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POEMS综合征是一种罕见的副肿瘤综合征，1980年由Bardwick首次报道，其临床特征包括多发性神经病、器官肿大、内分泌病、单克隆浆细胞病和皮肤改变等[1]。POEMS综合征的多发年龄为40～60岁，患病率为0.3/10万，病理机制涉及克隆性浆细胞异常增生，导致单克隆免疫球蛋白和促炎性细胞因子的分泌，从而引发神经、内分泌、皮肤等多器官和系统的损伤[2]。现有的西医治疗手段包括放射治疗、高剂量化疗联合自体干细胞移植、免疫调节、糖皮质激素等，但存在周围神经病症状恢复慢、抗血管内皮生长因子效果个体差异大，部分药物（如硼替佐米和沙利度胺）可能加重周围神经病变等局限性[3-4]。吴群励教授为青年岐黄学者，临床耕耘20余载，在中医治疗POEMS综合征方面积累丰富的临床经验，有独到见解。本文报道吴教授应用益气健脾补肾、活血化瘀、清化湿热法治疗POEMS综合征的验案一则。

1 病例资料

患者，男，50岁，2018年12月20日初诊。主诉:双下肢麻木、疼痛5年。现病史:患者2013年5月首次出现双足底痛觉过敏，双下肢可凹性水肿。此后症状逐渐加重，2014年4月出现双手、双足、双下肢麻木疼痛，逐渐不能独立行走，并出现活动后气短，双手皮肤色素沉着。2015年2月至北京协和医院血液内科就诊，体格检查提示双手皮肤色素沉着，双上肢肌力Ⅴ-级，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，四肢针刺痛觉呈手套、袜套样减退。实验室检验结果:血红蛋白115 g/L（120～160 g/L），血小板309×109/L[（100～350）×109/L]；内分泌系列:睾酮1.18 nmol/L（9.9～27.8 nmol/L），促肾上腺皮质激素17.3 pmol/L（1.6～13.9 pmol/L），促甲状腺激素4.48 μU/ml（0.38～4.34 μU/ml），三碘甲状腺原氨酸0.46 ng/ml（0.66～1.92 ng/ml），游离三碘甲状腺原氨酸0.91 pg/ml（1.80～4.10 pg/ml），皮质醇节律试验、24 h尿游离皮质醇、甲状旁腺素正常；血尿酸609 μmol/L（210～416 μmol/L），糖化血红蛋白、糖化白蛋白正常；血清免疫固定电泳:IgA-λ（+），免疫球蛋白定量未见异常，血清血管内皮生长因子742.40 pg/ml（6.25～142.20 pg/ml）；肝肾功能正常；肌电图:四肢周围神经源性损害（运动、感觉纤维受累）；头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸腰椎X线:胸骨、部分胸椎椎体内多发高密度结节，右侧第5肋骨囊状低密度灶伴边缘硬化；腹部超声:肝脾大；超声心动:心包积液；骨显像未见异常；胸腹盆CT:双侧胸腔积液，心包积液；肺功能:轻度混合性通气功能障碍，弥散功能下降。诊为POEMS综合征，于2015年5月进行自体造血干细胞移植术，此后规律口服来那度胺25 mg，睡前1次+地塞米松10 mg，每日1次治疗。经上述治疗后，患者下肢肌力较前改善，逐渐可步行100 m，检查四肢肌力已恢复正常，但仍有双下肢麻木疼痛，间断出现双下肢可凹性水肿，活动后气短。于2018年12月20日至北京协和医院中医科吴群励教授门诊就诊。刻下症:双下肢麻木、疼痛，间断双下肢水肿，双手皮肤色素沉着，疲劳乏力、气短，动则多汗，口干口苦，食欲好，偶有腹胀，性情急躁易怒，腰背酸痛，双膝酸软，偶有下肢肌肉痉挛，睡眠欠佳、眠浅易醒、多梦，偶尔下肢肌肉痉挛，大便质干硬、2～3日一行，小便调。舌暗红，苔黄稍厚腻，舌下脉络青紫迂曲；脉弦滑。西医诊断:POEMS综合征。中医诊断:痹证、痿证、水肿，辨证为脾肾不足、湿热血瘀。治以健脾补肾、活血化瘀、清化湿热。方药:生黄芪30 g、炒白术10 g、防风10 g、熟地黄10 g、厚朴10 g、枳实15 g、黄芩10 g、黄柏10 g、郁金10 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、鸡血藤30 g、生蒲黄10 g、五灵脂15 g、苏木10 g、丹参15 g、炒酸枣仁30 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早、晚两次温服。

二诊（2019年2月3日）:患者双下肢麻木、疼痛稍减轻，仍间断双下肢水肿，乏力同前，动则多汗稍减轻，仍觉口干、口苦，腰背酸痛，双膝酸软，足踝发凉，下肢肌肉痉挛消失，眠浅易醒改善，大便质软成形、1～2日一行，小便调。舌淡暗，苔薄黄腻，舌下脉络青紫迂曲；脉细滑。辨证、治法同前，方药:生黄芪30 g、地龙10 g、当归10 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤30 g、三棱10 g、莪术10 g、桑寄生15 g、炒苍术10 g、生黄柏10 g、牛膝15 g、生薏苡仁20 g、锁阳10 g、淫羊藿10 g、柏子仁30 g、厚朴10 g、郁金10 g、生甘草6 g，继服14剂。

三诊（2019年4月8日）:患者逐渐减停地塞米松，继续口服来那度胺25 mg，睡前1次治疗。双下肢麻木、疼痛较前减轻，已无双下肢水肿，双手皮肤色素沉着较前变浅，仍口干、口苦，乏力气短，多汗减轻，腰背酸痛，双膝酸软，足踝发凉减轻，夜寐安，二便调。舌红暗，苔黄厚腻，舌下脉络青紫迂曲；脉沉弦滑。辨证、治法同前，方药:生黄芪30 g、地龙10 g、当归10 g、桂枝10 g、白芍15 g、益母草30 g、泽兰10 g、党参10 g、生白术30 g、茯苓15 g、生甘草6 g、陈皮6 g、法半夏10 g、杏仁10 g、豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、滑石15 g、通草6 g、淡竹叶6 g、厚朴10 g、黄芩10 g、牛膝15 g、桑寄生15 g，继服14剂。

四诊（2019年6月12日）:患者双下肢麻木、疼痛基本缓解，足趾偶有内收感，偶尔下肢肌肉痉挛；乏力多汗减轻，气短消失，口干、口苦减轻，偶尔腰背酸痛，夜寐安，二便调。舌红绛，苔薄黄腻，小裂纹，舌下脉络略青紫；脉弦细滑。辨证、治法同前，方药:生地黄10 g、山萸肉10 g、山药10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、知母10 g、生黄柏10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、干姜8 g、黄连6 g、生黄芪10 g、川芎10 g、伸筋草15 g、益母草30 g、泽兰10 g、生甘草6 g、炒枣仁30 g、浮小麦15 g，继服14剂。

此后患者规律随诊，至2019年8月停用来那度胺，下肢麻木、疼痛逐渐消失，双手色素沉着斑块较前进一步变淡，乏力气短、动则自汗等症状缓解，口干口苦、腰背酸痛、膝盖酸软、足踝发凉等均明显减轻，睡眠可，二便调。2023年1月复查血清血管内皮生长因子、内分泌系列激素（甲状腺功能、性激素水平）、血常规、肝肾功能等均正常；胸腹部影像学提示胸腔积液、心包积液消失。

2 讨论

POEMS综合征为累及血液、神经、内分泌、皮肤等多器官和系统的罕见病，其最新的诊断标准于2021年更新，具体如下。入选条件:存在多发性周围神经病和单克隆浆细胞增殖。①主要条件:硬化性骨病、Castleman病和血清血管内皮生长因子升高；②次要条件:器官肿大（肝脾肿大/淋巴结肿大）、血管外容量过多（外周水肿、浆膜腔积液或腹水）、内分泌异常（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰腺）、皮肤变化（色素沉着、多毛、血管瘤、雷诺现象、爪甲苍白）、视乳头水肿、血小板增多、红细胞增多。当满足入选条件，且至少存在一个主要条件和一个次要条件时，可诊断POEMS综合征[3]。该例患者以多发性周围神经病起病，免疫球蛋白A阳性，满足入选条件；满足2项主要条件（硬化性骨病、血清血管内皮生长因子升高）及4项次要条件（肝脾肿大、下肢水肿、内分泌异常、双手皮肤色素沉着），POEMS综合征诊断成立。虽经自体造血干细胞移植及口服来那度胺+地塞米松治疗后，双下肢肌力改善，但仍存在双下肢麻木疼痛，间断下肢可凹性水肿，活动后气短，双手皮肤色素沉着等症状。经吴教授中药治疗后，上述临床症状均得以明显改善。POEMS综合征可归属于中医“痹证”“痿证”“水肿”等范畴[5]。吴教授认为，治疗POEMS综合征应注重益气健脾补肾、活血化瘀、清化湿热，现将其学术思想总结如下。

2.1 益气健脾补肾为根本

POEMS综合征的成因复杂，其核心病机源于正气内虚，主要的病位在于肺、脾、肾三脏。肺朝百脉，主治节；脾为后天之本，为气血生化之源；肺气不足，气血布散无力，无以充养肢端络脉；脾虚水谷运化失司，气血生化乏源；故见四肢麻木等周围神经受损症状；甚者气血耗劫，则可见肢体无力，无法下地行走。从水液代谢角度，脾居中焦，为水之中州，主运化水湿；肾居下焦，通过肾阳蒸腾气化水湿，又可调控膀胱控制水液枢机之开阖；脾肾不足，水液运化失调，泛溢经络，水湿浸淫，内侵脏腑，故见脏器肿大，胸腔及腹腔积液内生。肾主骨生髓，肾精亏虚，髓失充养，骨化异常，故见硬化性骨病等骨代谢紊乱状态。腰为肾之府，肾气不足，腰府失养，故见腰背酸痛。此外，如甲状腺功能减退、性激素水平下降等内分泌紊乱状态也可归属于中医虚证的范畴。因此，补益肺、脾、肾三脏为治疗POEMS综合征的根本。该例患者出现疲劳乏力、气短、动则多汗属肺脾气虚之征。故吴教授于临证中重用生黄芪补肺、脾之不足。黄芪性甘微温，《得配本草》[6]记载其可助气补血，固腠理，益脾胃，用于治疗肺脾气虚、中气不足者最适宜。现代药理研究显示，黄芪具有调节免疫、增强正性肌力、改善微循环、增强心脏功能、抑制血小板聚集、降低血液黏度等方面作用，为发挥治疗作用的潜在机制[7]。随诊中，吴教授又视气血之盛衰、兼证之变化，灵活选用玉屏风散（生黄芪、白术、防风）益气固表，黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣）益气温经、和血通痹，六君子汤（陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草）益气健脾化湿，共同补益肺脾之气。腰背酸痛、下肢肌肉抽搐等为肾精不足之象；下肢水肿及浆膜腔积液属肾阳不足、气化无力之征，故以锁阳、淫羊藿补肾阳之不足，并以六味地黄丸（熟地黄、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮、山药）补肾填精，于阴中求阳；以桑寄生、菟丝子、女贞子夑理阴阳之偏颇。其中女贞子味甘苦，性凉，入肾经，具有滋补肝肾之功效。《神农本草经疏》[8]谓之“此药气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。菟丝子味甘，性微温，主入肾、肝、脾经，具有补肾益精、健脾之效。两药一凉一温，既能滋补肾阴之不足，又能温煦肾阳之气化，共同调和阴阳平衡。

2.2 活血化瘀、清化湿热治标实

POEMS综合征以本虚标实为特征，多因虚致病，因虚致实。脾虚肾水失制，水湿泛滥伤及肾阳，元阳受损无以温煦脾阳，以致阳气亏虚，水湿内停，日久凝练成痰，痰浊不化壅滞血脉，化生瘀血，阻滞经脉；瘀血亦可加重虚损、催化痰湿，如《血证论》[9]有“血积既久，亦能化为痰水”的记载。周围神经病变中肢端麻木、疼痛等症与瘀血、痰浊等病理产物阻滞经络、痹阻血脉相关，如《医学正传》[10]载:“麻是气虚，木是湿痰死血，然则曰麻曰木者，以不仁中而分为二也。”POEMS综合征的其他常见症状如红细胞、血小板计数增多可引起血液黏度增加，血液流动性下降，与中医瘀血的概念相吻合。因此，治疗POEMS综合征需注重化痰活血以治标。该患者双下肢麻木、疼痛，双手皮肤色素沉着，舌暗，舌下脉络青紫迂曲等表现均属瘀血内阻之征，吴教授以四物汤、补阳还五汤等活血化瘀。其中四物汤由熟地黄、当归、川芎、赤芍组成，方中熟地黄可补阴血之不足；当归为补血活血之要药；川芎性味辛散，为血中气药，能行血滞于气；赤芍性味酸寒，可和血、活血。补阳还五汤则功擅益气通络，方中重用黄芪益气生血，以地龙通经活络，力专擅走，周行全身；加桃仁、红花增强活血化瘀之力。并随证灵活配伍生蒲黄、五灵脂祛瘀通络，三棱、莪术破血逐瘀，益母草、泽兰活血利水，苏木散瘀止痛，共奏活血化瘀止痛之功，以改善下肢麻木疼痛症状。此外，痰湿、痰热是POEMS综合征“标实”的一部分，该患者口干、口苦、舌苔黄腻等均为痰湿中阻，湿热内蕴表现。治疗中时以四妙散（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）苦寒清燥之品燥湿泻火、强健筋骨，治疗下焦泛溢之湿热；时以半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、甘草）辛开苦降，寒热并用，消痞散结，复脾之恶湿喜燥之性；时以三仁汤（杏仁、豆蔻、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶）清热利湿，通利下降，使湿热由小便而解，达到湿热除则脾气旺盛，脾气强健则湿热无由所生的目的。

3 小结

该案例展示中西医结合治疗POEMS综合征的成功经验。患者在经过自体造血干细胞移植及西药治疗后，症状仍未完全缓解。吴教授在治疗过程中，紧扣肺脾肾不足、湿热血瘀的核心病机，通过精确遣方用药，调阴阳、和气血、平诸症。经治疗患者肢体麻木疼痛、下肢水肿等症状显著改善，最终停用西药，且实验室指标恢复正常，充分体现中西医结合治疗的协同作用和整体优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] BARDWICK P A，ZVAIFLER N J，GILL G N，et al.Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M protein，and skin changes：the POEMS syndrome.Report on two cases and a review of the literature[J].Medicine（Baltimore），1980，59（4）：311-322.

[2] SUICHI T，MISAWA S，BEPPU M，et al.Prevalence，clinical profiles，and prognosis of POEMS syndrome in Japanese nationwide survey[J].Neurology，2019，93（10）：e975-e983.

[3] KHOURI J，NAKASHIMA M，WONG S.Update on the diagnosis and treatment of POEMS（polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，monoclonal gammopathy，and skin changes）syndrome：a review[J].JAMA Oncol，2021，7（9）：1383-1391.

[4] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组，中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，等.中国POEMS综合征周围神经病变诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2019，52（11）：893-897.

[5] 姚恩东，刘良敏.中西医结合治疗POEMS综合征1例[J].河北中医，2009，31（10）：1515-1516.

[6] 严洁，施雯，洪炜.得配本草[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[7] 马园园，王静，罗琼，等.黄芪总皂苷药理作用研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（7）：153-157.

【作者机构】	中国医学科学院北京协和医院中医科
【分类号】	R249
【基金】	国家中医药管理局青年岐黄学者培养项目（国中医药人教函〔2022〕256号）北京协和医院质量安全孵育项目（XHZJ2412）。

中西医结合治疗POEMS综合征验案一则