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术后谵妄（postoperative delirium，POD）是老年患者术后常见的神经系统并发症，主要以意识状态波动性改变、思维紊乱及注意力障碍为特征，是老年脊柱手术患者中不可忽视的并发症，其发生率高达30.72%～40.45%[1-2]。POD可能导致患者功能恢复延迟、住院周期延长、术后并发症风险上升及死亡率升高等[3]。随着人口老龄化进程的加剧，老年颈椎手术患者的数量和比例在逐年增多，这些患者往往存在以觉醒增多、睡眠效率下降为主要表现的睡眠障碍，进一步增加了谵妄的风险，对老年人的身心健康及生活质量产生负面影响[4]。衰弱是一种复杂的功能储备缺陷和认知障碍的老年综合征，在老年骨科患者群体中处于衰弱或衰弱前期状态的老年人占18%～29%，且肌少症的发病率高达41.02%[5-8]。已有研究证实术前睡眠质量差与POD独立相关，亦可导致患者衰弱及肌少症[3,9-10]。衰弱患者因身体活动水平的降低，引起肌肉力量的下降、肌肉力量受损，进而引发肌少症，增加POD风险，形成恶性循环[5,7]。

因此，本研究以老年颈椎手术患者作为研究对象，了解患者术前睡眠障碍与POD发生现状，聚焦术前睡眠障碍与POD的关系，探讨术前衰弱、术前肌少症在术前睡眠障碍与POD间的作用，为有效防治POD提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，纳入新疆医科大学第一附属医院2024年1月至2025年5月收治的老年全身麻醉颈椎术后患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁；②临床诊断为颈椎退行性疾病、创伤及畸形等；③接受全麻下颈椎前路、后路或前后路联合手术；④本人或家属签署知情同意书。排除标准:①认知功能障碍、精神异常；②严重视力或听力障碍无法交流；③吸毒、滥用精神药品及长期使用类固醇、激素类药物；④严重肝、肾功能疾病。根据结构方程模型中介效应分析对样本量的要求，结合Kendall原则，样本量扩大到自变量的5～10倍，本研究中自变量个数为16，考虑20%无效问卷，样本为100～200例[11-12]。所有患者均知情同意，自愿参与，本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准（k202412-04）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷由研究者通过文献回顾、研究小组讨论及临床实际的基础上自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入及吸烟、饮酒情况。

1.2.2 睡眠质量评估匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）由Buysee等[13]编制，包括睡眠质量、睡眠障碍、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能紊乱7个维度，每个维度0～3分，总分0～21分，分数越高表示睡眠质量越差，≥8分表示存在睡眠障碍。该量表的Cronbach’s α 系数为0.748。

1.2.3 衰弱评估衰弱筛查量表（FRAIL量表）由国际营养、健康和老年工作组专家提出，适用于围手术期老年患者衰弱筛查[7，14]。由景冬梅等[15]汉化，包括疲惫、耐力、步行、疾病及体重下降5个条目，“是”记1分，“否”记0分，总分为0～5分，l～2分为衰弱前期，3分及以上即为衰弱。该量表的Cronbach’s α 系数为0.705。

1.2.4 肌少症评估肌肉减少症五条目（sarcopenia-five scale，SARC-F）是用于肌少症筛查的工具。由王晓英[16]汉化，包括肌肉力量、行走能力、从椅子上起立、上楼梯和跌倒5个条目。临床症状的客观指标评价骨骼肌的衰减情况，总分为10分，根据每个条目严重程度，分别记0～2分，当总分≥4分被诊断为肌少症阳性。该量表的Cronbach’s α 系数为0.840。

1.2.5 谵妄评估意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）诊断标准主要包括以下4个方面:①急性发病和波动性；②注意力不集中；③思维无序、混乱；④意识水平改变。若①、②合并③或者④中任意一项，即诊断为谵妄[17]。

1.2.6 谵妄严重程度评估记忆谵妄评定量表（memory delirium assessment scale，MDAS）是用于评估谵妄严重程度的工具，由吴宇洁[18]等汉化，包括意识障碍、定向力障碍、短时记忆损害、数字广度损害、注意的保持和转移能力下降、思维混乱、知觉障碍、妄想、精神运动性兴奋或迟滞、睡眠-觉醒周期紊乱10个项目。根据症状的严重程度进行逐级评分:0分=不存在，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，总分为30分。分数越高，表明谵妄程度越严重。该量表Cronbach’s α 系数为0.91。

1.3 资料收集和质量控制措施

组建研究小组，对所有参与调查的人员开展全面系统培训，内容包括调查原理、问卷内容、沟通技巧及避免主观干扰的方法等。调查实施前，研究者需向患者全面说明研究目的、方法、意义及注意事项，获取患者知情同意后开展调查。本次问卷调查限定由患者本人亲自填写，因患者对自身症状、感受及日常行为习惯认知最直接准确，可最大程度保证信息真实客观。若患者因身体原因无法独立完成，经其同意后，可由家属协助朗读题目，但填写答案须依据患者本人意愿和回答，家属不得引导暗示，以确保患者意见充分表达。调查结束后，核查信息以保障问卷的完整性和有效性。数据录入采用双人录入模式，录入完成后由一名资深研究员进行审核校对。

1.4 统计学方法

分别运用Excel与SPSS 28.0软件完成数据的录入及分析工作。使用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验，显示均为非正态资料。对于非正态分布的计量资料，采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]进行描述，两组数据比较采用Mann-Whitney U检验，多组数据比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料则以频数和百分比表示。采用Spearman相关分析来探究术前衰弱、术前肌少症、术前睡眠质量与POD的关系。借助Process 4.1宏程序和Bootstrap法，对术前衰弱和术前肌少症在患者术前睡眠质量与POD之间所起的中介作用进行分析与检验。同时，利用Amos 28.0软件构建结构方程模型，以明确各因素间的影响路径。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

本研究累计发放问卷300份，最终回收有效问卷284份，有效回收率达94.67%。谵妄者62例（21.8%），一般人口学特征与各变量得分比较见表1～2。

2.2 老年颈椎手术患者术前睡眠质量、POD、FRAIL与术前肌少症之间的相关性分析

结果显示，老年颈椎患者MDAS得分为5.00（4.00，8.00）分，术前PSQI得分为8.00（7.00，12.00）分，术前FRAIL得分为2.00（2.00，3.00）分，术前SARC-F得分为2.00（2.00，3.00）分；术前睡眠质量得分与术前衰弱、术前肌少症和POD得分呈正相关（r=0.558、0.578、0.701，P＜0.001），术前衰弱得分与术前肌少症和POD得分呈正相关（r=0.706、0.702，P＜0.001），术前肌少症得分与POD得分呈正相关（r=0.788，P＜0.001）。

2.3 老年颈椎手术患者术前睡眠质量、POD、术前衰弱与术前肌少症之间的中介效应

本研究以术前睡眠质量作为自变量，POD作为因变量，术前衰弱与术前肌少症作为中介变量，构建结构方程模型。运用最大似然法对该模型进行修正、拟合与检验。结果显示，模型拟合指标指数表现优异（χ2/df=1.732＜5、RMSEA=0.051＜0.08、IFI=0.982＞0.8、AGFI=0.932 ＞0.8、CFI=0.982 ＞0.8、GFI=0.960 ＞0.8、NFI=0.958＞0.8），最终生成标准化路径图（图1）。模型中各路径系数均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。采用偏差校正Bootstrap法进行5 000次重复抽样，结果提示，术前睡眠质量对POD的直接效应为0.386（0.271～0.517），间接效应为0.370（0.284～0.446），总效应值为0.756（0.677～0.824），中介效应占总效应的48.94%。

3 讨论

3.1 老年颈椎手术患者术前睡眠质量及POD现状

结果显示，MDAS得分为5.00（4.00，8.00）分，其中非谵妄者222例（78.20%），谵妄者62例（21.80%）。这一结果低于Kazarian等[19]对美国老年脊柱患者POD患病率（26.37%）的研究结果，其原因可能是国外医疗机构已将谵妄纳为医疗护理质量评估的重要指标有关。PSQI得分为8.00（7.00，12.00）分，有219例（77.10%）老年颈椎患者有睡眠障碍，高于我国普通老年人群（30%～40%）及住院手术患者（60%）[20-21]。其原因可能是本研究的研究对象为老年颈椎患者，随着年龄的增长，颈椎退变、骨质增生或椎间盘突出可能压迫神经根，颈部、肩部及上肢出现慢性疼痛。这种疼痛在夜间可能加剧，影响入睡能力和睡眠质量[22]。同时，颈椎病变引发的疼痛、活动受限及治疗过程中的体位改变，患者可能产生焦虑、抑郁等负性情绪。这些情绪问题会进一步加重睡眠障碍，形成恶性循环。

3.2 老年颈椎手术患者术前睡眠质量影响POD的发生

结果显示，术前睡眠质量与老年颈椎患者POD的发生相关，睡眠质量越差，患者谵妄程度可能越严重，与章芮等[4]研究结果一致。研究显示，下肢关节置换老年患者中，居家睡眠中断者POD风险显著高于未中断者；住院后睡眠再中断，风险进一步攀升[23]。术前有睡眠障碍者，POD风险是无障碍患者的5倍。睡眠紊乱诱发POD发生风险的可能机制包括:第一，睡眠障碍可能干扰神经介质的正常释放与传导，大脑皮质功能活动可能出现异常。这种失衡引发认知、情绪和行为改变，可能增加谵妄风险[24]。动物实验也表明，在利用东莨菪碱诱导小鼠产生谵妄症状的模型里，小鼠脑组织中的神经介质出现了明显上升。而且，通过使用抗体，能够改善小鼠的谵妄行为表现，亦证明了体内神经介质含量的异常，或许与谵妄的发生存在关联[25]。第二，长期睡眠障碍可能与神经元变性、减少相关，大脑网络的功能性连接及代谢可能受到影响。这种结构性损伤可能会降低大脑对手术应激的代偿能力，增加POD发生风险[26]。第三，睡眠质量差也会加剧炎症反应及代谢紊乱，破坏血-脑屏障，可能与脑部缺血、缺氧性损伤相关联，从而引发意识障碍、认知功能改变等谵妄症状[27]。基于此，针对此类患者，医护人员在术前应积极采用眼神交流、微笑示意等非语言沟通形式与患者展开互动。通过这种方式，向患者传递关切、慰藉与同情等积极情感，进而为患者提供有效的心理疏导，以缓解其术前紧张情绪。同时，合理评估患者疼痛状况并精准给予镇痛药物，减轻患者身体痛苦。此外，严格控制病房环境，降低噪声和光线干扰，减少环境因素对患者睡眠质量的影响，并且，对患者开展术前3 d睡眠卫生知识教育，帮助患者改善睡眠质量，从而有效降低POD的发生风险。

3.3 老年颈椎手术患者术前衰弱和术前肌少症在术前睡眠质量和POD间的中介效应

结果显示，术前衰弱和术前肌少症在术前睡眠质量和POD间可能存在链式中介效应，睡眠质量越差的老年患者，更容易伴有衰弱和肌少症，这与努尔比亚木等[28]的研究结果一致。睡眠障碍可能会抑制生长激素分泌，减少肌肉蛋白合成，同时可能促进皮质醇分泌，加速肌肉分解，加剧骨骼肌减少，患者体力活动受限，进一步增加身体虚弱状态，增加POD风险[29]。此外，肌肉量减少与体位维持困难相关联，长期固定体位可能引发肌肉痉挛或不适，进一步恶化睡眠质量[30]。睡眠质量下降可能激活免疫系统，推测机制可能是IL-6、TNF-α 等炎症因子水平升高，引发全身性炎症反应，当炎症与氧化应激协同作用，破坏细胞线粒体功能，导致能量生成减少，进一步加剧衰弱[10]。衰弱与神经系统的正常功能可能相关，大脑皮质兴奋性增高或抑制过程减弱，可能增加睡眠障碍[31]。三者相互影响，可能会致使神经节出现紊乱、营养代谢失衡以及肌肉发生痉挛等问题，从而加速POD的发生与发展。建议医护人员将衰弱、肌少症筛查纳入术前常规评估流程。同时，要重视疏解患者的焦虑情绪，改善其睡眠质量。术前，指导患者进行简单的抗阻训练，平卧位练习腹式呼吸，学习有效的咳嗽方法，以此提高肺功能水平，预防肺部感染，增强患者体质。此外，指导患者进行卧床进食及床上大小便的练习，为手术做好准备。术后早期，指导患者进行小幅度的颈部左右转动、上下点头等活动训练，并指导其进行深呼吸运动，从而有效放松颈部肌肉，改善呼吸功能。另外，需优化患者的饮食结构，增加瘦肉、蛋类、奶类等优质蛋白质的摄入，确保新鲜蔬菜和水果的充足供应，保证红薯、玉米等优质碳水化合物的摄入，以此改善患者的营养状态，最终降低术前睡眠障碍对POD发生的不良影响。

综上，老年颈椎手术患者术前睡眠质量不但能直接作用于POD，还可借助术前衰弱、术前肌少症的中介效应，以及二者构成的链式中介效应，间接对POD产生影响。医护人员需从共病共管角度切入，将术前睡眠质量、术前衰弱、术前肌少症及POD等生物心理因素的管理作为关键要点，从药物管理优化、生活方式干预、社会心理支持等多维度探索共管策略。局限性:首先，本研究仅采用SARC-F量表对患者进行肌少症评估，未结合握力、步速、肌肉质量等客观指标对患者进行肌少症筛查。建议未来研究结合亚洲肌少症工作组推荐的诊断标准进行综合评估。其次，本研究类型为横断面研究，导致研究结果具有一定局限性，无法明确研究变量间的因果关联。未来有必要开展多中心、大样本量的纵向队列研究，深入剖析术前睡眠质量与POD严重程度之间的关系。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	新疆医科大学护理学院；新疆医科大学第一附属医院脊柱外科；新疆医科大学第一附属医院消毒配送中心次供一室
【分类号】
【基金】	“天山英才”医药卫生高层次人才项目（TSYC 202401B187）。

术前衰弱与术前肌少症在老年颈椎手术患者术前睡眠质量与术后谵妄间的链式中介作用

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