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代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是高血压、肥胖和糖脂异常等病症的集合，由于其发病机制的核心是胰岛素抵抗，因此又被称为胰岛素抵抗综合征[1]。心房颤动是临床中最常见的恶性心律失常之一，若不进行及时干预治疗，阵发性心房颤动则可发展为持续性心房颤动，甚至永久性心房颤动，即所谓的“心房颤动致心房颤动”，使血栓栓塞风险增高，严重威胁患者的生命健康[2]。研究显示，MS与心房颤动常合并出现，两者互为因果，相互促进。欧洲心脏病学会心房颤动诊断和管理工作组所提出的“心房颤动更好的护理（ABC）”方法，其中“C”表示心血管危险因素和伴随疾病，包括向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖耐量异常和高血压——既构成ABC方法的本质，又构建MS的框架，目前对心房颤动“上游治疗”的概念，即早期管理这些心血管危险因素已得到普遍认可和重视[3-4]。

刘莉教授认为，MS为心房颤动的发生和发展提供了丰厚土壤，其各个组分与心房颤动间密切相关，进而提出“痰瘀致悸”的病机理念，并应用黄连温胆汤联合柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方治疗MS合并心房颤动患者，临床已取得显著成效。刘教授作为黑龙江省名中医、全国首届杰出女中医师，对运用中西医结合手段诊治该病经验颇丰。现将刘教授多年诊疗经验总结如下，以期为临床治疗提供新的思路和方法。

1 MS是心房颤动发生和发展的重要阶段

MS是多种心血管疾病危险因素的病理性聚集状态，其各个组分对心房颤动发病有一定的影响。

肥胖是MS的关键组分，也是心房颤动的独立危险因素。流行病学研究显示，与非肥胖者比较，肥胖个体患心房颤动的风险增高约50%，且腹部脂肪水平升高与心房颤动发生风险增高有关，其致病机制涉及血流动力学与心脏重构双重作用:一方面，血容量增加导致心脏处于高输出量状态，使心输出量和充盈压增加，从而导致左室扩大；另一方面，肥胖诱发的心脏重构不仅表现为左室肥厚，而且可导致舒张功能障碍和左房显著扩大[5]。肥胖患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统成分（包括醛固酮）的基因表达上调，可引起心房纤维化和传导通路障碍，直接增加心房颤动易感性[6]。

糖尿病以胰岛素抵抗及其继发的高血糖状态为特征性病理改变。高血糖可导致晚期糖基化终末产物异常积累，损伤心房肌细胞连接蛋白，进而增加心房颤动易感性[7]。糖尿病还可通过其糖脂毒性破坏心脏代谢，损害线粒体功能，并引发炎症，这些因素导致内质网应激和细胞凋亡，最终导致心室重塑[8]。研究显示，炎症-氧化应激反应增强是驱动糖尿病患者心房重塑并诱发心房颤动的核心机制[9]。

高血压是心房颤动的主要可改变危险因素，据估计有超过70%的心房颤动患者同时存在高血压[10]。长期高血压可促进左心房扩张、纤维化和压力超负荷，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活可导致心房进一步重塑，使心房颤动长期存在并降低抗心房颤动治疗的影响[11]。尤其是在高危群体中，控制血压仍是防治心房颤动的基石。

当疾病发展到MS合并心房颤动阶段，情况一般较复杂，多数预后不良。目前对该病的治疗大多依赖导管消融术。其成功与否不仅取决于手术本身的有效性，而且受到心血管危险因素的影响。因此，对MS合并心房颤动患者进行早期干预、减少心血管危险因素，有利于促进患者预后，降低死亡风险。

2 MS合并心房颤动证机演变和治则治法

2.1 证机演变

刘教授在临床诊治上多次强调“凡治病必求于因”，认为该病主要责之于先天禀赋不足、后天饮食不节、情志失调和劳逸失度等病因。其病机以本虚标实为主，可概括为“脾肾亏虚、痰瘀互结”。

《灵枢·五变》言:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”体现个人先天禀赋对患病与否的重要性。《素问·痹论》云:“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食结构的不合理，肥甘滋腻之品最易伤脾，脾失健运，水湿内停，聚为痰浊，流窜经络。《素问·举痛论》曰:“百病生于气也，怒则气上……惊则气乱，思则气结。”长期急躁易怒导致肝气不舒，肝气盛则犯脾，运化不畅，加重痰湿内生，郁久则血行瘀滞。《素问·宣明五气》曰:“久卧伤气，久坐伤肉。”即长期缺乏运动，气血运行迟缓，脾气虚弱，肌肉失养。因此，先天肾气禀赋不足、脾胃运化功能失常、肝疏泄功能失调，均可加重体内气血津液运行受阻，痰浊由此滋生。随着病程延长，病邪深入脉络，痰与瘀血相互胶结，进一步阻碍气机的升降出入。《难经·二十二难》云:“气主煦之，血主濡之。”当气失去正常的推动、温煦等功能时，则可加剧气血津液的化生障碍，气虚久则血虚，气滞久则血瘀，血不利则为水，可导致痰瘀等病理产物进一步堆积，气血津液不能正常代谢，造成机体痰、瘀、膏、脂、浊的蓄积[12]。

清代王清任《医林改错》中论述瘀血内阻导致心悸的理论，张锡纯《医学衷中参西录》提及惊悸多由体虚、痰饮所致。刘教授继承前人的思想并结合自身多年诊疗经验，认为现代人在先天不足的基础上，后天又失于调护而导致脾胃运化失职，湿聚为痰。痰浊为阴邪，性黏滞，易阻滞心脉气血运行；痰浊内生壅塞脉道，积聚为瘀，新血不生，气血运行失衡，导致心神失养；刘教授认为痰瘀互结日久则化热生风，风邪善行而数变，夹痰入络扰动心脉可导致心悸的发生。故强调脾肾亏虚是痰瘀生成的根本，心脉痹阻是痰瘀为病的终末环节。因此，两者虽病不同，但在病因病机上有相通之处，从“痰、瘀、虚”入手治疗MS合并心房颤动既体现“异病同治”的理念，又体现中医治未病的独特优势。

2.2 治则治法——化痰祛瘀，补脾固肾，调畅气机

刘教授认为痰浊和瘀血是MS合并心房颤动的核心病理产物，痰瘀互结，阻滞脉络，上扰心神，促进该病的发生和进展。《血证论》[13]曰:“血积既久，亦能化为痰水。”“痰水之壅，由瘀血使然。”瘀血阻滞脉道，阻碍津液正常输布，可致津液停聚为痰；痰浊作为有形实邪，亦可妨碍气血运行，导致血行瘀滞，形成瘀血，两者互为因果，恶性循环。《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”故以化痰祛瘀法治之，此为祛邪外出之要。

刘教授强调脾肾亏虚是本病的内在根基，祛邪不忘扶正，补脾固肾可增强机体的抗邪能力。《景岳全书》言:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”脾为“后天之本”“气血生化之源”，脾虚则运化无权，水谷精微不化，反生痰浊。《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”故补脾可绝痰浊生化之源，脾胃健运则痰无由生。肾为“先天之本”，主气化，肾虚则气化失司，水液代谢障碍，痰瘀更易蓄积，补肾可助气化以消痰瘀。故补脾固肾为“固本培元”之策，体现“先天温养后天，后天补养先天”的相互关系，使脾肾之气充盛，则痰瘀自化，心脉得养。

刘教授秉承“百病生于气也”的经典理论，认为气机逆乱是痰瘀生成与心脉痹阻的关键枢纽。肝主疏泄，调畅全身气机，若肝郁气滞，则脾失健运，心脉气血不畅。《灵枢·脉度》云:“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”气机升降失常则清阳不升、浊阴不降，痰瘀更易阻滞。调畅气机可推动气血津液运行，《寿世保元》[14]言:“盖气者，血之帅也，气行则血行……”《血证论》[13]谓:“气结则血凝。”此治法既合“治痰先治气”之理，又应“通络先通气”之法，通过疏肝解郁、通阳化气，恢复气机升降出入之序，使痰瘀随气而行，心脉得通，心神自安。

3 验案举隅

患者，男，48岁，2024年1月10日主因“心悸不适反复发作2年余，加重1个月”就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。现病史:患者于2年前出现心悸不适，于哈尔滨医科大学附属第二医院进行心电图检查诊断为阵发性心房颤动，给予利伐沙班20 mg、富马酸比索洛尔片2.5 mg治疗。1个月前患者上呼吸道感染后心悸症状加重，伴胸闷、头晕，发作频率较前增多，最长持续约1 h，服药后症状改善不明显。于哈尔滨医科大学附属第二医院进行24 h动态心电图检查显示:心房颤动心搏131 639次，持续时间1 423 min；平均心室率93次/min，最小心室率54次/min，发生在00∶22，最大心室率182次/min，发生在12∶46；室性期前收缩22次；＞2 000 ms长RR间期共发生9次。患者拒绝射频消融术，遂来黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊。患者既往糖尿病、高脂血症病史4年，高血压病、阵发性心房颤动病史2年，脑栓塞病史1年。合并用药情况:达格列净10 mg、阿托伐他汀钙片10 mg；刻下症:心悸不适，头晕头痛、头重如裹，右侧肢体活动不利，口唇麻木，伴睡眠呼吸暂停，急躁易怒，倦怠乏力，烦热多汗，失眠易醒，饮食及二便正常；舌体胖大，舌质紫暗，苔黄腻，脉结代。辅助检查:血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；体重指数29.7 kg/m2；腹围102 cm；空腹血糖7.6 mmol/L；甘油三酯2.87 mmol/L；糖化血红蛋白6.4%；心脏彩超示左心房内径57cm，射血分数60%；心电图示98次/min，心房颤动。西医诊断:阵发性心房颤动、MS、脑栓塞后遗症。西医治疗:给予富马酸比索洛尔片2.5 mg，沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg，利伐沙班20 mg，阿托伐他汀钙片10 mg，达格列净10 mg。中医诊断:心悸，证属痰瘀互结证，治以清热化痰、活血祛瘀。处方:陈皮15 g、茯苓15 g、白术15 g、半夏10 g、黄连10 g、百合20 g、熟地黄20 g、山药20 g、山萸肉15 g、炙黄芪15 g、桂枝15 g、白芍20 g、天麻20 g、杜仲20 g、牛膝20 g、葛根20 g、柴胡10 g、煅龙牡30 g、炙甘草15 g、丹参15 g、红景天15 g、地龙15 g、鸡血藤30 g、菖蒲10 g、茯神20 g、远志10 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

二诊（2024年1月20日）:服上方10剂后，患者心悸减轻，睡眠较前改善，入睡不困难，饮食及二便正常；近期自测血压控制可；舌淡紫，苔腻微黄，脉滑。但仍觉困倦乏力、肢体麻木，时有头晕、动则尤甚，血糖控制不佳。故原方基础上加升麻6 g、丝瓜络15 g、鬼箭羽20 g、炙黄芪加量至20 g。14剂，服法同前。西医治疗:原方案基础上加予二甲双胍0.25 g，随餐服。

三诊（2024年2月4日）:服上方14剂后，患者心悸、头晕较前明显改善，睡眠较好，大便秘结，2～3日一行；近期血压控制偏低；舌质淡红，苔薄白微腻，脉滑。故上方加当归15 g、黄精15 g，天麻减量至15 g。28剂，服法同前。

四诊（2024年3月4日）:患者连续服用上方2个月后，自述未见心悸发作，血压、血糖控制尚可。饮食、睡眠及二便正常；舌淡红，苔薄白，脉滑。复查结果示:血压120/70 mmHg，体重指数28.1 kg/m2，腹围98 cm，空腹血糖6.0 mmol/L，甘油三酯1.56 mmol/L。24 h动态心电图示:窦性心律，平均心率76次/min，最小心率55次/min，发生在04∶29，最大心率123次/min，发生在14∶16；房性期前收缩78次，房性心动过速1阵。嘱定期复查，不适随诊。

按语:该患者体重指数较大，为腹型肥胖之体。“肥人多痰湿”，故就中医体质而言，该患者属于痰湿质。素体脾胃虚弱，加之常年吸烟、饮酒等不良生活习惯，脾胃更难以运化水湿，聚而为痰。且其病程较长，痰浊留于体内，久而入络，最终形成痰浊与瘀血相搏结的临床证候。刘教授强调“久病及肾”，痰浊与瘀血久滞体内，更可耗伤气血津液，累及肾之阴阳。肾为水火之宅，肾虚则更易导致水液代谢紊乱，加重痰浊内生。《景岳全书》载:“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。”患者平素急躁易怒，肝失疏泄则气机不畅，影响脾胃升降功能及津液正常代谢，水湿不化为痰，且肝郁化火也可灼津为痰，痰浊久聚，阻滞气机，气不畅则血不行，进而形成血瘀。在外感内伤等多种病因诱发下，正不抗邪，触动伏邪，则发为该病。心主血脉，痰瘀痹阻于心脉，机体气血失和、心神失养则心悸不适；痰蒙清窍则头晕头痛、头重如裹；久病入络，气机郁滞，血行不畅则肢体活动不利、口唇麻木；痰浊壅塞气道，致气道不利，故而睡眠鼾声频作；脾气虚弱，运化无力，清阳不升则见神疲肢倦；观其舌脉，皆见痰瘀互结之象。综合四诊合参，辨证论治，故处方以黄连温胆汤为基础联合柴胡加龙骨牡蛎汤加减用药，治疗上以化痰祛瘀为主，强调脾肾同治。方中黄连大苦大寒、半夏辛温燥烈，两者共为君药，两相配伍既可清泻郁热，又能燥湿化痰、泻心火解毒，体现辛开苦降之法。用以陈皮理气健脾、助运化中焦，茯苓健脾利湿，两者皆从“上游”治痰，补脾则无生痰之源，理气则气顺痰消，且茯苓兼具宁心之功；白术健脾燥湿，兼顾固表止汗；丹参活血祛瘀、调养心神；红景天益气活血通脉；诸药合用，助君化痰兼具祛瘀之效，共为臣药。炙黄芪配伍桂枝，可补气温阳，推动气血运行；柴胡疏肝解郁，性辛升散，煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，其性沉降，一升一降，共调节气机平衡；天麻平肝息风、祛风化痰；白芍养血调经、平抑肝阳，且其酸敛之性可佐制天麻等药的温散之性，使全方补而不燥；杜仲为“肾之固药”，牛膝为“下行之要药”，两者配伍补肝肾、利血脉，体现“补通并用”；葛根升发脾阳；百合清心安神；熟地黄填精益髓，山药健脾补肾，山萸肉滋补肝肾，三者配伍既可增强补肾固精之效，又能体现“补养先天以生后天”之功；地龙通经活络；鸡血藤养血活血、舒筋活络；菖蒲醒神化湿；茯神、远志安神定志，共为佐药。炙甘草益气复脉、调和药性，为方中使药。全方配伍精当，共彰化痰祛瘀、安神定悸之效。刘教授在临床治疗上中西医并重，结合患者既往病史，西药予富马酸比索洛尔片2.5 mg以控制心室率、沙库巴曲缬沙坦钠片25 mg以降血压，改善心室重构；利伐沙班20 mg以抗凝；阿托伐他汀钙片10 mg以调血脂；达格列净10 mg以降血糖。二诊时，患者心悸改善，近期血糖控制不理想，仍觉肢麻乏力，加之有中气不足之头晕，故方中加升麻，升阳举陷，引清阳上行，助脾胃之气升发；加丝瓜络通经络之痰、鬼箭羽化血脉之瘀，共缓解肢体麻木，且现代药理研究发现鬼箭羽兼具降糖之功；炙黄芪加量以增加全方扶正之力。同时，原降糖方案基础上加予二甲双胍0.25 g，随餐服，以控制血糖。三诊时，患者血压控制偏低，大便秘结，故方中加当归养血润燥、黄精滋阴生津，两者合用补中有通，治疗便秘；天麻减量可避免血压过低，同时保留息风之效以防头晕反复。

4 小结

刘教授从事中西医结合治疗心血管疾病及代谢性疾病多年，在临床上反复强调“治病求因”“一源化治疗”，认为该病关键环节在于“痰瘀”，痰瘀得消，则悸无所生。同时对患者辅以中医健康指导，嘱患者谨守养生之道，遵循起居有常、药食有节的原则。此举既契合《黄帝内经》“上工治未病”之旨，又暗合“既病防变”之理。充分彰显中医药防治并重、整体调治的特色与优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	黑龙江中医药大学第一临床医学院；黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病一科
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金面上资助项目（82474492）。

基于“痰瘀致悸”理论辨证论治代谢综合征合并心房颤动经验

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