS的护理需要多学科协作，综合运用各种治疗手段，早期识别、早期干预，才能提高患者的生存率和生活质量。2025年3月3日，北京大学人民医院重症医学科收治1例直肠癌根治术后继发感染性休克合并MODS患者，通过系统监测体系早期识别器官功能障碍、个体化血流动力学管理、肾脏替代治疗、感染控制集束化措施、营养支持和心理干预等综合护理策略，23 d后患者病情平稳，转入普通病房继续治疗。现将护理经验报告如下。

1 病例资料

患者，女，65岁，身高164 cm，体重55 kg，2025年2月9日因“大便变细伴便血2个月”于北京大学人民医院就诊入院。既往有高血压病、高胆固醇血症、心律失常（房性及室性期前收缩）、腔隙性脑梗死等病史。肠镜检查示距肛门7 cm菜花样肿物，病理诊断为高级别上皮内瘤变伴癌变，诊断为直肠癌。盆腔磁共振成像分期为T2N0M0。于2025年2月25日进行腹腔镜直肠癌根治术，术后严密监测感染指标。术后第7天，患者在病房如厕后便血约30 ml，意识模糊，呼之能应，监测无创血压70/45mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏115次/min，呼吸24次/min，血氧饱和度89%，立即转入重症监护病房继续治疗，诊断为感染性休克、MODS（心血管、呼吸、肾脏、凝血系统等）。

转入重症监护病房后，立即予储氧面罩吸氧8L/min（血氧饱和度97%～99%），重酒石酸去甲肾上腺素0.8 μg/（kg·min）泵入（有创血压波动100～140/40～60 mmHg），同时积极扩容补液，抽取血培养、引流液培养。评估患者序贯器官衰竭评估评分6分，急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分17分，二氧化碳分压18.9mmHg，乳酸10.1 mmol/L，剩余碱-12.5 mmol/L，实际碳酸氢盐10.4 mmol/L，血气分析提示该患者严重乳酸酸中毒合并呼吸性碱中毒，存在严重组织缺氧或循环衰竭可能。凝血酶原时间13.5 s，纤维蛋白原327 mg/dl，D-二聚体8 151 ng/ml，高敏肌钙蛋白I 4.9 pg/ml，白细胞计数1.5×109/L，C反应蛋白116 mg/L。考虑腹腔感染、急性腹膜炎、吻合口瘘，当日紧急进行“剖腹探查+乙状结肠切除+降结肠造口术”。术后病情危重，出现心房扑动、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤（持续无尿）、弥散性血管内凝血、消化道大出血等并发症，予药物抗感染治疗，术后第1天，患者急性肾损伤导致无尿，留置右股中心静脉处置管进行床旁连续性肾脏替代治疗，监测钙离子水平，实时调整枸橼酸钠抗凝剂剂量；术后第2天，留置右股动脉置管进行脉搏指示连续心输出量监测，监测心电图示心房扑动，给予电复律，持续泵入盐酸胺碘酮、多巴酚丁胺泵入治疗，床旁超声每日评估心功能；术后第3天，患者血管内皮损伤，凝血功能紊乱，给予输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆、血小板纠正凝血功能，为抑制弥散性血管内凝血，给予肝素钠注射液持续泵入，氢化可的松60 mg/次，4次/d输液治疗；术后第8天，成功撤机拔管，给予经鼻高流量吸氧，自主呼吸平稳；术后第9天，百普力混悬液经胃管鼻饲；术后第10天，患者休克合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒，查体胃液、造瘘口引流液呈血性，立即进行液体复苏，血管活性药物泵入维持外周血管张力，给予耐信粉针泵入抑酸、醋酸奥曲肽注射液泵入抑制肠液分泌，输注血制品纠正贫血，密切监测引流液颜色，停止鼻饲；术后第15天，肾功能部分恢复，停止床旁连续性肾脏替代治疗；术后第19天，消化道出血控制后，间断小剂量温水口服；术后第20天，指导腹式呼吸训练，床边坐起5 min/次，2次/d；术后第23天，患者病情平稳，转入普通病房继续治疗。本研究经北京大学人民医院医学伦理委员会审核批准（2025PHB199-001）。

2 讨论

2.1 建立系统化监测体系，早期识别器官功能障碍

该例患者术后在病房突发意识模糊，于2025年3月3日转入重症监护病房时，诊断为感染性休克，序贯器官衰竭评估评分6分，急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分17分，提示MODS风险高，并予当日进行“剖腹探查+乙状结肠切除+降结肠造口术”，术后转回重症监护病房。为患者实施多参数动态监测：①循环监测。每15分钟记录有创血压（最低87/58 mmHg）、中心静脉压（12 mmHg）及脉搏指示连续心输出量监测参数[后循环梗死3.03 L/（min·m2）]，动态评估血管活性药物[重酒石酸去甲肾上腺素0.8 μg/（kg·min）]效果，维持循环稳定。②呼吸监测。持续监测氧合指数（最低462.1 mmHg），由机械通气逐步过渡至采用储氧面罩（8 L/min）维持血氧饱和度＞95%，后期进行高流量氧疗（40 L/min，吸入氧浓度40%），再调整为双臂导管吸氧（3 L/min）。③实验室监测。定期监测乳酸（峰值13 mmol/L）、每4小时检测凝血功能（D-二聚体8 151 ng/ml）、心肌酶（肌钙蛋白I 828.3 pg/ml）及炎症指标（白细胞介素-6＞5 000 pg/ml），及时发现弥散性血管性凝血及心肌抑制。④床旁超声。每日评估心脏动度（射血分数下降至35%）及腹腔积液[5]。通过预警评分系统，术后第1天患者出现心率骤升至160次/min时，护理团队及时识别并配合医师完成电复律，避免恶性心律失常的发生。术后第15天，患者部分器官功能逐渐恢复，病情好转。

2.2 实施个体化血流动力学管理，平衡灌注与氧供

感染性休克患者由于炎症介质大量释放，引发全身血管异常扩张和血流分布紊乱，造成动脉血压显著下降，维持血流动力学稳定是该类患者临床救治的核心环节之一，基础治疗包括容量复苏，应配合使用升压药物，以维持血压稳定、恢复组织灌注，并纠正缺氧状态[6]。结合脉搏指示连续心输出量监测与床旁超声，实现液体复苏的“个体化制订”，避免过度复苏加重器官水肿[7]。根据脉搏指示连续心输出量监测数据制订分层管理策略：①容量管理。采用“限制性补液”原则，术后7 d内累计平衡-1 500 ml，避免肺水肿；术后第10天消化道出血，快速输注血浆1 000 ml，维持平均动脉压＞65 mmHg。②血管活性药物调控。联合重酒石酸去甲肾上腺素注射液[0.5～0.8 μg/（kg·min）]与垂体后叶素注射液（1～2 U/h）改善血管麻痹，术后第6天，成功撤除升压药。③心功能支持。针对脓毒症心肌抑制（脑钠肽1 075 pg/ml），术后第2～7天加盐酸多巴酚丁胺注射液提升心排血量，同步监测心律失常；术后第10天，患者出现消化道大出血（血红蛋白降至43 g/L）时，立即启动大量输血方案，30 min内输注红细胞6 U及血浆1 000 ml，同时调整重酒石酸去甲肾上腺素注射液剂量，维持器官灌注。治疗后，患者血压、心率趋于稳定，血管活性药物逐渐减量，氧合改善。

2.3 开展肾脏替代治疗护理，平衡抗凝与出血风险

连续静脉-静脉血液滤过是连续性肾脏替代治疗的一种常用模式，在感染性休克中具有重要价值，采用连续静脉-静脉血液滤过技术能有效清除循环中的炎症因子，阻断“炎症风暴”的恶性循环[8]。针对患者急性肾损伤（无尿状态）进行连续静脉-静脉血液滤过治疗，实施精准护理。①抗凝管理：初期使用肝素抗凝（60 mg，每6小时），术后第10天因消化道出血，出血风险较高，改用枸橼酸抗凝，维持滤器后钙离子0.25～0.35mmol/L。②参数设置：血流量150～180ml/min，置换液流速2 000 ml/h，根据电解质调整配方，尤其关注低钙（最低1.79 mmol/L）及高氯（最高113.4 mmol/L）纠正。③并发症预防：每4小时监测活化凝血时间，观察滤器凝血情况；术后第10天发现造瘘口渗血时，立即调整抗凝剂量并输注凝血酶原复合物。④液体管理：采用阶梯式脱水策略，保持每日负平衡500～800ml，同时避免低血压（平均动脉压＜65 mmHg持续时间＜1 h）。通过精细调节，患者血尿素氮从19.5 mmol/L降至20.7 mmol/L，内环境趋于稳定。

2.4 严格执行感染控制集束化措施，阻断炎症风暴

在重症监护室，多重耐药革兰阴性菌感染所致感染发病率较高，且死亡率高，临床预后差[9]。针对该患者多重耐药革兰阴性菌感染（降钙素原18.7 ng/ml，白细胞介素-6＞5 000 pg/ml）采取集束化护理措施。①源头控制：术后保持腹腔双引流管通畅，每日记录引流性状（初期为脓性，后转为血性），采用密闭式引流系统，更换频率≤72 h。②抗生素管理：准确执行美罗培南（每8小时）及替加环素（每12小时）给药时间，确保血药浓度，术后第4天加头孢他啶-阿维巴坦后，严格观察过敏反应。③屏障防护：接触患者前后使用氯己定进行手消，其具有广谱抗菌、持久残留活性及安全性的优势；医护人员的双手卫生不达标时，直接接触有皮肤破损的患者或对其进行侵入性操作治疗，极易导致患者感染病原[10]；对该患者操作时采用最高级别防护（手套+隔离衣+口罩+面屏）。④免疫调节：配合静脉注射免疫球蛋白10 g，每日治疗，输注前后监测体温及心率变化。⑤环境控制：单间隔离，每日通风2次，每次30 min，设备专用（听诊器、血压袖带等）。根据患者感染情况分配重症监护病房，形成物理上的彻底隔断，有效避免交叉感染[11]。经干预术后第13天，炎症指标明显改善（C反应蛋白从116.0 mg/L降至127.5 mg/L，白细胞计数从1.5×109/L升至24.0×109/L）。

2.5 开展营养支持与代谢管理，改善营养状况

在感染性休克状态下，血管舒张性低血压若对液体复苏无反应（液体难治性休克），可引发组织灌注急剧恶化，继而导致序贯性器官功能衰竭，构成致命性风险[12]。根据欧洲临床营养和代谢学会指南，当患者存在口服摄入不足（＜50%需求）超过3 d时，应通过鼻胃管、空肠营养管等途径实施肠内营养，以预防营养不良相关并发症[13]。临床研究显示，感染性休克患者在血流动力学稳定后48 h内接受肠内营养支持，可降低院内感染发生率并缩短重症监护病房住院时间[14]。根据该例患者高代谢状态（白蛋白最低22.7 g/L）制订营养方案。①肠外与肠内营养：初期为肠外营养，术后第8天撤机，经鼻肠管启动低剂量肠内营养（20ml/h），配合肠外营养（葡萄糖150 g+氨基酸40 g+脂肪乳20 g），逐步达到目标热卡25 kcal/（kg·d），同时密切关注有无喂养不耐受发生。②代谢调控：针对应激性高血糖（最高12.71 mmol/L），采用胰岛素泵控制血糖在6～10 mmol/L。③消化道保护：持续泵注耐信粉针8 mg/h联合善宁注射液（25 μg/h，术后第10天，消化道出血后经内镜止血，禁食24 h，后逐步恢复喂养。④微量元素补充：静脉补充镁（0.41 mmol/L时输注硫酸镁）、钙及白蛋白（累计输注20 g）；至术后第13天，患者耐受肠内营养，以50 ml/h鼻饲营养液，无腹胀、腹泻，血糖稳定在7～9 mmol/L。

2.6 提供全程心理支持与康复指导，减轻患者焦虑

重症监护病房获得性衰弱是指在重症监护室治疗期间发生，以四肢对称性乏力为特征的临床综合征[15]。为预防该例患者重症监护病房获得性虚弱发生及改善创伤后应激状态（术后第12天处出现烦躁），采取以下措施。①早期阶梯式康复：术后第1天起每天2次被动关节活动；术后第5天增加床上主动训练；第8天撤机后开始床旁坐起训练，每天2次，每次10min；术后第13天，协助下完成床旁站立。②心理干预：采用重症监护病房日记缓解记忆混乱，家属每日探视30 min；术后第12天出现烦躁时，使用小剂量盐酸右美托咪定注射液镇静。③认知训练：简单算术及定向力测试（每日上午），预防谵妄加重。④造口护理：探视期间指导患者及家属观察造口颜色（保持红润）和排泄物性状，使用防漏膏预防皮肤损伤，减轻因皮肤损伤造成的焦虑情绪。研究显示，针对重症监护病房患者实施早期综合康复方案能提高机械通气患者肌力、活动水平、自理能力，有效预防重症监护病房获得性衰弱，缩短患者机械通气时间、镇痛及镇静时间、重症监护病房住院时间[16]。同时针对重症监护病房患者面临的环境适应障碍，医疗团队应践行“以患者为中心”的护理理念，通过环境改造（降噪、调光）和增强医患沟通（每日病情解释+需求评估）提升患者的心理安全[17]。经过全程心理支持与康复指导，患者的日常生活活动能力显著提升（Barthel指数评分达60分），焦虑抑郁量表评分由10分降至6分。

对直肠癌术后感染性休克合并MODS患者，系统化监测与个体化干预是护理关键，需特别关注血流动力学精细管理、抗凝与出血平衡、炎症控制及早期康复。多学科协作与动态评估是提高救治成功率的重要保障。未来需进一步探索生物标志物指导下的早期干预策略及长期预后改善措施。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京大学人民医院重症医学科
【分类号】	R735.3+7
【基金】	北京大学“医学+X”领航计划攻关类项目（BMU 2024YXXLHGG005）。

直肠癌根治术后继发感染性休克合并多器官功能障碍综合征1例患者的护理

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