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糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种由持续慢性高血糖引起的进行性疾病，可导致多种针对高代谢细胞的并发症[1]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是DM患者常见的微血管并发症，其特征是视网膜血管通透性增加和内皮损伤，可严重影响各年龄段人群[2]。DR发生涉及多种复杂途径，如氧化应激、炎症、细胞凋亡、神经退行性变、血管生成、脂质过氧化等，不仅增加了DM患者视力障碍和失明风险，还增加了全因死亡和心血管疾病死亡增险[2-3]。血管内皮损伤、微动脉瘤发展和网状出血是DR的早期特征，随着疾病进展，不良预后发生风险增高[4]。因此，确定有效的生物标志物对DR进行风险分层或评估其治疗效果是至关重要的。嘌呤能离子通道型受体7（purinergic ligand-gatedion channel 7 receptor，P2X7R）是一种三聚体离子通道，其信号传导对于调节先天和适应性免疫反应及炎症过程十分重要，其特异性抑制可能有助于抵消DR进展背后的炎症过程[5]。白细胞介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）主要由辅助性T细胞17产生，参与视网膜炎症并促进眼部新生血管疾病的血管生成，在促进DR发病和进展中发挥重要作用[6]。α-Klotho蛋白（α-Klotho protein，α-Klotho）可以抵抗氧化应激，下调细胞凋亡，同时具有抗炎和抗纤维化功能，在DR中可发挥保护作用[7]。目前，关于血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平与DR患者病情分期、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）及不良预后的关系还未可知。本研究基于此进行探讨，以期为DR患者的病情评估及完善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022年7月至2023年12月选取河南省鹤壁市人民医院就诊的DR患者145例（290眼）作为研究对象，其中男83例，女62例；年龄35～72岁，平均（56.42±6.75）岁。其中纳入标准:①符合DR诊断标准，即眼底检查可见以下至少一种特征性改变:微血管瘤、视网膜出血、硬性渗出或新生血管形成[8]。②经眼底荧光血管造影确诊；③临床资料完整。排除标准:①伴有大血管、微血管病变；②伴有心、肝、肾等器官严重器质性疾病；③伴有恶性肿瘤；④其他特殊类型糖尿病；⑤其他原因引起的DR；⑥伴有认知功能障碍；⑦伴有血液系统疾病；⑧入组前有眼部手术史。另选取145例DM患者作为对照组（NC组），其中男79例，女66例；年龄37～78岁，平均年龄（58.66±7.75）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。本研究经河南省鹤壁市人民医院伦理委员会审核批准（2022012），患者本人及家属均知情同意。

1.2 研究方法

采集所有研究对象入组次日空腹静脉血5 ml，离心取上清。ELISA法检测血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平，使用人P2X7R（华美生物科技有限公司，货号:CSB-EL017325HU），人IL-17A（菲恩生物科技有限公司，货号:EH3267），人α-Klotho（江莱生物科技有限公司，货号:JL19117-96T）试剂盒，向酶标孔中加入标准品、待测样品，孵育（37℃，90 min），洗板；加入生物素-抗体工作液，孵育（37℃，60 min），洗板；加入HRP-链霉亲和素工作液，孵育（37℃，60 min），洗板；添加TMB显色底物，孵育（37℃，20 min）；添加反应终止液，立即在450 nm处读取OD450 值，并计算血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平。

采用罗氏全自动生化分析仪（cobas pagenumber_ebook=45,pagenumber_book=39

8000）检测DR患者的甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）；糖化血红蛋白分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，HB-1000）检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）；罗氏电化学发光仪（E601）检测空腹胰岛素；IR指数（homeostatic model assessment-IR，HOMA-IR）=FBG×空腹胰岛素/22.5。

1.3 预后分组

DR患者均为双眼发病，以DR患者为单位，依据DR分期标准，将DR患者分为非增殖期DR（non-proliferative phase DR，NPDR）、增殖期DR（proliferating phase DR，PDR），选择更严重的单眼进行评估预后[9]。视力残疾根据最佳矫正视力和/或视野范围判定，即最佳矫正视力＜0.30和/或视野半径＜10°定义为视力残疾[10]。DR患者随访1年，记录患者是否发生视力残疾，截至随访终止时间，分为预后不良组（视力残疾，51例）、预后良好组（无视力残疾，94例）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（ pagenumber_ebook=46,pagenumber_book=40

）表示，比较采用t检验；计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验。采用logistic回归分析影响DR患者预后的因素；受试者操作特征曲线评估血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平对DR患者预后的预测价值；Pearson法分析DR患者血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平与HOMA-IR的相关性。采用秩和检验比较曲线下面积。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NC组、DR组血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平及HOMA-IR比较

与NC组比较，DR组血清P2X7R、IL-17A、HOMA-IR水平升高，血清α-Klotho水平降低（P＜0.05）。见表1。

2.2 不同预后DR患者一般资料及血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平比较

与预后良好组比较，预后不良组HbA1c、PDR占比、血清P2X7R、IL-17A水平均升高，α-Klotho水平降低（P＜0.05）；两组FBG、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 多因素logistic回归分析影响DR患者预后的因素

将DR患者预后（预后不良=1，预后良好=0）作为因变量，DR分期（PDR=1，NPDR=0）、HbA1c（连续变量）、P2X7R（连续变量）、IL-17A（连续变量）、α-Klotho（连续变量）作为自变量。采用线性回归模型计算方差膨胀因子评估自变量间多重共线性，所有变量的方差膨胀因子均＜5，表明模型不存在显著共线性问题。多因素logistic回归分析结果显示，P2X7R、IL-17A高表达，PDR占比升高是影响DR患者预后的危险因素，α-Klotho高表达是其保护因素（P＜0.05）。见表3。

2.4 血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平对DR患者预后的预测价值

血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平单独预测DR患者预后的曲线下面积分别为0.834、0.813、0.841，三者联合预测的曲线下面积为0.948，优于三者单独预测（ZP2X7R=3.331、ZIL-17A=3.730、Zα-Klotho=3.553，P均＜0.05）。见表4、图1。

2.5 DR患者血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平与HOMA-IR的相关性

Pearson分析结果显示，HOMA-IR与血清P2X7R、IL-17A水平呈正相关（r=0.612、0.543，P＜0.05），与α-Klotho水平呈负相关（r=-0.614，P＜0.05）。

3 讨论

DR是DM患者主要眼部并发症，发病率高，可以发生在30%～40%的DM患者中，是DM患者致盲的主要原因[11]。截至2020年，全世界有超过1.03亿例DM患者受到DR影响，据估计，到2045年，这一数字将增加到1.60亿，导致更多DM患者面临严重视力丧失的并发症风险[12]。DR是一种多因素介导的复杂视网膜疾病，其发病机制涉及代谢紊乱、炎症反应及血管异常等多种病理途径，在增殖期前的治疗手段（除控糖外）仍缺乏，临床治疗存在显著局限性，致使患者视力预后较差[3]。Lin等[13]研究发现，DR发生与高血糖密切相关，高血糖和代谢途径的改变可以导致氧化应激和神经变性，较高的HbA1c 水平与DR进展显著相关。本研究也发现，HbA1c 水平、DR分期与DR患者预后结局密切相关。血清学指标在DR患者预后中研究较少，本研究重点探讨血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平在DR患者中表达变化及与疾病预后的关系，以期为DR治疗提供参考依据。

P2X7R是一种氧化应激和代谢传感器，表达于多种组织和器官中，在炎症、免疫、癌症、激素和生长因子释放等方面具有多效性[14]。P2X7R在视网膜微血管、神经元（神经节/双极细胞）和巨噬细胞中表达，与神经炎症和神经变性有关，在不同的细胞类型和组织中高表达[15]。Yang等[15]研究发现，抑制P2X7R可通过阻断NLRP3炎症小体活化，显著减轻晚期糖基化终产物诱导的视网膜微血管内皮细胞损伤，可以有效缓解DR疾病进展，为DR治疗提供新策略。本研究发现，DR患者血清P2X7R水平高于单纯DM患者，P2X7R与HOMA-IR呈正相关，提示P2X7R参与DR疾病发生过程，并与IR存在相关性。分析原因，P2X7R的激活可促进促炎性细胞因子释放，通过介导细胞因子诱导的炎症性血管反应，触发并加剧神经炎症，最终引发视网膜血管阻塞及缺血性损伤[5]。Lepre等[5]研究发现，P2X7R在控制血视网膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）功能和完整性方面发挥作用，P2X7R过表达正向调节血管内皮生长因子的分泌和积累，促进DR新血管生成，P2X7R抑制策略可能作为DR早期阶段的治疗工具。Tassetto等[14]旨在测试P2X7R靶向预防病理性血管生成的潜在治疗应用发现，ATP-P2X7R轴失调是DR发病机制的主要因素，P2X7R靶向可能是抑制血管内皮生长因子释放的有效途径。关于P2X7R对DR患者预后的影响还未明确。本研究发现，预后不良患者血清P2X7R水平上调，其高表达是影响DR患者预后的独立危险因素，且预测DR患者预后的曲线下面积为0.834，提示，P2X7R可作为评估DR预后的可靠指标。基于P2X7R在调控炎症反应、促进血管生成及介导神经损伤中的关键作用，其有望成为新型药物开发的潜在治疗靶点。

IL-17A是CD4+T细胞的一种独立谱系，在眼内炎性疾病中可以穿越BRB，启动组织破坏，破坏视网膜免疫调节[6]。Taylor等[16]研究表明，IL-17A可启动并促进血管生成，参与视网膜新生血管的形成过程，而视网膜新生血管是导致多种眼部疾病失明的重要因素，提示IL-17A可能成为视网膜新生血管性疾病的潜在治疗新靶点。Li等[6]研究显示，IL-17A是促进BRB破坏、神经元细胞损伤和血管生成发育的关键细胞因子，抗IL-17A是DR的重要治疗靶点。Li等[17]研究发现，NPDR和PDR患者血清IL-17A水平显著高于NDR患者，血清IL-17A水平升高与DR风险相关，IL-17A可能是DR的潜在预测因子，也可能是NPDR向PDR进展的重要炎症预测因子。本研究发现，DR患者血清IL-17A高表达，IL-17A与HOMA-IR呈正相关。提示IL-17A参与DR炎症免疫反应，检测其表达水平有助于评估DR的发生及NPDR向PDR进展的风险。分析原因，IL-17A可以与视网膜血管内皮细胞、Müller细胞表面受体结合，诱导核因子-κB入核，促进促炎性细胞因子释放，加剧视网膜炎症浸润，促进DR中微血管病变[17]。推测IL-17A可能通过破坏内皮细胞单层完整性和破坏连接蛋白而导致BRB损伤，进而导致不良预后。本研究分析IL-17A与DR预后的关系发现，IL-17A在预后不良的DR患者中高表达，是影响DR患者预后的独立危险因素，预测DR患者预后的曲线下面积为0.813，截断值为1.82 ng/ml。提示IL-17A与DR预后密切相关，关注IL-17A的表达变化，有利于评估DR预后情况。

α-Klotho是一种以抗衰老特性而闻名的蛋白，主要表达于肾小管上皮、脑脉络膜丛，并可以在血液中分泌，最突出的功能是调节磷酸盐稳态[7]。α-Klotho作为具有多效性活性的因子，其水平与多种病理机制的发生、发展相关，可以通过降低血管内皮细胞氧化应激、抑制细胞凋亡并增强内皮功能，发挥血管保护作用[18]。Li等[7]研究发现，PDR患者血清中α-Klotho水平明显下调，较低的α-Klotho循环水平与DR进展的风险增加有关。Tang等[19]研究发现，在DR中α-Klotho水平降低，且低水平α-Klotho与视网膜功能及DR进展密切相关，α-Klotho可以通过抑制视网膜内皮细胞凋亡发挥对DR的保护作用。本研究结果显示，α-Klotho在DR患者中表达降低，与HOMA-IR呈负相关。提示α-Klotho低表达参与DR的发生过程，α-Klotho水平升高可能会缓解DR的进展。分析原因，α-Klotho水平增加有助于控制炎症和氧化应激的水平，减轻视网膜结构损伤，改善视网膜功能，且α-Klotho可以通过降低巨噬细胞中血管内皮生长因子分泌来减轻DR患者的新生血管病变[19]。Ji等[20]研究发现，DM患者血清α-Klotho水平低于健康人群，NDR、NPDR和PDR患者血清α-Klotho水平依次降低，与DR发生呈负相关，可能作为DR的潜在保护因子。本研究进一步分析DR患者α-Klotho水平与预后的关系发现，预后良好患者血清α-Klotho水平高于预后不良患者，且α-Klotho高表达是影响DR患者预后的保护因素，预测DR患者预后的曲线下面积为0.841，提示当α-Klotho表达水平低于7.85 ng/ml时，DR患者预后不良风险较高。基于以上研究结果发现，血清P2X7R、IL-17A与α-Klotho可能通过介导炎症反应、氧化应激及血管损伤机制影响DR的发生与进展。本研究结果显示，三者联合预测DR患者预后的曲线下面积为0.948，灵敏度为94.12%，优于三者单独预测，提示P2X7R、IL-17A、α-Klotho三者联合能有效提高对DR患者预后的评估价值，是临床疾病筛选、治疗及完善预后的重要因素。

综上所述，DR患者血清中P2X7R、IL-17A表达上调，α-Klotho表达下调，三者与IR显著相关，是影响预后的重要因素，联合检测可提高对预后的预测效能，可能作为评估DR患者预后的辅助指标。本研究为加强早期DR患者筛查、寻找有效干预DR进展靶点、完善患者预后提供依据。然而，需要更多的多中心和大样本量研究来确定三者影响DR的发生及进展机制。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东方医学院眼科；河南省鹤壁市人民医院眼科；首都医科大学附属北京同仁医院眼科
【分类号】	R774.1
【基金】	中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（2025XZYJ17）河南省科技攻关计划项目（LHGJ20240682）。

糖尿病视网膜病变患者血清P2X7R、IL-17A、α-Klotho水平与预后及胰岛素抵抗的关系

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