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子宫腺肌病是子宫内膜组织侵入子宫肌层引起的一种常见妇科疾病，好发于生育年龄女性，发病率为7%～23%，主要表现为痛经、月经过多及不孕，严重影响患者生活质量[1]；目前治疗手段包括药物、手术及介入治疗，其中手术是缓解症状、改善生育功能的重要方式。常见手术方式包括子宫切除术、病灶切除术及左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置术等，但各有局限。子宫切除术创伤大、影响生育；病灶切除术复发率高；LNG-IUS虽可显著改善子宫腺肌病相关的疼痛和月经过多症状，但因子宫腺肌病患者宫腔增大、子宫收缩异常，易发生脱落[2]。研究显示，LNG-IUS的3年自发性累积排出率可达9.6%，其中子宫腺肌病患者的脱落率高达11.1%，显著高于普通人群[3]。为提高LNG-IUS的稳定性，本研究对比分析联合使用LNG-IUS与宫腔形宫内节育器及宫腔镜下LNG-IUS缝合固定两种方法，评估其对症状改善、术后并发症及LNG-IUS稳定性的影响，以期为临床提供更优的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

样本量计算:根据前期研究和临床经验，预计采用LNG-IUS联合宫腔形宫内节育器放置术患者的下移脱落率为30%，宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术为5%。设定显著性水平为0.05（双侧检验），把握度为80%。采用两独立样本比例比较的χ2 检验进行样本量计算。计算每组样本量约为33例，总样本量为66例。考虑到可能的失访率（预计为10%），最终样本量需增加至73例。本研究最终纳入85例研究对象，可以确保研究结果的统计学效力。

本研究为前瞻性分析，纳入2018年1月至2024年4月在首都医科大学附属北京妇产医院接受LNG-IUS治疗的85例子宫腺肌病患者。采用宫腔镜下LNG-IUS联合宫腔形宫内节育器放置术者41例，为双环组；宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术者44例，为缝合组。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会批准（2024-KY-082-02），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①有痛经或月经过多症状，超声提示子宫腺肌病；②愿意接受LNG-IUS治疗且无生育要求；③术前子宫体长径7～10 cm。排除标准:①有LNG-IUS禁忌证；②宫腔占位病变；③随访不足1年。

1.3 手术方法

1.3.1 宫腔镜下LNG-IUS联合宫腔形宫内节育器放置术手术器材准备:LNG-IUS（拜耳医药保健有限公司），宫腔形宫内节育器（河南雅康药业有限公司）。

手术步骤:①排空膀胱后取膀胱截石位，静脉麻醉后常规消毒、铺巾。②放置窥阴器，钳夹宫颈，行宫腔镜检查，了解宫颈、宫腔形态，内膜厚度，双侧宫角及输卵管开口情况，必要时行占位病变切除或诊刮。③若宫腔镜探查未见放置节育器禁忌，备宫腔形宫内节育器及LNG-IUS。④将LNG-IUS置入宫腔。⑤将宫腔形宫内节育器置入宫腔。⑥经宫腔镜检查节育器位置是否正常，如位置偏移，镜下利用镜体调整至正常。

1.3.2 宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术手术器械准备:缝合手术所用宫腔镜设备为宫腔镜冷刀手术SWD-GQJ-I系统（杭州索德公司医疗设备有限公司），镜体外鞘直径8.5 mm，术前需扩宫至9.0号。术中所用缝线为2-0聚酯不可吸收缝合线。膨宫介质为0.9%氯化钠注射液，膨宫压力设定为100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

手术步骤:①排空膀胱后取膀胱截石位，静脉麻醉后常规消毒、铺巾。②放置窥阴器，钳夹宫颈，行宫腔镜检查，了解宫颈、宫腔形态、内膜厚度，双侧宫角及输卵管开口情况，必要时行占位病变切除或诊刮。③去除LNG-IUS的尾丝后，用2-0号不可吸收聚酯缝合线中段于LNG-IUS的横向与纵向臂交汇处打结。④使用卵圆钳或持针器于宫腔镜直视下钳夹缝线（距针约3 cm），将缝针置入宫腔。⑤使用持针器垂直夹住缝合针的后中部，在子宫靠近宫底的前壁或后壁缝合1针，注意尽可能靠近中线位置。用持针器将针线拉出宫腔，将LNG-IUS牵引至宫腔内，置宫腔镜，确认LNG-IUS的T形臂交叉点紧贴宫壁，并调整LNG-IUS的位置。⑥在体外将缝线打结，并适当拉紧一侧缝线，在宫腔镜的指导下，使用推结器将线结推入宫腔并拉紧，重复此过程2～3次以完成LNG-IUS的固定。⑦使用微型剪刀通过宫腔镜操作通道剪断缝线。⑧通过宫腔镜检查LNG-IUS在宫腔内的位置。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料包括研究对象的年龄、节育器下移脱落史、术前促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）预处理、症状、术前子宫体积、宫腔深度。

1.4.2 治疗效果评估内容包括痛经程度及月经量多的改善情况。痛经程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]进行评估，分值越低，痛感越轻。月经量多参照《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》[5]，根据标准定义，即影响身体、社交、情绪或日常生活质量的月经期失血，无论是否伴有贫血。治疗效果分为:完全缓解（症状完全消失）、显著缓解（评分降低≥50%）、部分缓解（评分＜50%）、无缓解（评分无变化），其中完全缓解和显著缓解视为有效。所有患者均完成1年随访，治疗效果的评估时间为术后1年。

1.4.3 手术情况包括手术时间、住院天数及出血量。

1.4.4 节育器结局指标节育器下移或脱落多发生于放置后1年内[6-7]。本次随访中，节育器下移及脱落情况以术后1年的超声检查结果为准；术后不规则出血的评估时间亦为术后1年。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（ pagenumber_ebook=81,pagenumber_book=75

）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组治疗效果比较

缝合组治疗效果优于双环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

2.3 两组手术情况及术后节育器结局指标比较

两组住院天数、出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；缝合组手术时间长于双环组，节育器下移脱落率低于双环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

除节育器下移脱落者外，双环组剩余27例，缝合组剩余42例。双环组不规则出血发生率为70.37%（19/27），缝合组不规则出血发生率为52.38%（22/42）；两组不规则出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

为降低LNG-IUS在子宫腺肌病患者中的脱落风险，临床主要采用两种策略:一是GnRH-a预处理以缩小子宫体积。《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》建议，对子宫体积＞孕8周、宫腔深度＞10 cm者，使用GnRH-a预处理3～6个月。部分研究显示，放置前预处理可降低LNG-IUS脱落率[8-9]；但Park等[10]发现，对子宫＞12周者，GnRH-a效果有限，脱落率仍达37.5%。GnRH-a成本高、副作用多（如潮热、骨质疏松），部分患者不耐受，应用受限。因此，探索其他固定方法势在必行。二是改变LNG-IUS固定方式，如联合使用宫腔形节育器（如金属圆环）以增加稳定性。但该方法疗效存在争议，李飞飞等[11]研究显示，其效果有限，本研究结果与之相同。理论上增大节育器体积可适应宽大宫腔，但实际联合放置后节育器常形态不规则，尤其在宫腔形态异常者中，固定效果不佳。

宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术为解决此难题提供了新思路。自2021年开展以来，初步研究已显示其能稳定LNG-IUS位置[12-14]。本研究结果显示，缝合组治疗效果优于双环组，且缝合组节育器下移脱落率低于双环组，提示缝合固定术不仅能维持LNG-IUS的疗效，更从根本上解决了其易脱落的问题，是当前更为有效的固定策略。

术后点滴出血属于LNG-IUS常见反应，本研究结果显示，两组住院天数、出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；缝合组手术时间长于双环组，这与缝合术的技术复杂性有关。任逸雯等[15]研究指出，单手缝合挑战较大，缺乏精确引导装置，且非吸收线材打结后牵拉困难。目前另一种无缝合LNG-IUS固定术则不受此限制，赖贺等[16]利用吉妮的锚定原理，将其与LNG-IUS绑定在一起，固定在宫腔中，而Yu等[17]在“T”形交叉处约1 cm处打一个大结，带有大结的LNG-IUS通过微型钳被插入肌层，均取得了很好的效果。

本研究存在一定的局限性:首先，选择样本量较小，随访时间短，长期疗效及远期并发症（如缝线侵蚀、宫腔粘连）需更长时间观察；此外，本研究为单中心研究，可能存在中心偏倚。其次，缝合组术者技术水平不同，可能影响手术时间、术后症状改善及节育器结局。因此，未来研究应采用更严谨的设计，以更准确地评估LNG-IUS缝合固定术的疗效与安全性。同时，应扩大研究范围，增加样本量，进一步探讨适用人群的精准界定、术前是否常规使用GnRH-a及优化使用方案等问题。

综上所述，宫腔镜下LNG-IUS缝合固定术可显著降低节育器下移脱落率，维持其治疗效果。尽管手术时间因学习曲线可能延长，但其确切的固定效果使其成为有价值的治疗选择，值得在具备条件的中心推广，并期待未来更严谨的研究进一步验证其价值并优化应用策略。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会.子宫腺肌病诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2020，55（6）：376-383.

[2] 郎景和，冷金花，邓姗，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2019，54（12）：815-825.

[3] YOUM J，LEE H J，KIM S K，et al.Factors affecting the spontaneous expulsion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，126（2）:165-169.

[4] 黄译平，黄科昌.中国临床科研工作者对疼痛视觉模拟量表应用的文献分析[J].中华麻醉学杂志，2024，44（8）：985-990.

[5] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）[J].中华妇产科杂志，2022，57（7）：481-490.

[6] CHABBERT-BUFFET N，MARRET H，AGOSTINI A，et al.Clinical practice guidelines for contraception by the French National College of Gynecologists and Obstetricians（CNGOF）[J].J Gynecol Obstet Hum Reprod，2019，48（7）:441-454.

[7] 邓婷，周应芳.左炔诺孕酮宫内缓释系统下移和脱落的危险因素及防治措施[J].中华妇产科杂志，2019，54（11）：780-783.

[8] LI L，LENG J，JIA S，et al.Treatment of symptomatic adenomyosis with the levonorgestrel-releasing intrauterine system [J].Int J Gynaecol Obstet，2019，146（3）:357-363.

[9] 李雷，冷金花，贾双征，等.放置前预处理对于LNG-IUS治疗症状性腺肌病效果的影响[J].现代妇产科进展，2016，25（5）：337-341.

[10] PARK D S，KIM M L，SONG T，et al.Clinical experiences of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in patients with large symptomatic adenomyosis [J].Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（4）:412-415.

[11] 李飞飞，李佩佩.曼月乐分别联合GnRH-a金属圆环治疗子宫腺肌病的疗效观察[J].中国妇幼保健，2024，39（20）：3940-3943.

[12] LV N，GUO J，YUAN Q，et al.Feasibility and Effectiveness of Hysteroscopic Suture Fixation of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System in the Treatment of Adenomyosis[J].J Minim Invasive Gynecol，2024，31（1）:57-63.

[13] XU P，LING S，HU E，et al.Efficacy of hysteroscopic levonorgestrelreleasing intrauterine device fixation in the treatment of adenomyosis:A cohort study [J].Biomed Rep，2024，21（1）:109.

[14] LAI Z，DONG J，ZHANG Y，et al.Suture Fixation of Levonorgestrel-Releasing Device Using the Hysteroscopic Surgery System[J].JSLS，2025，29（2）:e2024.00076.

[15] 任逸雯，李咏，孙丽，等.曼月乐固定术治疗子宫腺肌病3例失败病例分析及文献回顾[J].现代妇产科进展，2024，33（8）：639-640.

[16] 赖贺，曾俐琴，丁堪铄，等.两种新型LNG-IUS固定术治疗子宫腺肌病的病例报告及比较分析[J].中国计划生育和妇产科，2023，15（8）：37-41.

[17] YU Y，ZHANG H，SUI L，et al.Clinical application of a novel hysteroscopic LNG-IUS non-suture fixation at the uterine fundus[J].Front Med（Lausanne），2025，12:1563888.

【作者机构】	首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院妇科
【分类号】	R711.71
【基金】	首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院科技创新及转化专项项目（FCYYLC202404）。

两种左炔诺孕酮宫内缓释系统放置术治疗子宫腺肌病的效果

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