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成人中慢性肾脏病的患病率超过10%，呈现增高趋势，系统性疾病常见肾脏受累[1]。综合性三甲医院专业分科细致，收治病种涵盖较多系统性疾病，合并肾脏受累或潜在肾脏替代治疗需求的情况屡见不鲜；相应地，肾内科的会诊需求日益增多。及时有效的会诊可改善患者肾脏预后[2]；会诊发起与完成过程本身也是重要的教学机会[3]。本研究系统性回顾中国医学科学院北京协和医院内科系统中提交的肾内科会诊，旨在调研肾内科会诊的需求特点、会诊原因、会诊申请质量等，由此衍生内科范围内普适性的肾内科临床需求特点，探讨其对内科住院医师教学的潜在意义，更针对性地培养住院医师的临床思维能力和解决实际问题的能力。同时，通过明确肾内科会诊需求，有助于优化会诊流程、提高会诊效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检索中国医学科学院北京协和医院东单院区住院系统中2023年1月至12月所有接受科室为“肾内科”、状态为“已执行”的会诊申请，包括普通会诊及多科会诊。排除标准:①内科系统以外的科室所发会诊；②因教学查房目的所发的会诊。由2名肾内科专科经验超过5年的医师分析会诊目的，评判会诊单质量和必要性，若2名医师出现意见不一致，则由1名专科经验超过10年的主任医师进一步判断。

1.2 研究方法

1.2.1 会诊申请单基本信息包括发起时间、申请科室、会诊目的，以及肾脏疾病与此次住院目的的关系。发送时间按照周一到周日分类。根据医院内科系统的编制，申请科室包括心内科、呼吸与危重症科、消化科、血液科、风湿免疫科、感染内科、老年科、全科医学科、内科重症监护病房。会诊目的归类:①急性肾功能不全的诊治（若只要求对急性肾功能不全患者安排透析，而无其他会诊需求，则归在肾脏替代治疗中）；②血尿/蛋白尿/慢性肾功能不全查因；③肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析）；④血浆置换；⑤其他血液净化治疗（除肾脏替代、血浆置换外，如胆红素吸附、轻链吸附）；⑥血液净化通路处理；⑦肾活检；⑧慢性肾脏病一体化治疗（指慢性肾脏病的非特异性治疗，如肾性贫血、肾性高血压等并发症处理）；⑨针对既有肾脏病的治疗调整（如调整肾病的免疫抑制剂治疗）；⑩其他。若同一份会诊申请包含多种会诊目的，则分别记录。肾脏情况与本次住院目的的关系归类:①共病；②诊治过程中的肾脏并发症；③系统性疾病的肾脏受累；④通过肾内科手段解决本次入院疾病（如通过血液透析治疗急性心力衰竭）；⑤肾病即是本次就诊的疾病；⑥其他。

1.2.2 会诊申请质量和必要性根据会诊文书，将会诊申请质量评估为优秀、合格和不合格，优秀会诊申请病史描述清晰，包括会诊所需重要细节，会诊目的明确；合格申请能基本描述病史概况，并可分辨会诊目的；不合格申请缺乏基本的病史信息或无法明确会诊目的。会诊的必要性分为很必要、必要和不必要3种:若提交的肾脏相关问题需在住院期间评估，则评估为很必要；若会诊需求可能对原发病或肾脏情况有影响，但出院后限期（3个月内）评估即可，则评定为必要；若所发会诊短期内对原发病或肾脏情况无影响，可在门诊择期（3个月以上）评估，则评定为不必要。

1.2.3 数据分析分类数据用构成比表示。因发送会诊的各科室床位数不同，故在申请科室构成比的计算中，先计算各科单位床位的会诊量，再计算该会诊量对应的构成比。

2 结果

2023年1月至12月中国医学科学院北京协和医院东单院区内科系统符合条件的肾内科会诊申请共802条，涉及患者457例，陈列会诊目的共计880项:其中有727条会诊单次申请提出1项会诊目的，72条会诊申请包含2项会诊目的，3条会诊申请同时提出3项会诊目的。

2.1 会诊申请科室及时间

在调研时间段内，1周内各天的累计会诊申请量分别为周一169例、周二119例、周三142例、周四124例、周五162例、周六59例、周日27例。风湿免疫科提交会诊最多，共244条，其次是全科医学科（127条）及心内科（120条）。依照各专科床位数校正会诊量，全科医学科（18.48%）、风湿免疫科（17.75%）、内科重症医学科（14.51%）的肾内科需求量最高。见表1。

2.2 会诊目的分析

频率最高的会诊需求依次是肾脏替代治疗（24.66%）、肾活检（15.80%）、血浆置换（14.09%）、慢性肾脏病的非替代治疗（12.05%）、急性肾功能不全的诊治（10.45%）等，见表2。其他少见需求还包括泌尿系感染的诊治、电解质异常的诊治、评估肾脏病患者的手术/操作风险、评估肾脏病患者增强CT风险、肾功能不全患者的药物剂量调整等。

2.3 肾脏情况与本次住院疾病间的关系

会诊最常见的肾脏问题依次是系统性疾病的肾脏受累（36.98%）、共病（25.82%）、诊治过程中的肾脏并发症（20.35%）。见表3。

2.4 会诊质量分析

4.24 %会诊单被评定为不合格，1.37%会诊单被认为不必要，原因包括无任何肾脏异常表现，仅因原发病可能导致肾脏受累而希望肾内科会诊，以及所申请会诊问题实为泌尿外科专科范畴等。见表4。

3 讨论

本研究通过分析综合性三甲医院内科系统对肾内科的会诊需求，揭示肾脏问题在跨专科诊疗中的普遍性及复杂性。其中全科医学科、风湿免疫科、重症医学科、呼吸内科、心脏内科等对肾内科会诊需求量最高，体现上述专科收治病种与肾脏密切相关。风湿免疫科主要收治系统性免疫病，如系统性红斑狼疮、系统性血管炎等，均常见肾脏受累[4]；重症监护病房中急性肾损伤发生率高[5]；呼吸内科因收治较多重症肺部感染、肺癌患者，常出现原发病及药物导致的肾脏损伤[6]；心脏病患者是急慢性肾功能不全高危群体[7]。医院全科医学科的肾内科会诊需求量最高，可能与该科以多系统性疑难罕见病、难治性免疫病、痛风为专长相关。因此相应专科的住院医师更要掌握相对详实的肾脏病知识，对收治的住院患者更应注意监测肾功能、尿常规，警惕肾损伤事件。

与文献报道一致，系统性疾病的肾脏受累是主要会诊场景[8]。在本研究中，肾脏替代治疗、肾活检、血浆置换等技术性需求占据主导。这可能与医院作为首都三甲医院，承接患者中疑难危重比例偏高，故对肾脏替代等急危情况下诊疗手段的需求较多。强专科属性的内容对非肾脏专科的住院医师并不要求掌握技术细节，但对上述技术的适应证、禁忌证和潜在并发症均应有入门级的了解。有研究曾对比在毕业前教育中，医学生和带教老师在肾内科临床教学中的认知差异，显示大部分医学生希望强化肾脏替代治疗的教学（70.4%）；但只有略多于1/4的带教医师（26.3%）认为医学生在轮转期间很需要掌握这部分知识[9]。由此可见，学习者的需求和教学者的认知间存在不匹配，对住院医师毕业后教育有借鉴意义。肾脏替代治疗和血浆置换等项目专科属性很强，易在非专科住院医师的培训中被忽略，带教老师应在临床教学中优化设计，匹配非专科住院医师的知识需求。综合性医院住院患者中的急性肾损伤发生率较高，在重症和老年患者中更是如此，由此同样产生高频会诊需求[10]。预防及早期发现对急性肾功能不全的诊治尤为重要，在住院医师培训中应强调该部分内容的教学，促进住院医师提高对高风险患者的警觉性。

会诊制度是18项医疗核心制度之一，合理的会诊申请可避免不必要的医疗资源浪费、提高诊疗效率[11]。本研究中绝大多数会诊申请质量较好，但仍有1.4%被评价为非必要，4.2%撰写质量不合格。住院医师的培养过程中仍应落实肾脏专科常见知识技能的培养，同时强调医疗核心制度、落实会诊反馈机制[12]。

工作日，尤其周一是一周中会诊申请最集中的时间，与相关文献报告相符[13-14]。本研究中周五的会诊量较大，可能与临床医师希望赶在周末前获得会诊意见相关，也提醒会诊医师在周一、周五妥善安排工作，预留充足的会诊时间。

本研究存在一定的局限性:①单中心数据可能受专科特色影响。如医院内分泌科所发的肾内科会诊主要由内科总住院医师负责，只有少数困难会诊转至专科医师，故未纳入分析。但糖尿病肾病已是中国最常见的慢性肾衰竭病因，肾脏管理颇为重要。②有些会诊可能通过电话或当面沟通后获得口头意见，未通过正式的会诊途径进行，造成部分偏倚。

本研究通过对1年内肾内科会诊申请的分析提出应针对非肾脏专科住院医师设计模块化教学方案，重点覆盖急性肾损伤管理、血液净化技术适应证及系统性疾病的肾脏并发症诊疗，同时加强医疗文书规范与会诊制度培训。未来需结合多中心研究进一步验证结论，并探索将高频会诊病例转化为教学案例库的可行性，以提升住院医师的临床决策效率及多学科协作能力。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：吴海婷、艾三喜负责数据收集；吴海婷负责数据分析、论文撰写；樊晓红、王倩负责数据审核；陈罡负责框架构思、论文修订；秦岩、李雪梅负责论文审核。

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【作者机构】	中国医学科学院北京协和医院肾内科；中国医学科学院北京协和医院保健科
【分类号】	R4
【基金】	北京协和医学院2023年中央高校教育教学改革专项资金支持项目（2023zlgl031）。

综合三甲医院内科系统的肾内科会诊分析及其对住院医师教学的指导意义

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