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大肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据最新数据统计，大肠癌的发病率和死亡率在所有消化道肿瘤中均排名第1位[1-2]。2022年中国新发结直肠癌517 100例，死亡240 000例，其发病率和死亡率分别位居中国恶性肿瘤的第2位和第4位[3]。大肠癌的治疗方式包括手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗等，根治性手术是绝大部分可切除结直肠癌患者的首选，尽管多模式治疗策略不断完善，中国大肠癌患者5年相对生存率仍低于60%，且面临较高的复发转移风险及治疗带来的不良反应，优化大肠癌的治疗仍是一个具有挑战性的难题[4-5]。

舒琦瑾教授为浙江省级名中医、博士生导师、国家中医药管理局重点专科学科带头人，从事中西医结合防治肿瘤工作30余年，在中医药治疗大肠癌方面积累丰富的经验，形成独特的治疗策略。舒教授主张在大肠癌术后尽早介入中医药的治疗，充分考虑西医抗肿瘤治疗手段对机体的影响，分阶段施治，在各个治疗阶段为治疗保驾护航时动态调治患者的临床症状，做到“症治结合”，关注机体整体状态，从而优化治疗。笔者师从舒教授，长期跟诊学习，现将其分阶段治疗大肠癌的经验总结如下。

1 病因病机

大肠癌在中医古籍中并无明确记载，从其症状、体征等分析，可将其归属于中医学“肠覃”“肠积”“积聚”等范畴。《医宗必读·积聚》曰:“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”舒教授认为大肠癌发生的根本是正虚于内，湿热、痰毒、瘀血等邪毒留滞是其发病的主要病机。

1.1 正虚不调是病变之本

《黄帝内经》云:“正气存内，邪不可干。”研究显示，机体免疫力、抗病能力下降是疾病发生的先决条件[6-7]。舒教授认为大肠癌的形成与正气亏虚、脏腑功能失调密切相关，尤以脾肾亏虚为关键。研究显示，肾虚骨髓化生失常，正气不行，湿热余毒伏居，脉络空虚，易引癌毒传舍[8]。中医学认为，大肠癌的发生和发展以脾虚为始动，肾虚为根本，脾肾功能失调，体内各种物质失于正常的运动、代谢，致积聚形成[9]。概因脾肾乃先后天之本，肾者主水，脾主运化水湿，脾胃健运与否影响正气的盛衰、水液的代谢，脾虚中焦运化失常，肾虚下焦化气失司，导致邪气滞留，从而形成积聚。

1.2 毒邪郁滞是疾病之标

在正虚基础上，湿热、痰浊、瘀血等病理因素互结，构成大肠癌的关键病理环节。饮酒无度或嗜食肥甘厚味等不良饮食习惯可致湿热毒邪蕴结大肠，久而成积，与现代医学中炎症性肠病的恶变机制相呼应，由于长期慢性炎症使肠黏膜充血水肿、溃疡，产生慢性肉芽肿或息肉，久之癌变形成大肠癌[7，10]。《疡科心得集》[11]曰:“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”痰浊黏滞胶着，易于附着肠壁，阻碍气血运行，形成局部积聚；痰浊流窜至其他脏腑，易致肿瘤扩散，如《杂病源流犀烛》[12]曰:“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”《诸病源候论》[13]言:“血之在身，随气而行，常无停积。”若气血运行不畅，血行瘀滞而易成积。大肠癌病因病机复杂，临床上湿热、痰浊、瘀血常可兼夹致病。

2 “症治结合”诊疗策略

许多大肠癌患者常规西医治疗效果有限或无法继续进行时，才选择寻求中药治疗，然而此时病情多已进展至复杂阶段，中医治疗也面临挑战。舒教授认为，在肿瘤综合治疗体系中，中药应充分发挥协同作用，尽早介入治疗，实现个体化、全程化中医管理，有效控制患者的不良反应，提高患者的生活质量，提升综合治疗效果。在不同治疗阶段，患者出现的症状不同，治疗带来的并发症不同，舒教授主张“症治结合”的治疗理念，结合患者当前所实施的西医治疗手段及出现的并发症或伴随症状，分阶段实施中医药管理。

3 分阶段治疗

3.1 术后早期阶段

结直肠癌术后需要辅助治疗的患者一般建议在术后早期身体恢复后尽快接受治疗，术后早期即指术后第1天至术后1个月或辅助治疗启动前[14]。该期患者虽癌肿已除，但元气津血大伤，当以虚候为主。正气亏虚，脏腑功能失调是大肠癌发生的重要内在因素，肠癌术后常见气血亏虚，气血不足则脾气虚弱，运化无力，进一步影响气血化生，常出现乏力倦怠、少气懒言、头晕心悸等临床症状。

舒教授认为，无论是否需要术后辅助治疗，术后早期均以促进机体恢复，扶正固本为主，治疗上以益气补血为法，予芪归建中汤加减，药物组成:黄芪、当归、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。芪归建中汤由《金匮要略》小建中汤化裁而来，方中黄芪为君药，大补脾肺之气，以资气血生化；当归为臣药，养血和营，活血行滞，与黄芪相伍，体现“气为血之帅，血为气之母”的配伍思想，共奏益气生血之效；桂枝温通经脉，助阳化气，白芍养血敛阴，缓急止痛，两者共为佐药，调和营卫，改善术后虚损及腹痛；炙甘草、大枣甘温益气，健脾和胃，生姜温中散寒，三药共为使药。肠癌术后出现便秘者，舒教授认为多因虚所致，常用白术、人参等益气以助排便；腹泻患者则常加茯苓、麸炒薏苡仁、炒白术等健脾渗湿止泻。舒教授认为，该阶段主要为促进机体快速康复，通过整体调理改善机体内环境，稳步推进下一阶段的治疗。针对术后不进行后续治疗的患者，舒教授常在扶正基础上加用三根汤、南方红豆杉、干蟾等抗癌抑毒，愈后防复。

3.2 辅助化疗阶段

部分Ⅱ期、Ⅲ期及一些通过转化治疗使肿瘤转为可切除状态的Ⅳ期大肠癌患者，主张术后进行辅助化疗[15]。术后辅助化疗虽能清除残留肿瘤病灶，减轻肿瘤负荷，但化疗药物为药毒，性多峻烈攻伐，其本身的毒性及治疗伴随的恶心、呕吐、纳差等一系列不良反应易损伤人体正气尤其对脾胃功能影响显著[16-17]。《景岳全书》曰:“凡积聚之治，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补。治积之要，在知攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”在强烈的化疗打击阶段，患者脾胃功能受损，可累及一身之气血，脾虚失运，水湿不化，易致湿浊内停，此外，脾胃运化失职还可影响气机的升降，致胃失和降、胃气上逆。

舒教授主张该阶段中医药治疗应当重在扶正减毒，防治化疗相关并发症，提高患者生活质量，协助其顺利完成有效的化疗周期，而不是着眼于协同化疗增强抗癌效果，尤其注重顾护脾胃功能，临床常以健脾化湿、行气和胃为法，选方以朴苏六君汤加减。药物组成:厚朴、紫苏梗、半夏、陈皮、党参、白术、茯苓。方中党参健脾益肺、生津养血，白术健脾益气、燥湿利水，两者相须为用，共为君药，增健脾之力；茯苓利水渗湿、健脾宁心，厚朴燥湿化痰、下气除满，紫苏梗理气宽中、行气和胃，三药均为臣药；半夏燥湿化痰、降逆止呕，陈皮理气健脾、燥湿化痰，两药协同调理气机升降，使胃气和降，共为佐药，诸药配伍，补中寓通，使脾运得健、湿浊得化、气机得顺，为化疗患者重建中焦。

针对前次化疗期间出现过严重恶心、呕吐反应的患者，舒教授常在每周期化疗开始前施以旋覆代赭汤、半夏厚朴汤联合淡竹茹、白茅根、鸡内金等健脾和胃止吐[4]；对手脚麻木、刺痛等神经毒性，则予自拟方舒痹通络方（黄芪、桂枝、川芎、鸡血藤、乌药、忍冬藤）外用以益气温阳，活血通络；针对卡培他滨引起的手足综合征，常用四妙勇安汤、如意金黄散内服外用联合以清热解毒，消肿止痛；化疗后骨髓抑制者，舒教授常选用淫羊藿、补骨脂、枸杞子、女贞子等滋补肝肾，益精养血，恢复骨髓造血功能。

3.3 随访复查阶段

已按规定完成根治性手术和/或辅助治疗，根据指南推荐无须进行维持治疗的患者，即进入随访复查阶段[18]。随访复查阶段是西医治疗过程中的药物空白期，也是复发转移的高发时期[19]。对根治术后或完成辅助化疗后的结直肠癌患者，虽实验室及影像学检查未检测到残留病灶，但癌毒易伏，应用中医药进行巩固治疗可填补西医治疗的空窗期，对预防癌毒复发具有重要意义[20]。

舒教授认为该阶段患者病情趋于稳定，且西医抗肿瘤治疗结束后无药毒干扰，故该期患者体力渐复，虚候减轻，当动态调整中药中“扶正”与“祛邪”的比例。又因湿热、痰毒、瘀血等是肠癌发生和发展的重要病理因素，若不加以干预，易引余毒复燃，故舒教授强调该阶段重在发挥中医药整体调控作用，重构人体免疫微环境，并针对肠癌手术及化疗产生的远期并发症进行对症治疗。该期治疗以解毒祛邪、化瘀散结为法，予自拟经验方“抑癌解毒方”加减，并根据患者脏腑气血阴阳的虚候偏重适当加扶正类药物。药物组成:水杨梅根、藤梨根、虎杖、干蟾、炒土鳖虫、南方红豆杉，其中水杨梅根为君药，清热利湿、活血解毒，直折肠癌湿热瘀毒之邪；藤梨根助君药清热解毒，兼能利湿抗癌，虎杖活血祛瘀、清热利湿，两者共为臣药；干蟾清热解毒、散结消肿，炒土鳖虫破血逐瘀，南方红豆杉抗癌消癥，三药共为佐药，协同祛除残留邪毒。现代药理学研究显示，水杨梅根、藤梨根、虎杖、南方红豆杉等具有抗肿瘤活性[21-22]。

针对术后远期出现肠粘连/不完全性肠梗阻者，舒教授常于方药中加木香、厚朴、枳壳等理气药调理气机，缓解腹胀，同时加生牡蛎、浙贝母软坚散结，软化粘连瘢痕；症见排便次数增多、大便失禁等低位前切除综合征者，常用赤石脂、禹余粮、诃子等收敛固涩以止泻，并配合补骨脂、肉豆蔻等温补肾阳；化疗结束后出现心悸、憋闷者，舒教授多用浙麦冬-五味子药对气阴双补，心肾同调。现代药理研究显示，浙麦冬、五味子在保护心肌细胞，改善微循环方面的作用[23]。

3.4 晚期姑息阶段

晚期姑息阶段是指病情进展到晚期，无法进行根治性治疗的结直肠癌患者，以减轻肿瘤负荷、改善生活质量、延长生存期为主要目标的治疗阶段。该阶段治疗不以治愈为目的，且需要整合化疗、靶向、免疫等多学科干预[24]。舒教授认为该阶段患者在应用多种抗癌方案及多线药物的耐药换药后，肾精亏耗，阴阳俱损，《景岳全书》曰:“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”此外，大肠癌的发生和发展以脾虚为始动，加之命门火衰不能温煦脾土，故该阶段以命门虚衰，脾土失煦为病机特点。舒教授认为该期治疗当以补肾健脾、调和阴阳为主，方选二仙汤合理中汤加减，药物组成:仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、干姜、人参、白术、炙甘草。二仙汤由名中医张伯讷教授所创，方中仙茅、淫羊藿温肾壮阳，强筋健骨，共为君药；巴戟天性微温，归肝、肾经，与淫羊藿、仙茅相伍，可增强补肾之力；黄柏泻火除蒸、坚阴固肾，知母清热泻火，滋阴润燥，两者合用既能滋肾阴，又可制温燥之品伤阴之弊，为佐药；当归补血活血、调经止痛，补中有行，调血和营，为使药。理中汤出自《伤寒论》，具有温中散寒、补气健脾的功效，方中干姜为君药，温中散寒、振奋脾阳；人参为臣药，大补元气、健脾益胃；白术健脾燥湿、助运化之力，与干姜相配，温中有燥，补中有行，为佐药；炙甘草益气和中、调和诸药，为使药。两方合用，脾肾同治，阴阳互济，温清并用，重构先后天之本。

对治疗期间的不良反应舒教授亦随症处理，针对安罗替尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂所致的热毒血瘀型手足皮肤反应，舒教授团队研制的中药制剂“手足宁”在院内患者运用过程中已取得显著效果[25]。结直肠癌有较高的复发转移风险，其中肝脏是最高发的转移部位，其次是肺、淋巴结和腹膜，舒教授常针对转移部位相应使用“煅牡蛎-鳖甲”“白花蛇舌草-半枝莲”“夏枯草-猫爪草”“三棱-莪术”等药对减轻肿瘤负荷[26]。

4 验案举隅

患者，男，55岁，2023年7月31日于浙江中医药大学附属第一医院初诊。主诉:直肠癌术后1个月余，辅助化疗中。现病史:患者2023年6月1日于上海长征医院进行直肠癌根治术，术后病理示:（直肠）中低分化腺癌，6.2 cm×5.0 cm，病理分期:pT3N1cM0，肿瘤位于直乙交界、腹膜反折以上，大体类型溃疡型，浸润深度至浆膜下，切缘阴性，淋巴管/血管侵犯未见，神经周侵犯阳性，肿瘤沉积可见3枚，肠周查见淋巴结0/12阳性。2023年7月29日进行第2周期XELOX方案化疗，具体:奥沙利铂230 mg，第1天+卡培他滨早1.5 g，晚2.0 g，连续服用14 d后停7 d，每3周重复1次。刻下症:乏力，手足麻木、刺痛，遇冷加重，腹泻，大便每日5～6行，胃纳欠佳，夜寐尚安。舌质淡，苔薄腻，脉沉细。西医诊断:直肠恶性肿瘤。中医诊断:积聚类病，脾虚湿阻证（辅助化疗阶段）。治法:内治以健脾化湿、行气和胃，外治以益气温阳、活血通络。方用朴苏六君汤加减内服联合舒痹通络方外用，处方:黄芪30 g、党参20 g、陈皮15 g、姜半夏9 g、炒白术30 g、茯苓15 g、姜厚朴12 g、紫苏梗15 g、黄连6 g、炒薏苡仁30 g、炒苍术15 g、黄芩15 g、鸡血藤20 g、焦六神曲10 g、炒鸡内金10 g，14剂，口服，每日1剂，水煎服，早晚分服；黄芪、桂枝、川芎、鸡血藤、乌药、忍冬藤各30 g，14剂，外用，煎煮后稍温浸泡。

二诊（2023年8月14日）:患者拟2023年8月18日进行第3周期化疗，自诉第2周期化疗前期恶心、呕吐等消化道反应明显，手足麻木感稍减轻，自觉体力较前改善，检查肝功能示谷草转氨酶升高（56 U/L）。舌淡红，苔白腻，脉沉细。予上方姜厚朴、姜半夏各增至15 g，加生姜9 g、佩兰15 g、垂盆草20 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。外用方同一诊时。

二诊后患者定期至舒教授门诊就诊，处方均以二诊方为主，随症加减，化疗期间反应平稳，保持初始药量至化疗结束，病情稳定。

九诊（2023年11月8日）:当前8周期化疗已完成，末次化疗时间2023年11月28日。患者手足麻木明显减轻，现口苦，畏寒，胃纳一般，大便每日2～3行，较前成形。舌脉大致同前。辨证:中焦虚寒证（随访复查阶段）。治法:温中补虚，抑癌减毒。处方:黄芪30 g、党参20 g、干姜12 g、炒苍术15 g、炒白术30 g、炒薏苡仁30 g、姜半夏15 g、鸡血藤20 g、炒鸡内金10 g、黄连9 g、藤梨根15 g、虎杖15 g、干蟾10 g、炒土鳖虫10 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。外用方仍需坚持使用。

按语:患者初诊为直肠癌术后1个月余，第2周期化疗第3天，患者1个月前进行直肠癌根治术，正气未复，又受强烈化疗打击，正气大虚，脾胃受损，运化无力。舒教授认为，患者此时属大肠癌辅助化疗阶段，辨证总属脾虚湿阻证，治疗上重在恢复脾胃功能，调和气机，方选朴苏六君汤加减。该患者气虚之象明显，舒教授重用黄芪为君药以益气补血，取“气为血之帅，血为气之母”之意；方中党参、炒白术、茯苓益气健脾共为臣药；厚朴燥湿化痰、下气除满，紫苏梗理气宽中、行气和胃，半夏燥湿化痰、降逆止呕，陈皮理气健脾、燥湿化痰，四药协同调和脾胃气机，助脾气升清，顺胃气和降，使湿浊得散，共为佐药；患者腹泻明显，故加黄连、炒薏苡仁、炒苍术燥湿、渗湿同用以止泻；胃纳欠佳予焦六神曲、炒鸡内金健脾和胃、消食化积。针对手足麻木、刺痛，遇冷加重等神经毒性，舒教授予黄芩、鸡血藤配合自拟方舒痹通络方（黄芪、桂枝、川芎、鸡血藤、乌药、忍冬藤）外洗以益气温阳，活血通络。诸药合用，共奏扶正减毒之效。二诊时，患者自诉第2周期化疗前期恶心、呕吐明显，故舒教授在处方中加重姜厚朴、姜半夏用量，加一味生姜，与前方合为半夏厚朴汤，行气化痰、降逆止呕、调和脾胃。相关研究证实半夏厚朴汤可减少化疗药物所致的恶心、呕吐[27]。患者舌苔白腻，当前又值暑令，故加用佩兰以化湿解暑、醒脾开胃；肝酶升高，故予垂盆草保肝降酶。九诊时，患者已完成8周期辅助化疗，此时处于随访复查阶段，该期病机以正气未复，余毒留伏为主，舒教授予藤梨根清热解毒，利湿抗癌，虎杖活血祛瘀、清热利湿，干蟾清热解毒、散结消肿，炒土鳖虫破血逐瘀，在自拟抑癌解毒方的基础上去水杨梅根、南方红豆杉乃因患者正气尚未完全恢复，抗癌解毒之法需徐缓图之；患者经历8周期的化疗，脾胃功能虚弱，导致中焦阳气不足，寒邪内生，出现口苦，畏寒等表现，故配伍干姜温中散寒，保留黄芪、党参益气补血，炒白术健脾益气，炒苍术、炒薏苡仁、黄连燥渗同用以减少大便次数，炒鸡内金消食健胃，鸡血藤活血补血、通经活络。此外，化疗所致的神经毒性迁延难愈，故嘱患者坚持舒痹通络方外洗。后患者继服中药，定期门诊复诊至今，规律复查病情稳定，未见肿瘤复发/转移征象。

5 小结

随着经济水平和现代医疗水平的提升，人们提高对肿瘤早筛的认识，结直肠癌“早发现、早诊断、早治疗”的理念逐渐普及[28]。西医对结直肠癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等手段，但目前复发率仍较高，加之各类治疗的毒副作用及并发症较多，常影响患者的生活质量，不利于结直肠癌的治疗。中医药在控制不良反应、改善生活质量、提升综合治疗效果等方面发挥重要作用。舒教授主张在治疗结直肠癌的过程中，实行中医药全程管理，并且提出治疗过程中结合患者所处的治疗阶段及相应的并发症和伴随症状，分阶段治疗，对中医治疗结直肠癌具有一定的临床指导意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	浙江中医药大学第一临床医学院；浙江中医药大学附属第一医院肿瘤内科
【分类号】	R273
【基金】	浙江省名老中医专家传承工作室建设项目（GZS 2021024）。

“症治结合”分阶段论治大肠癌经验

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