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郁病是指以情绪低落、烦躁不安、胁肋胀满，或易激惹、多愁善感等为主要临床表现的一类病症，包括现代医学抑郁障碍、焦虑障碍、神经衰弱、分离转换性障碍等部分精神障碍及身心障碍类疾病[1]。郁病在青中年女性群体中发病率较高，其病程变化与患者情志因素密切相关。流行病学调查显示，中国精神障碍终身患病率为16.6%，且有升高趋势，为社会造成较大的疾病负担[2]。精神类疾病具有复杂的生物学基础，其确切的病理生理学机制尚未完全明确。现代医学主要采用药物治疗和心理治疗等传统干预手段，但部分患者仍存在症状控制不佳的情况[3]。神经调控技术如脑深部电刺激术虽有一定效果，但患者依从性较差，可能引发感染、出血、癫痫发作等不良反应，且存在设备相关并发症风险。该技术对专业设备和人员要求较高，长期治疗费用昂贵，在医疗资源相对匮乏的地区推广应用存在明显局限性[4]。中医外治法是在中医理论指导下，通过体表刺激或外用药物等手段治疗疾病的方法[5]。《理瀹骈文》言：“内治之理，即外治之理；外治之药，即内治之药。”外治法与内治法具有相同的理论基础。临床常用的针灸、推拿、耳穴贴压、拔罐等外治技术，通过刺激特定经络穴位，调节气血阴阳，在情志病治疗中展现出独特优势[6]。这些方法具有操作简便、经济安全、不良反应少等特点，为郁病诊治提供新的治疗思路。

马玉侠教授是第五批全国中医优秀临床人才，全国中医临床特色技术传承骨干人才，山东省五级师承继承人，师承国医大师石学敏院士、全国名中医高树中教授。马教授长期从事经穴药物外治法的研究，结合中医经典理论与临床经验，四诊合参，擅于运用中医外治法治疗郁病，将其诊治郁病经验总结如下。

1 病因病机

《三因极一病证方论·三因论》曰：“七情，人之常性，动之，先自脏腑郁发，外形于肢体。”内伤七情为郁病发病关键。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《灵枢·行针》云：“多阳者多喜。”阳气在维持人的正常精神意识活动方面发挥重要作用，多数医家认为郁病因情志内伤，阳气不足，脏腑气机失调所致。

马教授认为，肝郁气滞，心神失调，阳气不足易致颈、膈、脐三关不通而发为郁病。“关”作为人体气机运行的关键枢纽，具有重要生理意义。颈关是沟通头面诸窍与四肢百骸的重要通道，膈关、脐关是人体上、中、下三焦的分界线，颈、膈、脐三关的通畅是维持人体阴阳平衡、保证营卫气血正常运行的重要条件[7]。肝主疏泄，调畅情志，性喜调达而恶抑郁，《素问·金匮真言论》云：“病在肝，俞在颈项。”郁病患者肝失疏泄，气机郁滞，易致颈关不通，清阳之气无以上达脑窍则神明失养。《灵枢·卫气》曰：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”心藏神，主宰人的意识思维等精神活动，且其位近膈关，膈关为人体气机运转之要冲：一方面《难经·六十六难》提出三焦乃“原气之别使”，元气经此枢纽通达三焦，借膈关、脐关两大气机节点实现五脏六腑的周流输布[8]；另一方面《灵枢》多篇强调膈关与胸中气海的特殊关联，《灵枢·邪客》称“宗气积于胸中”，《灵枢·五味》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”宗气在膈关汇聚，调节全身气机之升降出入，维系整体气化平衡。脐隶属任脉，与十二经脉、奇经八脉直接或间接相通，是元气的生发之处[5]。膈关以宗气为枢调控气机动态，脐关以元气为本滋养先天之本。若脐关阻滞则元气不达，上不能温煦膈关以养心神，下无以灌溉脏腑而生气血，终致神失所养而生郁病。

2 诊断

2.1 望诊

2.1.1 整体望诊通过整体诊察患者神色形态可对其病情状态有初步认识。《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”中医学认为人体是一个有机整体，人体内在病变在外有其相应表现，因此中医望诊的实质是司外揣内、见微知著。望诊首先望神，自患者步入诊室，便可通过形体动作判断其神志状态，《类经·针刺类》云：“形者神之体，神者形之用。”形神一体，郁病患者阳气亏虚，神失濡养，其形体不足，多表现为肌肉无力、“毛悴色夭”“头倾视深”“目无所见，懈怠安卧”。

望色主要查面色，《难经·六十一难》云：“望而知之者，望见其五色以知其病。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”人体内气血通过经络上行头面，因此望面部色泽可直观诊察人体气血状态。正常亚洲人的面色应是红黄隐隐，明润含蓄，“青为肝”、肝经“是动则病……面尘，脱色”，郁病患者肝气郁结，脾失健运，“思则气结于脾，故睑定而色黄以涩”，其面色青黄，面无光泽，如蒙灰尘。

2.1.2 望目望目首察眼神。《灵枢·大惑论》载：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也……目者，心之使也。心者，神之舍也。”《难经·三十七难》曰：“肝气通于目，目和则知黑白矣。”肝开窍于目，目为心之使，是五脏六腑精气汇聚之所，可直接反映心神的活动状态。正常人的眼神灵动、有光彩，若患者表现为目光空洞，眼神闪躲，不敢直视，多提示其心神受损，精神涣散，处于抑郁状态。

次察眼区络脉，郁病患者多在眼针肝、胆区出现络脉形状、颜色的改变。眼针疗法是彭静山教授根据五轮八廓理论所创，该疗法通过将眼区配以后天八卦，细分为八区十三穴进行诊察及针刺治疗[9]。《素问·五脏生成》曰：“诸脉者，皆属于目。”《灵枢·大惑论》云：“目者，五脏六腑之精也。”脏腑通过经络运行气血上行于目，因此对眼区络脉的形色进行望诊，能实现对相应脏腑疾病的精确诊断与治疗。若眼针肝胆区络脉细小连绵成片、颜色晦暗或出现灰褐色斑点多为郁病日久；若络脉迂曲怒张、其色鲜红多为实证、络脉色淡多属虚证。

2.1.3 望鼻肝区鼻肝区色质变化可作为肝郁血瘀的重要面部指征。《灵枢·五色》载：“庭者，首面也……直下者，肝也。”鼻肝区位于两目间正下方的鼻柱部位[10]。《类证治裁·郁证》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”若鼻肝区色暗，出现棕褐色色素沉着、瘀斑，提示肝郁日久，久病入络，气滞血瘀。

2.1.4 望耳穴耳穴与人体各系统存在对应关联，其中耳垂4区的形态变化可直观反映患者神志状态。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也。”全身脉络汇聚于耳，六阳经分别入耳、上耳前、至耳上角，六阴经通过其经别与阳经相合而间接上达于耳，使耳与全身脏腑密切联系。现代研究显示，耳廓表面分布着与人体各部位相对应的特定反射区，通过刺激耳穴能平衡大脑皮质的神经活动状态，进而起到缓解焦虑、改善睡眠、调节情绪的功效[11]。耳垂4区为神经衰弱点，可反映人的神志状态，抑郁及失眠者多于此处有褶皱，若按压后皮肤迅速回弹者病情较轻；若按压后皮肤凹陷不起者病情较重。

2.2 舌诊

望舌边肝胆区的征象可直观反映郁病患者的病理状态。《临证验舌法》云：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其色于舌。”临证可通过诊察舌之神、色、形、态辅助判别患者脏腑虚实及气血盛衰。《医镜·论口舌证》提出舌面的具体脏腑分区：“凡病俱见于舌……舌边主肝胆。”郁病患者肝失疏泄，气不布津，伸舌后常可观察到舌面两边各有1条细小唾液线，即舌缨线[12]；若舌边肝胆区色红，提示肝郁化火；若舌边出现瘀点、瘀斑，表明病程迁延，已入血分。

2.3 特定穴诊察

《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支节。”《灵枢·九针十二原》曰：“节者，神气之所游行出入也。”十二经脉联系内在的脏腑与外在的四肢百骸，腧穴为经络之气出入的场所，故脏腑的病变可通过外在腧穴反映出来。

通过诊察和按压脐肝穴、膻中穴、肝俞穴、太冲穴可辅助诊断郁病。脐肝穴位于脐左0.5寸压痛点处，《难经·十六难》云：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛。”触之可反映肝郁程度[13]。膻中穴位于两乳间，为气之海，宗气汇聚于此，又“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中”，郁病患者肝气郁结，气阻膻中。肝俞穴是肝气输注于背部的穴位、太冲穴为肝经原穴，两者可用于诊治该脏疾病。郁病患者多于脐肝穴附近有压痛或触及动脉搏动，甚者脐左一掌大区域皮肤发硬；于肝俞穴附近皮肤隆起、太冲穴附近有压痛，可扪及条索状物，提示肝郁气滞；证属气滞血瘀者膻中穴稍按或触之即痛，气虚者平素即喜揉喜按。

2.4 脉诊

脉诊主要通过切循寸口脉，感知脉动应指的形象以诊察脏腑病情，“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”。“七情之病，必由肝起”，情志为患，肝失疏泄，多表现为左关脉独大[10]。《望诊遵循》载：“脉大者，尺之皮肤亦贲而起。”肝郁甚者左关脉局部皮肤隆起，可望见动脉搏动。马教授在此基础上，结合切按别部脉象判断郁病患者整体情况。若同时伴双侧尺脉弱，或尺脉局部皮肤凹陷，提示肝郁肾虚；伴右寸、关脉浮滑，提示肺胃之气不降，肝脾之气不升；伴右关沉细无力且脉左大于右，提示肝气横逆犯脾，肝郁脾虚；伴左寸弦、双尺细数，提示心肾不交，神失所养。

3 治疗

《证治汇补·郁证》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”因此针灸治疗原则为疏肝理气、通关调神、燮理阴阳。马教授临证常在辨证论治后选择适宜的中医外治法治疗郁病。

3.1 针刺治疗

3.1.1 颈关快刺——疏肝理气通颈关脑为元神之府，在位置上，“头为诸阳之会”且“根溜注入”之“上入”穴及十二经别之“六合”均位于颈项部，使颈项成为五脏六腑与脑部沟通的关隘[14]。在功能上，《灵枢》所载“七次脉”“天牖五部”围绕颈项分布，用之可理气行血治疗头面五官情志病[15]；降气除逆治疗暴病[16]。马教授结合颈关理论及自身临床经验创立颈关快刺法，可通达颈关，疏肝理气，调理脏腑，改善郁病患者精神恍惚、反应迟缓、睡眠障碍的临床症状[17]。穴取双侧风池、天柱、颈夹脊、肩井、肩井旁穴，操作时自上而下用短针快刺不留针，取“气调而止”之意。若后项发际处有红色瘀斑，表明已气病及血，血伤入络，“络刺者，刺小络之血脉也”，应于局部反应点用三棱针点刺“以泻其邪而出血”[18]。

3.1.2 大通关法——调畅气机通膈关、脐关郁病患者多因七情不舒，“气闭塞而不行”，郁结于膈关、脐关，则元气运行受阻，脏腑功能失调。因此马教授临证治以大通关法，方选膻中、中脘、太乙（双侧）、天枢（双侧）、大巨（双侧）、气海以通膈关和脐关，调畅三焦气机。

大通关法方中中脘、太乙、天枢、大巨、气海均位于腹部。脾胃为后天之本、脏腑气机升降之枢纽，后天之气充盈则能滋养先天元气，中脘为胃募穴、八会穴之腑会，与胃经之太乙、天枢、大巨共奏理气和胃，通降腑气之效。《针灸甲乙经》曰：“伤忧悁思气积，中脘主之。”《针灸大成》谓太乙“治癫疾狂走”，故用之又可调畅情志。《灵枢·九针十二原》载：“肓之原，出于脖胦。”脖胦即气海穴，《胜玉歌》言：“诸般气症从何治，气海针之灸亦宜。”刺之可调一身之气，气行自可解郁。《素问·六微旨大论》曰：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之。”天枢为人体阴阳升降之枢纽，且横平脐中，为通脐关之关键。现代医学认为，针刺腹部腧穴可通过恢复肠道菌群的多样性，调节脑-肠轴功能治疗抑郁症[19]。针刺天枢穴可通过调整肠道微生态，改善肠道菌群结构多样性治疗抑郁症[20-21]。

3.1.3 华佗夹脊针刺——通关扶阳，调和脏腑华佗夹脊穴位于督脉左右，督脉为“阳脉之海”，具有调节全身阳气的作用。郁病患者经脉不通，阳气不足，夹脊穴邻近督脉，经气相通，深刺夹脊穴可激发督脉经气，振奋阳气。马教授临证采用华佗夹脊盘龙刺法，穴取第8胸椎～第1腰椎夹脊穴。操作时嘱患者取俯卧位，穴位局部常规消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，自左侧第8胸椎夹脊穴开始，第8胸椎夹脊穴取左侧，第9胸椎夹脊穴取右侧……至右侧腰1夹脊穴，如此一左一右、由上而下取穴，均与皮肤呈75°向脊柱方向斜刺30～35 mm，留针30 min。赵春晓等[22]以针刺夹脊穴为主治疗阈下抑郁33例，总有效率为90.9%。

3.1.4 调神益脑，燮理阴阳《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神。”神是人体生命活动的外在表现，石学敏院士认为，中医所说广义之神包括现代医学高级中枢神经系统，调神应首重脑府[23]。马教授临床治疗郁病常在头部取百会、四神聪、印堂穴以调神益脑。《黄帝内经太素》云：“脑为头气之街，故头有气，止百会也。”百会居巅顶，是手足三阳与督脉之会，为“一身之宗，百神之会”，《针灸大成》谓之能治疗“心神恍惚”。四神聪位于百会前后左右各1寸，用之增强百会醒脑调神之效，陈秀玲等[24]单用四神聪电针治疗抑郁症，总有效率为83.3%。《素问·骨空论》载：“督脉者……上额，交巅上，入络脑……上系两目之下中央。”督脉上循巅顶，入络于脑，且肝经与督脉会于巅，印堂穴隶属于督脉，位于额部两眉间，为道家“上丹田”藏神之府，可通过“印堂-督脉-脑-神”系统治神兼调脏腑气机[25]。

“用针之要，在于知调阴与阳”，气血失和，怫郁于内，脏腑阴阳失调发为郁病，因此马教授应用神门、内关、期门、三阴交、足三里、太冲穴疏肝理气，燮理阴阳。神门为心之原穴，内关为心包经络穴，八脉交会穴之一，通阴维脉，《针灸甲乙经》载：“心憺憺而善惊恐，心悲，内关主之。”两者合用，联络气血，补益心神。期门为肝之募穴，位近胸中，可宽胸理气，太冲为肝之原穴，两者相配，肝气得疏。《四圣心源》曰：“调和五脏之原，职在中宫也。”脾不升清，则肝肾之气不升，胃不降浊，则心肺之气不降。足三里、三阴交为调补脾胃之要穴，脾胃健运，水谷精微化生气血有源，上可滋养神明，脾胃枢转，脏腑气机升降有常，则郁结自解。诸穴合用，气血调和，神志安定，“阴平阳秘，精神乃治”。

3.2 隔药灸脐法

郁病以阳气不足为主要表现者选用隔药灸脐法尤宜。隔药灸脐法为脐中疗法的一种，直接作用于神阙穴，可发挥穴位、药物、艾灸三者的功效，能激发经气，疏通脐关，调节人体阴阳与脏腑功能。马教授常在辨证论治后选用柴胡、桂枝、黄芩、半夏、白芍、人参、黄连、肉桂、郁金、石菖蒲和苏合香等药物研末后隔药灸脐，以达疏肝、补肾、调神之效。于子如等[26]以隔药灸脐法治疗阈下抑郁患者34例，能有效改善患者抑郁、焦虑症状，提高睡眠质量，总有效率为94.1%。

3.3 拔罐法

对肝郁气滞明显者，马教授临证多于膻中针刺后加拔火罐，一方面“膻中者，为气之海”，膻中为八会穴之气会，可疏调郁结之气机；另一方面通过拔罐的机械刺激，使局部血管扩张，促进血液循环，调节机体兴奋和抑制过程，使之趋于平衡。此外，观察其罐印颜色可辅助诊断，肝郁脾虚患者通常罐印色深。若患者肝郁日久化火或素有肝胆火盛，可于肝俞、胆俞处刺络放血加拔火罐，清泻肝胆火热。

3.4 穴位埋针

郁病日久或畏惧针刺者可长期进行穴位埋针。穴位埋针采用特制微型针具固定于腧穴部的皮内或皮下，通过持续温和刺激产生治疗作用，无酸麻胀痛等传统意义上的针感，患者接受度高，适宜治疗慢性顽固性疾病[27]。《类经》云：“情志之伤……无不从心而发。”心不藏神，肝失疏泄，脏腑气机失常，则情志失调，因此马教授临床常在心俞穴、肝俞穴处皮下埋针，3 d一换，以对局部腧穴进行长期刺激。

3.5 闻香疗法

郁病伴有失眠症状者可用闻香疗法以镇静安神。《外科精要》载：“气血闻香则行。”闻香疗法是指将气味芳香的药物制成适当剂型，使芳香物质分子经口鼻、皮肤、黏膜等途径渗入体内，发挥平衡阴阳的功效，从而起到防治郁病的作用[28]。马教授临证常将药物烘干后共研为粗末，装入枕芯制成药枕，或制为香囊每日佩戴，以发挥长期的刺激作用。

4 验案举隅

患者，女，38岁，2024年4月7日初诊于山东中医药大学附属医院中医外治中心。主诉：持续性情绪低落伴头晕、头痛半年余。现病史：患者半年余前因家庭矛盾出现情绪低落，悲伤欲哭，头晕，头部胀痛，以巅顶为主，就诊于外院，汉密尔顿抑郁量表17项评分为20分，提示中度抑郁。未进行系统治疗，为求中医外治诊疗，遂来就诊。现症见：持续性情绪低落，喜悲伤欲哭，有自残倾向，精神焦虑。头晕，头部胀痛，以巅顶为主，颈项部僵硬疼痛，偶有情绪不佳时出现胸闷心悸、心前区刺痛，可自行缓解。平素易感疲惫，休息后仍不能缓解。纳差，稍食即饱，饭后胃脘部胀满，嗳气后觉舒，入睡困难，眠浅易醒，常于01:00—02:00惊醒，醒后可复睡。二便调。中医望闻切诊：精神萎靡，面色青黄，鼻肝区色暗，喜叹息。舌暗红苔薄白，有舌缨线，脉弦细，左关脉独大，腹温凉，脐左压痛，太冲穴附近压痛。中医诊断：郁病（肝郁气滞证）。治则：疏肝解郁，通关理气。处方如下，①针刺：大通关方、百会、四神聪、神门（双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）、太冲（双侧）、公孙（双侧），隔日1次，每次留针30 min；颈关快刺，隔日1次，不留针。②耳穴压豆：心、肝、神门、皮质下、耳垂4区，双耳交替进行，3 d一换，嘱患者自行按压。③闻香疗法：柴胡60 g、白菊花50 g、夜交藤50 g、合欢花50 g、石菖蒲30 g、川芎30 g、远志30 g、香附30 g、丁香15 g、檀香10 g、磁石（打碎）50 g、冰片（另包）5 g，上药共研为粗末，装入枕芯制成药枕，1个月一换。

二诊（2024年5月31日）：患者情绪较前平稳，头晕头胀、颈项僵痛、胸闷心悸较前减轻，01:00—02:00惊醒频率较前减少，仍有入睡困难。处方继前加针刺申脉、照海，余治疗不变。患者依方案治疗1个月余，半年后电话随诊仅偶有情绪不佳，余症未再复发。

按语：该案例患者因情志失调发病，以持续性情绪低落为主症，伴见巅顶胀痛、睡眠障碍等兼症。病机总属肝气郁结，颈关、膈关、脐关三关不通。肝失疏泄则情志不畅，故见情绪抑郁、精神焦虑；足厥阴肝经“属肝络胆，与督脉会于巅”，故肝经可反映肝脏病变，肝郁化火循经上扰，故发巅顶胀痛，01:00—03:00为肝经当令，故患者多于此时惊醒。肝郁进一步影响三关通利，颈关不通则颈项僵硬疼痛，膈关不利则胸闷心悸、心前区刺痛，脐关失调则纳差、腹温凉，此皆肝失疏泄、气机逆乱之征。结合主诉、病史诊为郁病，肝郁气滞证。以疏肝解郁、通关理气为治则，采用针刺、耳穴压豆与闻香疗法相结合的治疗方案。针刺方面：运用颈关快刺法通颈关，大通关法通膈关、脐关；取百会、四神聪调神益脑止痛，神门补益心神，内关、公孙八脉交会穴配伍，联合足三里宽胸理气、和胃健脾；根据“病时间时甚者取之输”的原则，选取足厥阴肝经之输穴太冲，既能发挥其疏肝解郁、调畅气机的功效，又可针对“病时间时甚”的病理特点，有效改善患者夜间定时惊醒的临床症状。耳穴压豆选取心、神门、皮质下益心安神，肝区疏肝止痛，耳垂4区调节睡眠。闻香疗法采用芳香药物行气解郁、安神益智，制成药枕夜间使用。二诊时，患者诸症减轻，效不更方，依前法治疗；仍有入睡困难，故针刺加用申脉、照海。申脉与照海同属八脉交会穴，通阴阳跷脉。“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，阴阳跷脉司目之开合，调控人体睡眠节律，故针刺申脉、照海穴可以调和阴阳，改善睡眠障碍。治疗全程综合运用多种中医外治方法，患者接受度好，治疗依从性高，未出现相关不良反应，且取得良好治疗效果，适合在临床推广应用。

5 小结

郁病是临床的常见病、多发病，早期诊断困难，缺少有效的治疗手段。马教授博极医源，熟研经典，综合四诊，辨证独到，应用多种中医外治法，疏肝理气、通关调神、燮理阴阳，郁病诊治效果显著。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	山东中医药大学针灸推拿学院；山东中医药大学附属医院中医外治中心
【分类号】	R277.7
【基金】	第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目（zyyzdxk-2023116）山东省自然科学基金面上项目（ZR2021MH373）。

中医外治诊疗郁病临证经验

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