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甲状腺是位于颈部的蝴蝶形内分泌器官，其功能受垂体分泌的促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）调控[1]。亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）是指血清TSH水平高于正常范围，而血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平正常且无明显临床表现的疾病[2-4]。研究表明，在碘摄入充足人群中，SCH患病率可达10%左右[5]。在≥65岁的老年人中，患病率高达22.48%，且随着年龄增长，SCH患病率呈逐渐上升趋势，≥75岁人群中，SCH患病率更是高达32.89%[6]。因此，关注老年人SCH发病特征已成为防治工作的重中之重。

SCH具有一定自限性，部分患者甲状腺功能能够在一段时间内恢复，部分患者会出现疾病进展及较差预后[7]。SCH通常缺乏典型临床症状和体征，漏诊或误诊率较高，患者常常错失最佳治疗时机[8]。未能得到有效治疗，约5%的SCH患者会进展为甲状腺功能减退症（clinical hypothyroidism，CH）[8]。此外，部分患者可能表现出严重甲状腺功能紊乱，导致代谢和器官功能异常，并增加心血管疾病、血脂代谢异常、认知功能障碍、胆结石、多囊卵巢综合征、慢性肾病和糖尿病等多种疾病风险[9]。因此，拟探索SCH疾病进展和好转的影响因素，并根据患者不同风险程度实施针对性诊疗策略，对于改善患者预后具有重要实用价值。为此，本研究旨在调查江苏省内老年人群SCH的流行病学状况和特点，分析其影响因素，为制订SCH防治对策与措施提供重要参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层多阶段整群随机抽样在2022年6月至8月在江苏省适碘地区（盐城市）的老年人群中开展横断面调查及随访队列研究。从盐城市中随机抽取区和县，从被抽取的区中随机抽取街道，从被抽取的县中随机抽取乡镇；从被抽取的街道随机抽取社区，从被抽取的乡镇中随机抽取行政村；最后，列出每个被抽取的社区和村的住户信息，从每个社区和村中随机抽取户，每户中所有满足纳入标准的家庭成员均被纳入调查。对于患病率的横断面调查，样本量计算公式通常为:

其中，n为所需样本量；Z为标准正态分布的分位数（95%置信水平时为1.96）；p为预期患病率（老年SCH患病率高达22.48%）；e为容许误差（取0.05），带入供需样本量264例；由于本研究采用分层多阶段整群随机抽样，考虑设计效应（Design Effect，Deff）（通常取2），nadjusted=n×Deff=264×2=528；预期无应答率20%，需进一步扩大样本量:nfinal=nadjusted1/（1-无应答率）=528/0.8=660例，即本研究至少需要660例。本研究共纳入盐城地区1 234名老年人群远大于最低样本量要求，能够保证研究的科学性与可靠性。本研究通过扬州大学建湖临床医学院伦理委员会批准和通过（JY-LL-202404-K071）。

纳入标准:①居住在盐城地区，年龄≥65岁；②在当地居住≥5年；③受试者同意参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准:①甲状腺肿瘤及有甲状腺切除术或放射性碘治疗史；②近3个月内服用影响甲状腺功能药物，包括甲状腺激素、抗甲状腺药物、胺碘酮和糖皮质激素等；③严重脏器性疾病或合并其他严重原发性疾病，如肝肾功能不全、心力衰竭、脑梗死和恶性肿瘤等；④存在认知、情感、运动与交流障碍及精神疾病；⑤服用抗癫痫药物。

1.2 数据收集

由经过集体培训的调查员进行问卷调查工作。调查问卷内容主要包括人口统计学特征（年龄、性别和受教育程度），生活方式（吸烟史和饮酒史），以及既往病史（服用药物史及甲状腺疾病家族史）。

体重指数（body mass index，BMI）:受调查者脱去鞋帽，光脚站立于身高体重秤上，双脚脚跟并拢，使脚跟、臀部和头紧贴立柱，呈“三点一线”式站立姿势，双眼保持直视正前方，双上肢自然下垂，两腿伸直。以cm为单位记录患者身高数据；被测者脱去外衣和鞋帽，静止站立在体重秤踏板的中央。以kg为单位记录患者体重数据。BMI（kg/m2）=体重/身高2；血压的测量方法:测量血压前嘱被测者至少静坐休息15 min，用统一校正的水银柱台式血压计测坐位右上臂肱动脉血压。记录收缩压和舒张压，连测2次，每次测量间隔至少30 s，最后记2次血压的平均值作为受检者的血压值。

1.2.3 实验室样本收集

采集患者5 ml静脉血，采用化学发光微粒子免疫分析法（美国雅培ARCHITECTi2000免疫分析仪及试剂）检测TSH、FT4 及甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、过氧化物酶抗体（peroxidase antibody，TPOAb）；采用全自动生化分析仪（OlympusAU5400，BeckmanCoulter，USA）检测糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）、甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoproteins，HDL）和低密度脂蛋白（low-density lipoproteins，LDL）；尿酸（uric acid，UA）和空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）。

1.3 SCH诊断标准

通过测量FT4 和TSH浓度评估甲状腺功能。按照《中国甲状腺疾病诊治指南》[10]、《内科学》[11]（第9版），血清TSH为0.27～4.20 μIU/ml；FT4 为0.93～1.70 ng/dl，表明甲状腺功能正常。血清TSH水平＞4.20 μIU/ml，且FT4 浓度为0.93～1.70 ng/dl正常，诊断为SCH；血清TSH水平＞4.20 μIU/ml，且FT4 浓度为＜0.93 ng/dl，则诊断为CH。

1.4 质量控制措施

在调查开始前对所有参与调查人员进行统一、集中培训；在数据收集过程中，使用经过统一校准的测量工具和实验室检测设备对调查对象进行指标测量和检验。同时，由经过专业培训的调查员对所有研究对象进行一对一和面对面的问卷调查。在数据归纳时，调查人员对填写的调查表内容进行检查；所有调查资料统一进行整理分析，建立数据库，对数据进行双份独立录入，对存在问题数据进行核查纠正。

1.5 统计学方法

数据应用EpiData 3.1版本软件双轨录入，原始资料经核对、逻辑检查无误后采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（ pagenumber_ebook=99,pagenumber_book=93

）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分率[例（%）]表示，比较采用χ2 检验。采用方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）进行共线性风险分析。采用多因素logistic回归模型分析SCH好转的影响因素。受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）评估相关指标对SCH好转的诊断效能，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访者一般资料及各组年龄、性别、BMI比较

共有1 234名居民接受问卷调查及体格检查，排除未留取血清及资料不全者，最终纳入989名，纳入人群中位TSH为3.28（1.77，4.39）μIU/ml，FT4 为1.02（0.94，1.13）ng/dl。正常者775例（正常组），甲状腺功能异常总患病率为21.6%（161/989），其中SCH总体患病率为16.3%（53/989）（SCH组），CH总体患病率为5.3%（CH组）。三组年龄、性别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组血清指标比较

CH组血清TG、LDL、TSH、TPO-Ab和TgAb水平高于正常组和SCH组，FT4 水平低于正常组和SCH组（P＜0.05）；SCH组血清TC和TSH水平均高于正常组，FT4 低于正常组（P＜0.05）。见表2。

2.3 SCH患者好转的影响因素

对161例SCH患者进行后续随访，中位随访时间为27（25，29）个月，其中12例患者失访，最终纳入SCH患者149例进行研究，其中好转者53例，中位TSH为4.28（1.77，6.39）μIU/ml，中位FT4 为1.12（0.98，1.63）ng/dl，未好转者96例。好转者年龄、女性比例、BMI、糖尿病、高血压病、心血管疾病、TC、TG、UA和FPG均低于未好转者（P＜0.05）。见表3。

2.4 老年SCH患者好转的多因素logistic回归分析

以SCH患者好转为因变量，选取表3中差异有统计学意义（P＜0.05）并符合临床意义的指标为自变量，所有变量方差膨胀因子均＜5，提示模型不存在显著多重共线性问题。多因素logistic回归（向前逐步回归法）分析结果显示:年龄、性别、BMI、糖尿病比例、TC及UA是老年SCH患者好转的独立影响因素，见表4～5。

3 讨论

SCH是最常见的甲状腺功能障碍类型，可能受年龄和性别等影响[12]。一项涵盖31个省（自治区、直辖市）具有全国代表性的流行病学调查结果显示，SCH患病率约为12.9%[13]。496例沿海地区体检居民调查研究显示SCH总体检出率为14.1%，且女性SCH检出率高于男性[14]。山东省≥40岁的1 967名社区人群流行病学调查中，SCH总体检出率为7.4%，其中女性SCH检出率显著高于男性[15]。2 963名上海宝山地区居民的流行病学调查结果显示，SCH总体检出率为6.1%，且女性SCH检出率显著高于男性[16]。结合不同地区，SCH患病率不同，范围为6.1%～14.1%，且女性普遍更易患SCH。本研究结果显示江苏省适碘地区（盐城）老年人中SCH患病率为16.3%，均高于上述调查结果。这与本研究聚焦于老年人群相关。具体来说，随着年龄增长，甲状腺激素合成与释放逐渐减少，SCH患病率增加[17]。因此，本研究结果初步显示＞80岁人的SCH患病率较高。此外，女性SCH患病率也较高。女性体内睾酮水平通常较低，睾酮对甲状腺细胞中胰岛素样生长因子1和碘化钠转运体基因的表达刺激不足，在一定程度上增加女性SCH患病风险[18-19]。总体而言，江苏省适碘地区（盐城）老年人中SCH患病率较高，主要集中在女性＞80岁人群中。

SCH是CH早期阶段，通常缺乏特异性检测标志物和临床症状体征[20]。早期干预SCH不仅能有效预防CH，还能降低不良心血管事件和认知功能障碍等并发症风险[21-22]。然而，目前关于SCH自然好转的影响因素及其预测效能的研究仍显不足，一定程度上限制了临床早期干预策略的精准制订。为此，本研究对调查结果中的149例SCH患者随访超过2年，其好转率为35.6%。好转与未好转患者年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、心血管疾病、TC、TG、UA和FPG指标差异有统计学意义，发现SCH好转可能受到多种潜在影响因素。通过多因素logistic回归分析发现年龄、性别、BMI、糖尿病、TC和UA是SCH好转的独立影响因素，其中，年龄、BMI、TC和UA越高，好转率越低，女性和糖尿病患者好转率相对较低。分析可能潜在机制:老年人的甲状腺萎缩和纤维化，甲状腺激素合成和释放减少，甲状腺对TSH的反应性降低，导致患者难以好转[12]。雌激素和孕激素的共同作用具有刺激TSH分泌的作用，导致女性患者血清中TSH含量长期处于高水平状态，自行好转的可能性较低[23]。肥胖引发的慢性炎症会抑制钠/碘同向转运体表达，降低甲状腺细胞对碘化物摄取能力，降低SCH好转可能性[15,24]。糖尿病患者血清晚期糖基化终末产物堆积，增高甲状腺糖基化终末产物受体蛋白表达，进而攻击甲状腺，导致SCH患者好转率降低[25]。TC水平升高能使线粒体退化，ATP生成减少，进而减弱甲状腺细胞对TSH的敏感性，SCH降低好转可能性。UA通过刺激血管收缩因子分泌，损害血管内皮功能，导致血流不足，引发甲状腺组织缺氧和功能下降[26-27]。针对这些影响因素进行早期干预，如优化代谢健康、管理体重、合理调整TC和UA水平及关注甲状腺功能高危人群，将有助于提高SCH好转率，优化SCH疾病管理，提高整体生活质量。

本研究存在局限性，首先，受显示因素影响，本研究无法完全做到随机抽样，所选老年人群可能存在选择偏倚；其次，根据Hosmer和Lemeshow提出的经验准则，logistic回归要求每个自变量至少对应10例结局事件，以保障参数估计的稳定性。本研究最终模型中纳入10个协变量，但仅收集到53例好转患者，可能影响模型效能；最后，老年SCH的TSH切点值尚无统一标准，可能导致研究结果外推性不足。

综上所述，江苏省适碘地区（盐城）老年人群中SCH发生率为16.3%，女性与≥80岁的SCH发病率较高，且SCH好转受年龄、性别、BMI、糖尿病、TC，以及UA影响。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	扬州大学建湖临床医学院内分泌科
【分类号】	R18
【基金】	江苏医药职业学院2024年度江苏省校地协同创新研究项目（202490210）。

江苏省适碘地区老年人群亚临床甲状腺功能减退症的流行病学特征及影响因素研究

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