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过敏性鼻炎是由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，以鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏及清水样鼻涕等鼻部症状为主，可伴有眼部症状[1]。其发病机制复杂，涉及上皮屏障破坏、免疫调节及肠道菌群等多重因素，目前仍未完全阐明[2]。近年来，由于气候变化及花粉季节延长等因素影响，过敏性鼻炎在全球范围内的患病率持续攀升，影响全球10%～40%的人口，以儿童与青少年为主要受累群体，该病不仅可降低患者的生活质量，而且可对其社会活动产生负面影响[3]。由于其迁延反复，难以治愈的特点，在加重个人经济负担时，给社会公共卫生体系带来沉重压力[4]。当前过敏性鼻炎的治疗仍以西药为主，包括抗组胺药、糖皮质激素等，虽有一定的效果，但复发率高，不良反应较多，且药物依赖性强、对因治疗局限，从而对整体治疗不利[5]。随着现代社会的不断发展，中医药治疗过敏性鼻炎引起广泛关注。过敏性鼻炎在中医学中又称“鼻鼽”，首见于《黄帝内经》，也有“鼽鼻”“鼽水”“鼻流清水”等别称[6]。传统医学认为，鼻鼽的发生与肺、脾、肾三脏功能失调有关，正气不足，腠理疏松，卫外不固，邪气侵袭，阴阳平衡破坏，发为鼻鼽。在治疗方面，中医善于从整体出发，标本兼顾，辨证论治，旨在扶正祛邪、调和阴阳，最终达到“阴平阳秘”的状态，从而完成长久、稳定的治疗效果，可在一定程度上降低疾病复发率和不良反应发生率[7]。本文从“阳化气，阴成形”理论出发，探析肺、脾、肾三脏同治在过敏性鼻炎中的应用，以期寻找更好的临床诊疗方法及思路。

1 “阳化气，阴成形”理论内涵

“阳化气，阴成形”首载于《素问·阴阳应象大论》，其曰:“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”仅此6字高度凝练阴阳二气在生命活动中的功能特性。其中阳气主升发，推动物质代谢、能量转化，催动无形之气化，主司脏腑气化、津液输布。若阳不化气，则可见气滞、痰凝、血瘀；阴气主沉降，凝练精微以构建形质，固摄有形之物质。若“阴成形”失常，则可见精血亏虚、癥瘕积聚，《灵枢·百病始生》曰:“积之始生，得寒乃生。”提示“阴成形”失常则结为有形之积。《易经》载:“易有太极，是生两仪。”阴阳如太极两仪，互根互用，阳气激发阴精转化为功能，此乃“阳化气”，阴精承载阳气固化为形质，此为“阴成形”。郑寿全[8]言:“坎中真阳，肇自乾元，一也；离中真阴，肇自坤元，二也。一而二，二而一，彼此互为其根。”《景岳全书》[9]曰:“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴。”两者均强调阴阳彼此相互依存，互为其根。“阳化气”必须以阴精为物质基础，《素问·阴阳应象大论》曰:“阳为气，阴为味，味归形，形归气。”“阴成形”的过程不可缺少阳气的推动与导引，如张介宾言:“阴不可以无阳，非气无以生形也。”在生理状态下，阳气的温煦推动与阴精的滋养固摄处于动态平衡。当阳气化生不及而阴精凝敛过盛时，可导致阴阳气化失调的病理状态。一方面，阳气虚衰难以温运阴精，致使精微物质失于输布，反而聚积为浊水、浊液等病理产物；另一方面，这些滞留的有形之邪又可壅遏气机，形成“因实致虚”的恶性循环，进一步抑制阳气的化生与输布功能[10]。

2 “阳化气，阴成形”与过敏性鼻炎的联系

过敏性鼻炎的病机可概括为“本虚标实”的复合病机。其核心在于肺、脾、肾三脏亏虚导致“阳化气”功能减退，进而引发“阴成形”过度的病理变化。肺主气司呼吸，若肺阳不足，则卫气化生匮乏，“气主煦之”功能减退，使卫外不固，腠理疏松，邪气易袭鼻窍，如《灵枢·本神》言:“肺气虚则鼻塞不利。”脾主运化水湿，脾阳不振则水谷精微不化，反聚为湿浊上泛鼻窍，此即“脾阳不振，水谷不化，反聚湿浊”；肾阳为一身阳气之根，命门火衰则不能温煦肺脾，致上中二焦气化乏力，釜底无薪，肺脾气弱，鼻鼽反复发作，如《类经》注:“肾中阳气不足，则肺金失养。”肺虚则卫外不固，邪气直中鼻窍；脾虚则湿浊内生，上泛为涕；肾虚则温煦不足，寒水不化。肺虚卫弱为发病之始，脾虚湿泛为病理之基，肾虚火衰为病机之根，三者相互影响，形成“阳虚-气滞-水停”的恶性循环，最终导致鼻窍气机壅塞、津液停聚，发为鼻痒、喷嚏、流清涕等典型症状。该发病过程同“阳化气，阴成形”的理论内涵相一致。

《素问·脉解篇》曰:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也。”可见鼻鼽发病，阴邪为盛，其病机本质乃“阳不化气，阴浊成形”之态[11]。《类经》言:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”鼻窍为清阳交会之所，血脉多聚之地，赖肺脾肾阳气之温煦、升发以维持其“化气”之功，若肺脾气机斡旋失司，肾阳失煦，则阴寒水湿凝聚鼻窍而成形为涕，终致“清阳不升，浊阴不降”之病理格局[12]。

2.1 “阳化气”之枢折

《素问·六节藏象论》言:“肺者，气之本，魄之处也。”肺为华盖，主司气机升降，其宣发肃降之能实乃“阳化气”于上焦之体现。《灵枢·决气》谓:“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺阳温煦，宣发卫气以固护鼻窍。然卫气之源本于中焦，《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺。”若脾阳不振，则水谷精微化生乏源，肺失奉养，卫气无由而生。此即李东垣所诫:“脾胃虚则肺最受病。”若外感寒邪或素体肺脾阳虚，则卫阳化生不及，鼻窍失于温养，腠理不密，异气乘虚内侵，发为鼻鼽。《医方集解》注:“阳虚不能卫外。”实含肺脾同虚之机。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”此水液代谢全赖肺脾协同:肺主肃降引津下输，脾主升清运化水湿。若脾阳衰微，水湿不运，则肺肃降无权，《诸病源候论》曰:“其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”《灵枢·营卫生会》曰:“营卫之行，不失其常。”营卫生化实根于脾，《素问·痹论》言:“营者，水谷之精气也；卫者，水谷之悍气也。”脾阳不足则营卫化源匮乏，肺失治节之权，终致鼻窍失养、邪客为病。

2.2 “阴成形”之枢机

《素问·灵兰秘典论》以“脾胃者，仓廪之官”喻其职，脾阳健运方能化谷为精，若中州失斡旋，则阴浊成形之变丛生。《脾胃论》云:“内伤脾胃，百病由生。”脾阳不振，水谷不化精微，反聚为湿浊。《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”之论，正对应鼻流清涕之“阴成形”。《医宗必读》曰:“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降。”脾阳不足，气虚湿聚，清阳不升，“阳化气”不足致“阴成形”太过，故见浊涕上壅[13]。然阴浊久踞，必损命门，《景岳全书·命门余义》言:“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”盖因肾阳乃气化之根柢:命门火衰则脾土失煦，水湿不化反凝为涕，如《证治要诀》所释，肾虚水泛，其涕清冷；肾阳亏虚则津液失于气化，精微反凝为阴浊，上出鼻窍，发为鼻鼽，终因实致虚，循环往复。

2.3 “阳化气”不足为本，“阴成形”有余为标

研究显示，肺阳虚者鼻腔特异性免疫球蛋白E水平显著升高，Th2细胞因子如白细胞介素（interleukin，IL）-4、IL-6过度表达，提示“肺失宣降”与免疫调节紊乱相关联[14]；脾阳虚者鼻黏膜腺体增生显著，炎症细胞聚集，水通道蛋白5过度分泌，恰合“阴成形过亢”之象[15]；肾阳虚者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能低下，Th1/Th2免疫失衡，与过敏性鼻炎慢性化进程密切相关[16]。究其根本，过敏性鼻炎起于肺失宣降，根于脾、肾阳气亏虚，气化不足[17]。《理虚元鉴》云:“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”然鼻鼽之治首重脾土，盖因“阳化气”之能在肺、脾、肾三脏协同，顾补脾土可实肺金，温养肾水以复脾土，生生不息，环环相扣[18]。《医学衷中参西录》谓:“人之脾胃属土，若地舆然。”土旺则金生，气化有权而阴浊自消。此为《景岳全书》“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精”的临床演绎，为“阳主阴从”理论在鼻科的具体实践，提示阳气始终占主导地位，阳气盛则阴亦盛，阳气通则阴不滞[19]。《景岳全书》有“阳非有余，阴常不足”之论，再次从阴阳互根角度揭示鼻鼽“阳虚为本，阴凝为标”的本质。此肺、脾、肾三脏气化-成形之衡，实为鼻鼽辨机之要枢。

3 肺、脾、肾三脏同治应用

《内外伤辨惑论》言:“所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤……水乘木之妄行而反来侮土。”其根据五行相生相克理论，阐明脾土、肺金、肾水的关系，即脾虚亦肺虚，乃相生之道，肾实则脾虚，乃相侮之道[20]。由此可见，基于“阳化气，阴成形”理论，过敏性鼻炎的治疗可以“重建三脏气化平衡、消除阴浊病理”为核心，遵循“首重脾土，同调肺肾”的治则，整体治疗以达更优。

3.1 首重脾土以复“阳化气”

目前中医学界认为，内因发病为过敏性鼻炎的根本，外邪侵袭为其次[21]。针对内因，调节自身脏腑经络，恢复“阳化气”的功能尤为重要，因此当以加强机体阳气的温煦、推动作用为重，清除阴浊化形之物的堆积[22]。此处的温煦与推动为升提与运化，《脾胃论》曰:“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；生已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾胃分行阴阳两道，盛运相因，升降相用，脾气升而胃气降，阳气虚则水湿聚，脾阳得补，清阳升发，上窍宣通；胃阳得复，浊阴降之，下窍通利，且脾土旺可制肾水、固肺金，阳气长养，故在过敏性鼻炎的治疗中，应以温中健脾、升阳化湿为法，即益火之源以暖中土，升清降浊以畅气机。升提之功，当选风药，其性升浮，味辛薄，可发散、升提，可助脾胃恢复运转之功，促进诸精上达头面，共御外邪，《医学启源》言:“味之薄者，阴中之阳，味薄则通。”该类药物不仅可疏风解表，宣通鼻窍，而且可透散郁火，升发清阳。代表药物如荆芥、防风、升麻、柴胡、葛根等[23]。其中防风辛温轻散，开通肌表之闭，引邪外出，《本草求真》言:“荆芥祛风必入人骨肉也，是以宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥者，以其能入肌肤宣散故耳。”升麻辛甘，柴胡味苦微寒，都可升发阳气，补中益气汤释“清气在下，必加升麻、柴胡以引之”，《本草正义》曰:“葛根气味俱薄，性本轻清……故最能升发脾胃清阳之气。”现代药理研究显示，荆芥、防风、葛根等风药可抑制机体变态反应性炎症，发挥抗炎、抗过敏、调节免疫等药理作用[24]。如《脾胃论》调中益气汤中黄芪、炙甘草建立中气，升麻、柴胡升提清阳，橘皮、苍术补而不滞，对清涕如水，头昏鼻塞者尤为适用，脾虚甚者可合苍耳子散加减；再如升阳散火汤中升麻、柴胡、羌活疏通阳气，葛根、防风解肌透邪，可有效缓解头痛鼻塞或耳闷等症状，郁火明显者可合用辛夷清肺饮辨证施治，因此，风药被认为是治疗过敏性鼻炎的必用药物。当水湿阴浊较轻时，善用风药即可达祛风除湿的目的，然水湿阴浊较重时，则须加除湿药物以运化水湿，此时的患者通常表现为持续鼻塞、清涕横流，乏力身重，大便稀溏，舌淡苔薄白或腻或齿痕，脉濡缓等症状，如陈陶后治疗鼻炎时，必用“风中润剂”秦艽祛风除湿，再佐以乌梅、防风，收散结合[25]。更有湿邪较重者，可酌情加苍术、白术、茯苓、泽泻等以运水湿。通过升补脾阳的方式，可使阳气流通循环经络，温煦濡养脏腑，同时能抑制“阴成形”太过而产生过多的病理产物[26]。

3.2 肺肾同调以纠“阴成形”

《素问·阴阳应象大论篇》云:“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”脾气输布，肺气充实，脾气虚则肺气虚，气虚则阴浊不运。然“肺气之衰旺……全恃肾水充足”，肾主纳气，为气之根，若肾虚纳摄无权，则元气不固，阳气耗散，不能制约阴气成形，则“阴成形”太过。《类经附翼》言:“肺为气之主，肾为气之根。”因此，纠正“阴成形”太过之标还需肺肾协同。《医学入门》认为鼻鼽久不愈，肾虚为根，虚火灼金，肺热郁鼻，清浊混乱，故有“凡鼻涕鼽、渊鼽，久甚不愈者，非心血亏，则肾水少，养血则血生，而火自降；补肾则水升，而金自清”。水之生金，若肾水充足则肺金防御内外火邪的能力得到提升[27]。因此，可从降肺火与补肾水两个方面进行辨证论治，清肺泄火可加黄芩、黄连、射干等，均为寒凉之品，具有泻火解毒的功效，既可助风药升发阳气，又可制风药温燥伤津，还可酌加生地黄、生石膏，以达甘寒化阴、增液护胃的效果；另有实火上炎或阴火上炎导致的鼻干鼻痒，浊涕横流，口渴多饮，身热烦躁脉数者，可加鱼腥草、丝瓜络清热通窍[28]。肾阳不足者常表现为鼻塞鼻痒，喷嚏连作，清涕长流，形寒怕冷，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细等，可辨证选用附子、肉桂、干姜等温中散寒，方选金匮肾气丸、麻附细辛汤等[29]。临床有众多案例，如李浩运用麻黄附子细辛汤经验及验案举隅，王庆国教授运用麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤、玉屏风散合方加减治疗阳虚肺寒之鼻鼽等[30-31]；孙瑞等[32]提及，过敏性鼻炎证属少阴寒化纯虚寒者，可以麻黄附子细辛汤为主方，配伍枸杞子、菟丝子、巴戟天、淫羊藿等以温补阳气，少阴热化，虚阳上浮者，加龙骨、牡蛎滋阴潜阳时，酌情加金银花、连翘、菊花等透散热邪。另外，若“肾虚移热于肺，咳嗽者，六味地黄丸主之”，复感外邪时再加荆芥、防风、桂枝、白芍等以滋阴降火，疏风和营。

4 小结

过敏性鼻炎的核心发病机制在于Th1细胞因子水平降低，同时Th2细胞所释放的IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等抑制T淋巴细胞活化的细胞因子过度表达，产生免疫应答优势，导致Th1/Th2细胞失衡，进而引发嗜酸性粒细胞浸润和鼻黏膜屏障损伤。基于“阳化气，阴成形”理论，过敏性鼻炎的本质可归纳为肺脾肾阳气虚衰所致的“阳化气”失司和“阴成形”过亢，即由于免疫调节功能障碍导致病理性黏液分泌及炎症渗出引起特异性过敏反应发生[33-34]。与中医所说的“正虚邪实”相一致，治疗则采用“扶正祛邪”的原则，通过各种途径以调节Th1/Th2细胞平衡，采取首重脾土，兼补肺气，佐温肾阳的三脏同调策略，既能提升调节性T细胞功能纠正免疫失衡，又能抑制IL-4/IL-13信号通路减轻炎症反应，为临床诊疗提供新思路[35]。“三脏同治、阴阳同调”的治疗方法，既符合中医从整体出发的原则，又与现代免疫调节机制相契合，展现出中医治疗过敏性鼻炎的独特优势，为过敏性鼻炎的临床诊疗拓宽思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院广安门医院耳鼻咽喉科
【分类号】	R276.1
【基金】	中国中医科学院科技创新工程课题（CI2021A 02703）中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目—医疗机构制剂研发与新药转化专项项目（HLCMHPP 2023068）。

基于“阳化气，阴成形”理论探析肺脾肾同治在过敏性鼻炎中的应用

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