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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，由心脏结构、功能异常，导致其收缩舒张功能障碍引起。因CHF死亡的患者例数占全球总死亡病例的32%[1]；截至2020年，中国35岁以上居民CHF的患病率为1.3%[2]；部分地区CHF患者12个月的再入院率高达52%[3]；死亡率及再住院率逐年攀升，其症状繁杂，病情多变，预后不良。中医认为，CHF的总病机是本虚标实，其中本虚以气虚为主，可兼有阳虚，标实以血瘀为主，多兼有水饮[4]。黄元御提出的“一气周流”理论，从根源上解释CHF之气虚血瘀水停证的成因。“一气周流”理论认为，人之四象木、火、金、水，对应脏腑为肝、心、肺、肾，皆为脾胃之中气变化而来，即“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也”[5]。脾胃中轴健运，则肝肺轮转调和，心肾君相安位，而不至气血生化失司，酿生瘀血、水饮等病理产物，缠绵难愈，发为CHF。现代研究显示，“一气周流”的脾枢四象理论与肠道菌群的代谢功能息息相关，肠道菌群失调可影响造血原料的合成，导致血液生成减少，进而影响心肌收缩[6]。

辽宁中医药大学附属医院心内科总结多年临床经验，提出益气强心之诊疗思路，运用益气强心汤，从益气强心、活血利水的角度治疗CHF，虚实结合，标本同求。益气强心汤由补气、活血、利水、温阳等17种中药组成，紧扣“一气周流”理论，通过药物间的相互作用，健脾土运枢轴以提供周流之动力，升肝气敛肺气以畅通周流之路径，温心血利肾水以去除周流之阻碍，恢复气机升降的协调性及流动性。张立英等[7]研究显示，益气强心汤联合西药在CHF的治疗过程中能有效提高血浆降钙素基因相关肽和一氧化氮水平，改善血管内皮功能。本文以“一气周流”为理论基石，探讨CHF的病因病机，讨论益气强心汤的组方用药，以期为治疗气虚血瘀水停型CHF提供诊疗思路。

1 “一气周流”理论概述

清代医家黄元御最早将人体的生理模型概括为“一气周流、土枢四象”，系统阐述人体气血、脏腑、阴阳动态循行的规律。所谓“一气”，指中气，五行属土，对应脾胃；四象，指木、火、金、水，分别对应五脏中的肝、心、肺、肾。黄元御《四圣心源》[5]言:“中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”其认为中气居于土位，随气机升降可化生四象，即脾土左旋为木、升极化火，胃土右转为金、降极成水，中气发于中焦脾土，通过肝升、心布、肺降、肾藏，复归中焦，如环无端，最终形成“一气周流，土枢四象”的生理模型。黄元御认为，四维之病，皆与脾土之中气息息相关，《四圣心源》[5]言:“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。四维之病，悉因于中气。”中轴失运，四维逆乱，肝肺轮转失司、坎离君相失和，则可见气血阴阳失衡，最终酿生瘀血、痰饮等病理产物，积聚不化，从而导致疾病发生。

2 基于“一气周流”探讨气虚血瘀水停型CHF的病机

2.1 中轴失运：气虚为发病之本

脾胃居于中焦，为气血生化之源，更是“一气周流”畅通的保障。①脾胃若失于健运，气生成所需的精微物质将失于吸收和转化，导致气血生化乏源，中气渐萎。②中气一虚，升降渐废，脾主升清，脾气虚则左旋不利，精微不生，清气下陷，正气渐虚[8]；胃主降浊，胃气虚则右转不行，浊阴不排，浊气上逆，正气亦虚。③脾胃枢轴失司，“一气周流”不利，则肝木难降，肺金反升，肝主疏泄、调畅气机，肺主宣肃、调节气机，两者皆与气的运行息息相关，肝肺之轴运转不利，气机紊乱则生气滞，郁滞日久，消耗正气，气虚由生。气是维持机体生命活动及脏腑功能的基础物质，气虚日久，体内血液、津液无法正常输布和代谢，可导致气血运行不畅、津液代谢失常、脏腑功能减退等后果出现乏力、喘促、气短、动则加剧等表现，是CHF发病的根本[9]。

2.2 木郁金滞：血瘀为进展之渐

在脾胃中气健运，“一气周流”畅通的基础上，肝木在左以升为常、肺金在右以降为和，两者升已而降，降已而升[10]；肝主血而肺主气，肝肺轮转有司，龙虎回环，带动气血升降调和，运行通畅，瘀血不生。若肝肺轮转失司，气血逆乱，血行不畅则发为瘀血，痹阻心脉。再则肝主疏泄，调达一身之气，肺主宣肃，畅通一身之气，气为血之帅，气行则血行，气滞则血停，若肝肺功能失调，气机疏泄失常，则可导致瘀血、水饮等病理产物留滞，发为CHF[11]。瘀血痹阻心脉，影响心脏功能，导致脉道壅涩、胸闷心痛、唇甲青紫等症状，是CHF发病之渐。

2.3 君相阳衰：水停为恶化之征

“一气周流”的脾胃枢纽失常，肝肺轮转失司后，可逐渐导致心肾阳气的生成、生发、输布等环节都受到影响。首先，脾胃为后天之本，脾胃一病，心肾之阳无以滋养，导致阳气生成不足；其次，肝肺龙虎回环障碍，木不达郁，则脾气不升，无法上达心脉，心阳不振，肺金壅塞，则脾气难降，无法下温肾水，肾阳虚衰，导致阳气生发受阻；最后，“一气周流”枢轴不利，火不暖土、水不涵火，君相失司，恶性循环，导致心肾之阳输布障碍，君相阳衰而致饮停。心主血脉，心阳不振，血液生成受阻则为血虚，运行障碍则为瘀血，《血证论》[12]中“血虚则精竭水结”，失血家常水肿；瘀血阻滞，痰凝不散，亦发水肿，可见血虚、血瘀均可致水停[13]；肾为水脏，肾阳气化主宰津液代谢，肾阳不足，水液失于代谢导致水停[14]。水停不运，溢泛肌肤则发为水肿，流注脏腑可导致“咳逆倚息，喘促不得卧”，是CHF恶化之征。

本文认为，气虚、血瘀、水停虽有先后之别，却非单独为患。气虚无以运化，血停为瘀，水滞成饮；瘀血内停，阻滞脉络，影响津液输布，血瘀生饮；水饮不化，妨碍血行，痰阻血瘀；瘀水互结，阻塞脉道，又可反做于气，使其郁滞不行，日久则气虚加重，三者恶性循环，CHF由生。

3 基于“一气周流”探讨气虚血瘀水停型CHF的治法

3.1 健运中轴，以畅气行

黄元御认为，百病都源于中气的衰微，而中气之衰，即脾胃中轴健运失司。其独创的黄芽汤为健脾暖土、轮转中气的基本方，是“四圣群方之首”[15]。由人参3钱、炙甘草2钱、茯苓2钱、干姜2钱组成。人参之性亦如土之性，补真元而益血生津，安五脏而助营充卫，从阴补阳，以旺脾元；甘草培植中州，养育四旁，炙用亦可补脾元，助人参甘温益气；干姜燥湿温中，调阴阳而益火土，散寒逐冷，味辛热而暖脾胃；茯苓甘淡性平，利水宁心，健脾燥土，既可助人参补脾益气，又能缓和干姜之辛燥；全方以甘补之人参、甘草、茯苓，佐以辛散之干姜，甘淡以补中，辛散以行气，力求补而不壅，滋而不滞[16]；四药合用，旨在补益脾胃中气，恢复脾胃升降、中轴健运之机。

3.2 调达木金，以化瘀血

黄元御治瘀血多化用桂枝茯苓丸，其在桂枝茯苓丸的基础上化裁，创立出破瘀汤[17]。方由甘草2钱、茯苓3钱、牡丹皮3钱、桂枝3钱、丹参3钱、桃仁3钱、干姜3钱、首乌3钱共8味药组成，该方补益中气以恢复气机、调达木金以调畅血行、养血荣脉以生新祛瘀，三路并行以活血化瘀。方中甘草、干姜、茯苓三药，甘温补中，燥湿健脾，取黄芽汤之意，健运脾胃之中气，以调畅气机运化的枢纽，从根源上恢复“一气周流”。桃仁味苦兼甘，破瘀留于肝络，性平且润，通燥结于肺经；牡丹皮味香辛散，并入心肝二经，性寒而苦，散营分之瘀留；丹参善达心肝，性平和而走血，味甘而苦，调经络而止痛，其补血之力不足而活血之功有余，为调理血分之首药；桂枝辛温归肺，降肺逆而平喘，透达营卫，温经脉而和血；四药合用，升达肝木、调畅肺金，肝升肺降、龙虎回环，瘀血可行。瘀血不祛、新血不来，故瘀多兼虚，不可分而论之，破瘀汤活血祛瘀不忘养血荣脉，方中制何首乌并补肝肾，益精而养血，性甘兼苦，能舒筋荣脉；丹参功同四物，既能活血调经，又可祛瘀生新，活血养血并举。诸药合用，恢复中轴健运之本，调达肝木轮转之标，和合血虚脉涩之兼，共奏活血化瘀之功效。

3.3 补火助阳，以利水饮

天魂汤以天魂为名，合“扶阳”之意，主治阳虚证[18]。《四圣心源》[5]载天魂汤:“甘草、茯苓培土而泻湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳。”由此可见天魂汤由黄芽汤化裁而来，方中人参、甘草、干姜、茯苓4味药取自黄芽汤原方，故有健脾行气以逐水饮的功效。此外，甘草味甘性平，补脾阳以助运化；茯苓并走肺脾，利水湿而不伤正；两者标本同治，温中阳以逐水饮。附子一味，味辛性热，回脾肾之元阳，补火助阳，逐中下之湿寒，善行疾走，窜经络以宣痹；中医有“附子无干姜不热”之说，故配伍辛热之干姜，入脾胃以燥湿散寒，助附子温经回阳，散寒逐水。人参气味醇厚，从阴补阳，补元气以生津养血；桂枝可入心经，体轻善升，助心阳而化气行水。诸药合用，健运中轴之回环、恢复心肾之元阳，祛除水饮之病理，共奏理气健脾、回阳利水之功。

4 基于“一气周流”探讨分析益气强心汤组方规律

益气强心汤是辽宁中医药大学附属医院心内科治疗气虚血瘀水停型CHF的实用验方，其可通过抗炎、抗氧化应激等作用，改善患者的血管内皮、心功能，从而治疗CHF[19]。

4.1 组方结构与功效

依据药物不同功效，可从以下4个方面分析益气强心汤的组方结构，治本者功在补气健脾、温阳通脉，治标则功在活血化瘀、利水渗湿。

人参大补元气，补脾益肺；茯苓甘平，健脾燥土而不伤阴；甘草是有土德之物，可补益中焦脾胃之虚[20]。三者取自黄芽汤原方，为建运中轴，输转四维之基础；黄芪为补药之长，补中州而资肺脾；白术为补脾之正药，气温燥能补脾燥湿；诸药合用，意在补气健脾，恢复“一气周流”的核心。

方中桂枝甘则能补，温心阳而补中气，辛则能行，通心脉以行气血，温则散寒，祛寒凝而助心阳；附子性甘大温，逐下焦之寒湿，辛散善走，温经脉而宣痹，峻补命门，回脾肾之元阳；鹿角胶味甘性平，补冲任止虚劳，阴阳同调，补肾阳而养阴血，专入命门，益肾损而补肾精。诸药合用旨在温通阳气，为“一气周流”提供动力。

桃仁、红花长于破瘀，现代药理研究显示，桃仁-红花药对具有抗血栓、改善冠状动脉粥样硬化、增加冠状动脉血流的作用[21]；当归长于养血活血，能理血中之气，可引诸血各归其经，使诸脏血和气畅；三七专擅散血，通脉行瘀，无瘀勿用；泽兰温中有甘，长于行水散瘀而不伤正气；益母草消水行血，无瘀滞者不宜用之。诸药合用以活血祛瘀，通痹止痛。

葶苈、车前、五加皮为利水渗湿之组。其中，葶苈子功在苦降，味辛气寒，泻肺气以行痰，利水饮以平喘；车前子味甘寒而降利，下行专清水道，使饮从小便去；五加皮补肝肾以益精血，擅行水而祛湿肿，为强心利水之品。合用功在利水消肿，以治疗CHF水停之标。

4.2 基于“一气周流”理论分析益气强心汤

方中人参、黄芪大补元气，白术、茯苓补脾燥湿，甘草益气复脉，诸药合用，共补中气，恢复气机轮转之枢轴，为“一气周流”提供动力；桂枝助肝阳生发，当归养血柔肝，益母草入肝行血，桃仁、红花破瘀留肝，葶苈子可降肺气，车前子降肺利水，泽兰降气平喘，诸药合用，调和金木，恢复气机左升右降之通路；桂枝温通心阳，三七活血养心，附子、鹿角胶温补肾阳，五加皮补益肝肾、引药下行，诸药合用，共奏补火助阳、温补心肾之功。益气强心汤全方补而不滞，温而不燥，活血不伤正，利水不伤阴，遣方用药紧扣“一气周流”理论中的“脾胃斡旋、肝升肺降、心肾相交”，共奏补肾温阳、活血利水之功。

5 讨论

本文基于“一气周流”理论，探讨益气强心汤治疗气虚血瘀水停型CHF的作用机制。本文认为，脾胃失运作为基本病机，逐渐影响肝肺、心肾回环，产生瘀血、水饮等病理产物，进而发为气虚血瘀水停型CHF，在该理论指导下，益气强心汤通过恢复“一气周流”的正常状态，改善CHF的症状。

临床研究显示，益气强心汤能显著提高患者左室射血分数，降低N末端脑钠肽原水平，改善中医证候积分[22]。从现代药理学角度看，益气强心汤可通过抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β 等促炎性细胞因子表达，抑制内源性缩血管物质内皮素-1表达，抑制氧化应激等多靶点途径发挥作用，改善心肌能量代谢，与“一气周流”理论强调的整体调节理念不谋而合[19]。未来研究可进一步探索益气强心汤对心肌细胞钙循环、线粒体功能等微观机制的影响，为中医药治疗CHF提供更多科学依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	辽宁中医药大学第一临床学院；辽宁中医药大学附属医院心内科
【分类号】	R259
【基金】	辽宁省科学技术计划项目（2023-MS-230）辽宁省沈阳市科技计划项目（21-174-9-15）。

基于“一气周流”探讨益气强心汤治疗气虚血瘀水停型慢性心力衰竭作用机制

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