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颅内外动脉狭窄支架植入术是改善脑血流灌注、预防缺血性脑卒中进展或复发的重要手段，但术后可能出现新发病灶，影响手术疗效[1]。研究表明，超过5%的患者术后可检出无症状或症状性新发梗死[2]。有研究报道，高龄、主动脉弓型、吸烟、多次手术等因素可能增加术后梗死风险[1]；但研究结果存在异质性。目前，关于基底动脉、颈动脉等不同部位支架植入对术后新发梗死灶的影响鲜有报道。头颅MRI弥散加权成像（diffusion weight imaging，DWI）可识别出脑部超早期（＜6 h）缺血灶，出现梗死灶后经内科保守治疗通常要1周以上时间信号才能渐恢复正常[3]；但目前较少有基于DWI技术系统性分析颅内外血管支架术后新发梗死灶危险因素的研究。因此，本研究连续纳入颅内外动脉支架择期植入并在术后72 h复查头颅DWI患者的临床数据，系统分析颅内外动脉支架植入术后出现头颅DWI新发缺血灶及其所致临床症状的相关危险因素，同时分析新发梗死灶位置与临床症状的关联，为患者颈脑动脉支架植入的术前充分评估、减少介入术后脑部并发症及改善手术预后作出临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2024年12月确诊为颅内外动脉狭窄并行支架植入术的240例患者为研究对象，其中男157例，女83例；年龄22～89岁，平均（67.94±10.69）岁。纳入标准:①年龄＞18岁；②经造影证实存在症状性/非症状性颅内外大动脉狭窄并行支架植入术；③伴发急性脑梗死，事件发生后2周左右择期行支架植入术；④术后72 h内复查头颅DWI；⑤临床资料完善。排除标准:①存在动脉瘤或动静脉畸形等病变；②血管炎性狭窄，血管结构广泛异常；③急性机械取栓；④大面积脑梗死。本研究经广州医科大学附属第一医院科研项目审查伦理委员会审批（ES-2024-020-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 脑血管介入治疗手术指征:①颈动脉狭窄，无症状性狭窄≥70%，有症状性狭窄≥50%；②颅内动脉狭窄，按《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》[4]推荐的意见，症状性颅内动脉狭窄≥70%。有症状者均在发病2周后手术。术前3 d常规以阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板；术中常规采用利多卡因局麻，股动脉穿刺入路。颈动脉狭窄者植入Wallstent支架（美国波士顿公司）；颅内动脉狭窄者植入Wingspan支架（美国史赛克公司）。做颅内支架植入手术时，患者若不能配合手术则使用枸橼酸芬太尼注射液分次静脉注射镇痛和镇静，使其配合手术[5]。

1.2.2 头颅DWI成像采用荷兰Philipis Achieva 3.0T TX超导型磁共振扫描系统，横轴位扫描，SE-EPI序列，TR/TE:3 008 ms/89 ms，FOV:230 mm，采集矩阵:151×122，重建矩阵:256×256，层厚:5 mm，层间距:5.5 mm，在3个正交方向上施加扩散敏感梯度场，b值为0和1 000 s/mm2。

所有患者在术前7 d内常规行首次DWI检查了解术前颅内梗死灶情况。术后常规24 h内复查头颅DWI，确定手术相关的颅内新发病灶；周五手术的患者则在下周一即术后72 h内复查头颅DWI[6]。

根据病灶大小、分布等情况，将颅外动脉（颈动脉、椎动脉）支架植入术后出现的新发灶分为4种类型:①散在型。分布在责任血管供血区域，且病灶数≥1个。②片状型。分布在责任血管供血区域内且病灶直径≥5 mm。③异位型。新发病灶在其他血管供血区域。④混合型。出现①～③中的任意两种情况。将颅内动脉（大脑中动脉、基底动脉）支架植入术后出现的病灶分为3种类型:①局部型。新发病灶分布在责任血管的主干供血区域附近。②远端型。新发病灶分布在责任血管的远端分支供血区域。③混合型:同时出现①和②两种情况。

1.2.3 血压的测量统一使用OMRON血压计，测量清晨坐位左上臂肱动脉血压，收集术前3 d血压数值，并取其平均值。

1.2.4 血生化指标测定患者入院次日凌晨，空腹状态下抽取静脉血，使用全自动生化分析仪检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平，TC、TG采用酶法检测，HDL、LDL采用直接法检测。使用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。

1.2.5 相关定义吸烟，参照文献[7]定义为吸烟每天1支以上，连续6个月以上；被动吸烟因周围直接吸烟人数和身处何环境都难以定量故没纳入统计。饮酒，参照文献[7]定义为乙醇含量男性≥25 g/d，女性≥15 g/d，每周至少2次。高血压病诊断标准参照欧洲心脏病学会高血压管理指南[8]；糖尿病及高胆固醇血症诊断标准参照美国心脏病学会标准[9]。根据主动脉弓的分型，即计算主动脉弓与头臂干开口的垂直距离（D）与左侧颈总动脉直径（d）的倍数关系，将主动脉弓型分为:Ⅰ型弓（D＜d）、Ⅱ型弓（d＜D＜2 d）；Ⅲ型弓（D＞2 d）[10]。

1.2.6 随诊所有患者出院后采取门诊随诊，每月门诊随诊1次。术后1年返院住院复查生理指标；有脑梗死相关症状复发的随时返院复诊。随访截至2025年3月31日。

1.3 分组信息

将患者支架植入术后头颅DWI有无新发梗死灶分为无新病灶组和有新病灶组；进一步将有新病灶组的患者按有无相关临床症状分为无症状组和有症状组。自变量的赋值信息:性别（男=1，女=2）、年龄分层（＜60岁=1，60～＜75岁=2，≥75岁=3）、吸烟史（无=0，有=1）、饮酒史（无=0，有=1）、高血压病（无=0，有=1）、糖尿病（无=0，有=1），高胆固醇血症（无=0，有=1）、脑卒中史（无=0，有=1）、主动脉弓分型（Ⅰ型=1、Ⅱ型=2、Ⅲ型=3）、狭窄部位（颅外动脉=1，颅内动脉=2）、支架数目（1枚=1，≥2枚=2）、支架位置（前循环=1，后循环=2、前后循环=3）、责任血管（颈动脉=1、椎动脉=2、大脑中动脉=3，基底动脉=4）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。影响因素采用多因素二元logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

术后1周，31例有症状性病灶的患者中，2例行基底动脉支架植入术的患者因并发脑干梗死、肾功能不全，少尿而死亡；有4例没有完全康复而转外院康复科；其余患者均能生活自理，痊愈出院。术后8个月，1例行基底动脉支架植入术的患者因没有规律服药控制危险因素，复查造影发现支架内再狭窄，再次行介入手术，并发后循环蛛网膜下腔出血而死亡；其余患者未复发。

2.2 颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶的单因素分析

240例患者中新发梗死灶120例，发生率为50.0%。两组年龄、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、主动脉弓分型、狭窄部位比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶的多因素分析

共线性分析结果显示，容差＞0.2，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）＜5，各变量间无明显多重共线性。将表1中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量及脑卒中史纳入logistic回归分析中，结果显示，年龄、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、脑卒中史及狭窄部位是颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶的影响因素（P＜0.05）。见表2。

2.4 颅内外动脉支架植入术后新发症状性梗死灶的单因素分析

120例新发梗死灶患者中有症状31例，发生率为25.8%。两组脑卒中史、狭窄部位、责任血管比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 颅内外动脉支架植入术后新发症状性梗死灶的多因素分析

共线性结果显示，容差＞0.2，VIF＜5，各变量间无明显多重共线性。将表3中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量进行logistic回归分析，结果显示，脑卒中史和狭窄部位是颅内外动脉支架植入术后新发症状性梗死灶的影响因素（P＜0.05）。见表4。

2.6 有症状组和无症状组新发梗死灶位置比较

颅外动脉支架植入术后新发梗死灶72例，其中散在型27例（37.5%）、片状型28例（38.9%）、异位型5例（6.9%）、混合型12例（16.7%）；颅内动脉支架植入术后新发梗死灶48例，其中局部型9例（18.8%）、远端型34例（70.8%）、混合型5例（10.4%）。两组颅外动脉不同位置新发梗死灶比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组颅内动脉不同位置新发梗死灶比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

近年来颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶的防控渐成为临床关注焦点。DWI对急性缺血性病灶有高度敏感性与特异性，术后24 h～1周复查头颅DWI能通过特征性高信号与陈旧性梗死灶明确区分[11]。本研究选择术后72 h的时间窗既能有效捕捉术中微小栓塞事件，又能规避术后迟发性脑高灌注综合征等混杂因素对病灶判读的干扰，使本研究可精准识别微梗死灶，为后续危险因素分析奠定可靠基础。

本研究结果显示，年龄60岁及以上、Ⅲ型主动脉弓、颅内动脉狭窄的患者支架植入术后更容易出现新发梗死灶。研究表明，高龄与支架术后出现头颅DWI新发病灶显著相关[12]。可能是因为高龄患者血管弹性差、管腔窄，血流动力学变化大，存在逐渐积累的免疫炎症反应[13-14]；随着年龄的增长，Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓比例增加[8,15]；且Ⅲ型弓手术难度最大，术中操作更复杂，增加栓子脱落风险。本研究结果显示，合并糖尿病、高胆固醇血症、高血压病的患者支架植入术后更容易出现头颅DWI新发梗死病灶，Masenzon等[16]研究也有类似发现。高血糖可通过激活离子通道Piezo1，促进血小板生成活化或诱导内皮细胞分泌蛋白质二硫键异构酶，促进黏附蛋白表达从而增强血小板-内皮相互作用[17-18]；脂质过量时沉积于动脉内皮下基质逐渐演变形成斑块[19]；斑块脂质成分持续增加，可降低斑块稳定性，更容易破裂产生栓子。血压升高可增加斑块表面的切应力，造成斑块表面破损，炎症细胞浸润，稳定性下降[20-21]。因此，介入术后患者更容易产生新发梗死灶。本研究结果显示，有脑卒中史的患者支架植入术后更容易出现新发症状性梗死灶。有脑卒中史的患者通常会更规律地服用控制危险因素的药物，所以斑块会相对更稳定，介入术中不容易脱落，新发病灶较少；但因其既往有脑组织梗死，其功能靠周边的正常组织代替；介入术中再发梗死后，本来起着代替功能的脑组织也发生梗死，此时梗死灶更容易产生临床症状。

介入术后头颅DWI新发梗死灶主要由斑块脱落和深穿支事件引起。支架置入术中的斑块脱落，主要集中在预扩张、支架释放、后扩张3个阶段。远端栓塞灶，颅外动脉支架植入会有保护伞防止大栓子脱落进入颅内，小栓子可能漏网，但不容易造成较大的梗死灶而产生临床症状；颅内动脉支架植入因管腔太细而没有保护伞，所以，可能会有稍大的栓子脱落造成较大分支梗死；再加上血管痉挛和深支多，更容易产生临床症状。本研究结果显示，有症状组和无症状组颅外动脉不同位置新发梗死灶比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而颅内动脉不同位置新发梗死灶比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。从临床角度证实了这一观点。这一差异可能源于颅内动脉独特的解剖特征:大脑中动脉和基底动脉，穿支密集（平均每厘米发出3～5支终末动脉）且缺乏侧支代偿[22]；球囊扩张、支架释放过程中斑块可能纵向移位，被挤压到周边穿支，造成穿支闭塞，产生“雪犁”效应，导致深穿支梗死，产生临床症状[23]。

本研究存在一定的局限性:①本研究是单中心研究且样本量相对较小，可能影响分析效率；②由于被动吸烟难以定量而未纳入分层考虑可能影响其评估效能；③在做颅内动脉支架择期植入这类高风险高难度手术时，术者临床经验和技术水平是手术是否产生症状性梗死灶的重要因素，但该指标难以量化而未能在文章中总结。

综上所述，本研究结果显示，年龄、高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、脑卒中史及狭窄部位是颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶的影响因素；脑卒中史和狭窄部位是颅内外动脉支架植入术后新发症状性梗死灶的影响因素；颅内动脉特别是基底动脉支架植入术后更容易出现症状性新发梗死灶。对存在以上危险因素的患者需要引起重视，充分评估，联合多学科采取综合防治措施，有助于减少介入术后新发脑卒中事件的发生。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	广州医科大学附属第一医院神经内科
【分类号】	R743
【基金】	国家重点研发计划项目（2017YFC1310901）广州市科技计划项目市校（院）企联合资助项目（2023A03J0349）。

颅内外动脉支架植入术后新发梗死灶及其症状的影响因素分析

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