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复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一个性伴侣连续发生2次及以上在妊娠28周前的胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠。其是妇产科临床最常见的病理妊娠之一[1]。根据流行病学研究显示，RSA的发病率占妊娠总数的1%～5%，其发病风险与年龄及既往流产次数呈正比，严重影响女性的身心健康[2-4]。目前RSA的发病机制尚未明确，可能与遗传因素、解剖因素、内分泌因素、母体免疫功能异常、血栓前状态等相关[5]。西医治疗以对症治疗为主，中医药通过辨证论治、特色治疗，在临床上取得明显效果，成为治疗RSA的重要手段[6]。在中医理论中，RSA被归属于“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”“胎动不安”等范畴，其病位在肾，涉及心、肝、脾等脏器。古今医家多从肾虚入手，从“胃实脾虚”论治不多见。而“阳道实，阴道虚”理论源自《黄帝内经》，被后世医家用来阐发脾胃之阴阳表里相合思想，将其概括为“胃病多实，脾病多虚”的病理特点[7]。本文从“阳道实，阴道虚”理论出发，深入探讨“胃实脾虚”与RSA的联系，为中医药治疗RSA提供新的辨证论治思路。

1 “阳道实，阴道虚”之理论内涵

“阳道实，阴道虚”这一理论源自《素问·太阴阳明论篇》[8]:“阳者，天气也，主外。阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”根据其所论述的阴阳基本内涵，后世医家对此各抒己见，从自然现象、邪气侵犯、五脏六腑、脾胃等不同角度进行阐释。隋代杨上善从天地气化角度，曰:“阳为天气主外，故阳道实也。阴为地气主内，故阴道虚也。”强调阳气外显而质实、阴气内蕴而质虚的生理特性[9]。张介宾结合病机分析，指出外邪侵袭多致阳分实证，内伤劳损易致阴分虚候，“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚”[10]。现代医家张登本指出，“阳道实，阴道虚”是对五脏六腑生理特性“满而不能实，实而不能满”的总结[11]。五脏属阴，主化生，藏而不泄，易耗伤，故多不足；六腑属阳，主传化水谷，泻而不藏，易积滞，故多有余。清代柯韵伯依据《素问·太阴阳明论》开篇曰:“太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者何也？”提出“实则阳明，虚则太阴”的观点[12]。以“阳道实，阴道虚”阐发脾胃阴阳表里相合的思想，进而引出“胃实脾虚”的病证特点。该观点可为后世所推崇与接纳。阳明之为病，津液易伤，故以热证、实证多见；太阴之为病，阳气易伤，寒湿不化，故以寒证、虚证多见[13]。

2 从“阳道实，阴道虚”阐述RSA之病因病机

RSA属中医学“滑胎”“数堕胎”等范畴，首见于《诸病源候论·妊娠数堕胎候》:“血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕，候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”[14]《景岳全书·妇人规》对其病机论述详细:“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然。”脾胃虚实与气脉亏损密切相关。脾胃为水谷之海，气血生化之源，是人生之本。足阳明胃经与冲任二脉密切相关[15]。冲脉起于胞宫，“为十二经脉之海”，任主胞胎，“为阴脉之海”，冲脉广聚脏腑气血，任脉精血旺盛，两脉相资，则经、孕有常。《临证指南医案》云:“夫冲任血海，皆属阳明主司。”足阳明胃经与冲脉在腹部交会于气街，冲脉下输穴为足阳明胃经上的上巨虚、下巨虚，冲脉赖此获得阳明津气充养，阳明津气充沛，则“太冲脉盛”“月事以时下”，经血得以聚而养胎，胎赖血养而有所载。因此，若饮食劳倦损伤脾胃，致中焦升降失司，纳运无权，则气血化生乏源。血海空虚，冲任二脉失于濡养，功能失调，冲脉失充，胞宫血运滞涩，任脉失固，胞胎维系无力，终致胎漏、胎动不安，甚则滑胎。故以“阴道虚”为本，“阳道实”为标，本虚标实，胎儿不固。

2.1 “阴道虚”为本

脾属五脏，为阴中之至阴。《四圣心源·胎妊解》云:“土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也。木火以生长之，金水以收成之，土气充盈，四维寄旺，涵养而变化之，五气皆足，十月而生矣。”[16]胎孕形成与发育成熟，是五脏协同作用的结果。心肝影响胎儿的生长发育，肺肾则主司组织器官的成熟。脾土失健则难以运化水谷精微，若土德不彰，则木火温煦之力不足，难以推动精微物质输布胞宫，使胚胎失养而生长停滞。胃气虚弱则心火下降不及，肾水不得滋养，金水不生则胎元固摄无力，终致胎元失固而致胎儿早堕。故妊娠早期胎停多责木火不荣，晚期胎漏常因金水不固，究其根本乃中焦枢机失运，四维气化失其本源所致。此外，脾主升清，胎系胞宫赖脾气之升，脾虚则升举无力，中气下陷，如傅青主云:“胎中之萌血，必赖气以卫之，气虚下陷，则萌胎之血亦随气而下陷。”脾主卫外，胎无邪扰赖脾气之卫，脾虚则卫外不固，外邪侵袭，冲任虚损[17]。因此，“阴道虚”即脾虚可为RSA发病之根本。

2.1.1 脾失健运，气血亏虚《妇科玉尺》曰:“胎之所以不安者，除一切外因，总因气血虚不能荣养胎元所致。”李东垣《脾胃论》曰:“脾胃不足，皆为血病。”脾为气血生化之源，脾虚则不能运化水谷精微而生血，气血虚弱则冲任不固，不能摄血荫胎，胎失所养，易于流产。

2.1.2 脾肾阳虚，痰湿内蕴肾为先天之本，主生殖。“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也”“胞脉系于肾，胎元成于精，肾健精充则能寿胎无忧”。脾为仓廪之本，运化水谷以生气血，充养先天之精。若中州失司，水谷精微运化无权，则精血生化乏源，难以下济肾水，导致肾精亏虚，胎失固系而不得安。此外，脾肾两脏共同主司水液代谢，肾藏元阳，具备温煦与气化之能，可资助脾阳。若脾阳虚弱，脾土不能制水，导致寒水上泛，或土虚水侮，津液运行失司，聚而成痰，瘀阻胞宫，使子宫动脉血流运行不畅，阻力升高，灌注量减少，子宫内膜容受性降低，则胚胎着床不利，易于滑胎[18]。

2.1.3 肝郁脾虚，气郁化火《四圣心源·堕胎》云:“乙木郁陷，而克己土，土气困败，胎妊失养，是以善堕。”屡孕屡堕者常因久不生育，心理压力大，肝气郁结，木郁克土，中焦升降失序，气血精微输布之道壅滞，胞胎失于濡润，遂成堕胎之候。气郁日久，易于化火，胞络热盛则动胎。如傅青主言:“大怒则火益动矣，火动而不可止遏，则火势飞扬，不能生气化胎，而反食气伤精矣，精伤则胎无所养。”

2.2 “阳道实”为标

胃属阳明经所主，性喜润恶燥，乃传化之腑，胃气以降为顺。《黄帝内经》云:“阳明之为病，胃家实是也。”饮食停滞、湿热蕴结、邪热内扰等病理因素，皆易滞于中焦，致胃气壅滞，升降失常，久而形成燥热之变，甚则日久成瘀，阻络胞宫、冲任，使胎元失养而不固。因此，“阳道实”即胃实可视为RSA发病之标。

2.2.1 脾胃湿热，浊邪内生《内外伤辨·饮食劳倦论》曰:“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”若妇人平素饮食不节，嗜食膏粱厚味，加之屡孕屡堕，情志内伤，五志化火，则湿热内生，进一步影响脾胃运化之能，大量膏脂积聚于脉络，血行滞涩，脉道不利，终致酿生浊邪，糖脂代谢紊乱。现代医学研究显示，糖酵解异常一方面可影响母胎界面免疫细胞的功能，如糖酵解的重编程参与巨噬细胞的极化过程，RSA患者母胎界面M1/M2较正常妊娠者更高，糖酵解异常导致蜕膜巨噬细胞更倾向于促炎型M1极化[19]；另一方面，糖酵解影响子宫内膜蜕膜化。糖酵解通量增强是保证子宫内膜蜕膜化正常进行的重要因素，糖酵解过程中存在两种限速酶，即己糖激酶2和丙酮酸激酶M2，其表达水平可反映糖酵解水平。临床研究显示，RSA患者蜕膜中丙酮酸激酶M2表达较正常妊娠者明显下调，提示RSA患者子宫内膜蜕膜化过程中糖酵解通量不足，导致其蜕膜化功能受损[20]。此外，抑制有氧糖酵解可损害滋养细胞的增殖和侵袭能力，从而导致不良妊娠结局的发生。

2.2.2 日久成瘀，癥阻胞络《临证指南医案》云:“初为气结在经，久则血伤入络……但气钝血滞，日渐瘀痹。”阳明胃经为多气多血之经，若有邪气犯经，易入血入络，日久则血滞成瘀。瘀阻胞络，胞宫失养，胎元不固。瘀血不祛，新血不生，母体气血愈发亏虚，胎元愈发失养，形成恶性循环，遂致屡孕屡堕。在现代医学中，血瘀型流产可被视为RSA中的血栓前状态。正常妊娠期血液呈生理性高凝状态，其是一种保护机制，以防分娩时过量出血。然而，RSA患者体内高凝状态过度激活，子宫和胎盘的血流状态发生改变，易在血管局部形成微小的血凝块，或阻塞胎盘，造成胎盘供血量减少，妊娠组织宫内血氧供应不足，生长受限，导致胎儿在宫内生长发育不良而流产[21]。

3 基于“阳道实，阴道虚”辨证论治RSA

3.1 补脾虚之本，预培其损

《景岳全书·妇人规》曰:“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。”由于RSA患者发病机制复杂，应嘱患者先进行全面检查，确定相关病因，如免疫、遗传、解剖、内分泌等，予西药对症治疗，合并中药调理，衷中参西，为种子奠定根基。《妇人规》言:“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。故善保胎者，必当专补气血。”由于脾胃虚弱所致气血亏虚者，临床常见其平素不喜锻炼，头晕乏力，神疲肢倦，面色萎黄，舌淡苔白，脉细滑或弱。治宜健脾益气，滋补化源。可用胎元饮或泰山磐石散，方中党参、白术补中益气，摄血固胎；当归身、生地黄、白芍养血荫胎，使气血俱旺，胎有所养；砂仁、陈皮、茯苓健脾安胃，以助中州化生气血。

《傅菁主女科·妊娠》曰:“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾精依赖脾运化水谷精微的补充，才能充盛，但“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞”，先天温养后天，两者互滋互助，方能胞宫得养，胎孕有常。对脾肾两虚型患者，罗颂平教授提出补益后天以助先天，选用四君子汤加减，以健脾益气，养血填精，助肾中元阳之生气[22]。郑慧芳教授主张在寿胎丸方的基础上加党参、黄芪、茯苓、山药等健脾益气之品，共奏脾肾双补、气血双调之效[23]。蔡莲香教授基于“精血”理论，孕前创制补肾助孕方干预，重用菟丝子30 g以补肾健脾，填精养血，孕后自制补肾安胎方聚精养血，以助胞宫封藏[24]。李淑萍教授秉承孟河医派学术思想，将顾护脾胃贯彻始终，总结出育麟益胎方，全方共达补脾益肾、养血安胎之功[25]。

丁甘仁曰:“血藏于肝，赖脾元以统之，冲任之气以摄之。”现代女性由于工作生活压力变大，心态失衡，焦虑、紧张情绪加重，加之屡孕屡堕后思想负担加重，以致肝气郁结，木失调达，反乘于土，气郁日久而化火，胞络热盛而动胎，故而见乳房胀痛、善太息、烦躁易怒、腹胀纳差等肝郁脾虚证的临床表现。故治疗当以疏肝解郁，益阴清热为主。方用保阴煎合二至丸加减。方中生地黄、墨旱莲滋肾养阴，壮水之主以制阳光；肝旺体质，胎火易盛，加黄芩、黄柏苦寒直折相火，清胎热之气；山药、白术健脾安胎而无温燥劫阴之弊；白芍疏肝理气；续断补肾壮腰，固系保胎。《女科经纶》谓:“肝经有风，致血得风而流散不归经。”故阴道出血和胎漏者可加防风、荆芥炭祛风宁络，凉血止血。

3.2 泻胃实之标，去菀陈莝

“阳明之为病，胃家实是也”。痰浊、瘀血等邪气留恋阳明胃经，易致阳明热盛，化热化燥，以致大肠津液燥结，故这类患者常可见喜食肥甘厚腻、消谷善饥、大便秘结、经期血块较多等临床表现，这些症状表面看似与脾虚之基本病机不一致，实则为中焦气机升降失司，胃腑壅实和脾气虚弱两者共同导致的结果。因此，治疗上在补脾虚时，还需加清胃通腑、祛瘀化浊药。临床症见D-二聚体水平升高、子宫动脉阻力偏高、舌暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑者，可用当归芍药散加减。该方为血水同治代表方，其中当归、川芎养血活血，行血中之滞；白芍养血缓急止痛；白术、茯苓、泽泻健脾利水以资生之源[26]。现代药理研究显示，当归芍药散可通过调节NF-κB、TGF-β1等信号通路，调节免疫平衡，抑制炎症反应，并改善血液黏度，促进微循环，降低子宫动脉阻力，改善子宫内膜容受性，从而提高妊娠成功率[27]。张淑芬教授基于“亢害承制”理论，孕前自拟抑亢助孕汤，去菀陈莝，活血通络，以平“亢害之乱”；孕后自拟保胎方，在寿胎丸基础上加当归、丹参等药性平和之活血药，中病即止，以达破宿血而无动胎之弊[28]。

3.3 分期论治，随证加减

男精壮而女经调为有子之道，屡孕屡堕者必气脉亏损，气血不足，对该患者必须长期治疗，以调冲任，培补其源，方能种子。故治疗宜分期论治。国医大师夏桂成首先提出“调周法”，强调气血阴阳随着月经周期变化而变化，辨证治疗当与调周相结合[29]。行经期活血调经，祛瘀生新，予五味调经散加减；经后初期为阴长初始，宜滋阴养血，以阴扶阴，予归芍地黄汤加减；经后中期继以养血滋阴，佐以助阳，故予归芍地黄汤合菟蓉散加减；经后末期与排卵期相连，宜阴阳并调，予补天种玉丹加减；经间期重阴转阳，宜活血通络，补肾促新，予补肾促排卵汤加减；经前期补肾助阳，扶助阳长，予右归丸加减，后半期助阳健脾，疏肝理气，予加减健固汤合越鞠丸，促进新的调周形成。闫东平根据黄元御“一气周流”理论提出月经周期的气血变化以脾胃为轴变换，经前期加川芎、丹参等辛香通络之品，以改善胞宫微循环，促进经血顺畅排出；行经期宜重用党参、白术、茯苓等健脾益气，培补中气以资生新血，并通过健运中焦，促进中焦气机的升降流转，以使气血周流无碍；经后期加石斛益胃生津，以促进胃气和降，进而协助肺气清肃下行，或加生地黄以柔润肝木，使肝体得养而助藏血；排卵期予紫苏梗助脾气左升，配合香附调畅肝气，肝气升发以助排卵[30]。经过调理再次成功受孕后，仍需秉持“预培其损”的原则，一般滑胎者，下次之堕必如期复然。因此用药保胎时间应为既往堕胎时间的2周以上。

4 验案举隅

患者，女，30岁，2023年8月23日因“反复流产2次”初次就诊于南京中医药大学常州附属医院。现病史:患者有2次不良妊娠史，2020年孕18+6 周难免流产，引产；2022年9月生化妊娠1次。月经史:14岁月经初潮，经期5～6 d，周期30 d，量中，色鲜红，有血块，经前乳房胀痛，经行小腹坠胀伴腰部酸痛。排卵期有小腹疼痛。末次月经为2023年7月29日。既往史:夫妻双方染色体均正常。2020年9月于上海进行“宫腔镜下子宫纵隔切除术”。辅助检查:性激素、甲状腺功能、凝血功能、同型半胱氨酸均正常。免疫学检查:抗双链DNA免疫球蛋白G 2+/3（90.4、43.7U/ml，均↑），其余为阴性。糖耐量胰岛素释放试验（0、1、2、3 h）:7.72、117.20、71.09、34.74 μU/ml。体重指数25.6 kg/m2。刻下:平素压力较大，熬夜，嗜食甜食，夜寐欠佳，入睡困难，四肢颈部湿疹时作，平素怕冷，大便稀溏，每日1～2次，舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细。西医诊断:RSA；抗磷脂综合征。中医诊断:滑胎。辨证:脾肾阳虚证。治法:补肾健脾，温阳利水。方选补中益气汤加减。处方:炙黄芪10 g、人参5 g、陈皮10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、葛根10 g、炒山药30 g、枳壳10 g、法附片6 g、炙甘草6 g、生姜3 g、红枣10 g。10剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。西药予阿司匹林25 mg，每日2次+硫酸羟氯喹片0.1 g，每日2次+盐酸二甲双胍缓释片0.5 g，每日3次+盐酸吡格列酮胶囊30 mg，每日1次。

二诊（2023年9月14日）:患者末次月经2023年8月23日，量色质如常，稍痛经，有血块，经前乳胀，腰酸。刻下:纳一般，大便偏稀，服中药后明显好转。予上方去人参、茯苓、枳壳、红枣，加党参10 g、干姜3 g、砂仁3 g、白扁豆10 g、桂枝10 g。15剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。西药继服。

三诊（2023年10月17日）:患者末次月经2023年9月20日，量色质如常，稍痛经，有血块，腰酸，经前乳胀明显减轻。予二诊方去黄芪、干姜、山药、砂仁、桂枝、葛根，加茯苓20 g、枳壳10 g、柴胡10 g。15剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。西药阿司匹林加至25 mg，每日3次，加服泼尼松1粒，每日2次。

四诊（2023年11月30日）:患者末次月经2023年11月15日，5 d净，量色质如常。辅助检查:复查自身抗体两项均阴性。子宫动脉:内膜厚度0.8 cm；右侧子宫动脉:搏动指数2.09，阻力指数0.82，动静脉血流比值5.6，右侧子宫动脉见舒张早期切迹。左侧子宫动脉:搏动指数2.03，阻力指数0.8，动静脉血流比值4.9，左侧子宫动脉见舒张早期切迹。刻下:少量淡黄色豆渣样白带，自用保妇康栓，自觉改善，无外阴瘙痒，纳寐可，大便稀溏。予初诊方去枳壳、附片、甘草、生姜、红枣，加防风10 g、菟丝子20 g、白扁豆10 g、白芷5 g、小茴香20 g、砂仁3 g、巴戟天10 g、独活30 g、细辛5 g。15剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。并嘱患者下次月经干净后停盐酸吡格列酮胶囊，并开始监测排卵；其余西药继服。

五诊（2024年4月30日）:患者末次月经2024年1月6日，自怀，现已孕16+3 周，孕后查2次自身抗体两项均阴性。定期产检，总胆汁酸偏高，尿蛋白（+），其余均正常。期间嘱患者B超见胎心后停二甲双胍；孕14周加服熊去氧胆酸胶囊，1粒/次，每日2次，2周；孕15周时停泼尼松。方选茵陈五苓散加减。处方:茵陈10 g、茯苓20 g、炒白术10 g、泽泻10 g、柴胡10 g、党参10 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。

六诊（2024年5月14日）:患者孕18+3 周，停强的松后，抗双链DNA略升高。刻下:纳可，夜寐差，大便不成形，小便色黄，舌质红嫩，无苔，脉细滑。予五诊方基础上加荆芥10 g、防风10 g、浮萍10 g、猪苓10 g、砂仁3 g、菟丝子10 g。15剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。后定期产检随诊，电话随访患者于2024年9月23日剖宫产1名健康男婴。

按语:该患者以“反复流产2次”就诊，结合病史及辅助检查，明确诊断为RSA合并抗磷脂综合征。症见经期腰膝酸痛，平素肢冷畏寒，四肢颈部湿疹时作，大便稀溏，舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细，四诊合参辨证为脾肾阳虚证。患者素体阳虚，水湿不化，聚湿成痰，且嗜食膏粱厚味，痰湿内生，气机不畅，壅阻胞宫。其本为阳气虚弱，其标为痰湿。脾阳虚不能运化水湿，湿聚成痰；肾阳虚，气化失司，水湿停聚成痰，痰阻冲任，故见胞宫不能受胎。痰湿郁于肌表，发为湿疹。遂予补中益气汤加减，脾肾得温，水湿得化。其中黄芪、人参为君药，共奏补中益气、升阳固表之效。白术、茯苓、附片、葛根共为臣药，其中白术、茯苓健脾渗湿，两者配伍共同化解脾虚湿滞；附片温肾助阳，可助君药补气之力转化为阳气；葛根升发脾胃清阳，助黄芪提升中气。山药、枳壳、陈皮、姜枣共为佐药，其中山药补脾益肺，既佐助君药补虚，又兼防渗利药茯苓过耗阴液；陈皮理气健脾，防补药壅滞，枳壳行气宽中，与陈皮协同疏通中焦气机，两者配伍，在补气同时行气，体现“补而不滞”之意；生姜、红枣可调和脾胃，助诸药吸收。炙甘草为使药，调和诸药，引经入脾。全方配伍脾气得健，肾精得养，脾肾阳气充盛则水湿无以复生。再配合西药改善患者免疫环境、内分泌功能等，遂嘱其监测排卵，方可备孕。孕后患者总胆汁酸偏高，尿蛋白阳性，大便不成形，遂予茵陈五苓散加减，茵陈清热利湿，直击肝胆湿热；荆芥、防风祛风解表，开腠理以散外邪；茯苓、泽泻、猪苓为利湿三药，协同茵陈通利水道，增强渗湿清热之力；白术健脾燥湿，与茯苓配伍“健脾以制水”；浮萍轻浮透表，助荆芥、防风疏散风邪，兼利水消肿，强化表里分消之功；党参补中益气，扶正固本，兼防祛邪药耗伤正气；菟丝子补肾益精固胎；柴胡疏肝解郁，升发清阳，助气机畅达；砂仁醒脾化湿，行气宽中，既防补药壅滞脾胃，又可理气安胎。如此孕前预培其损，孕后健脾安胎，标本兼治，胎元稳固，最终获诞麟儿。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学常州附属医院妇科
【分类号】	R271.1
【基金】	江苏省常州市科技计划项目（CJ20230079）江苏省常州市“十四五”卫生健康高层次人才培养工程项目（常卫科教〔2022〕260号）江苏省常州市“龙城英才计划”顶尖人才项目（常人才办〔2022〕20号）。

基于“阳道实，阴道虚”理论辨证论治复发性流产

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