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特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种慢性、进行性的纤维化性间质性肺疾病，临床主要表现为渐进性呼吸困难加重伴限制性通气功能障碍，终末期常发展为呼吸衰竭[1]。流行病学调查显示，该病确诊后中位生存期为3～5年[2]。近年来，由于环境、遗传等因素影响，IPF的发病率呈上升趋势[3]。目前，针对治疗IPF的非手术手段多为抗纤维化药物或其他对症治疗，吡非尼酮和尼达尼布为指南推荐用药，但其效果有限、治疗成本较高，胃肠道及皮肤反应等副作用限制其临床应用[4]。相较而言，中医药治疗IPF具有多靶点、多途径、副作用小等优势，能有效降低急性加重风险，显著改善患者不适症状并提高患者生活质量[5]。因此，充分发挥中医药优势并探索新型诊疗策略，已成为优化IPF临床管理方案及缓解医疗经济负担的重要研究方向。本文基于“甘守津还”理论，探讨IPF中医病机演变规律和治疗原则，旨在为中医药辨证论治IPF提供新的思路。

1 “甘守津还”理论源流与核心内涵

“甘守津还”理论出自叶天士《温热论》，其云：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”胃热中生，损及肺气，气伤津少而见干燥之象，叶天士治疗时常在滋阴剂中配伍甘草，通过甘草甘缓之性补益肺胃之气，促进脏腑功能协调，从而恢复津液生化输布，此即“甘守津还”要义[6]。《黄帝内经》载：“阴阳形气俱不足……调以甘药也。”叶天士在该基础上将“甘”引申为甘味药，对“胃阴亡”“胃津亡”者，采用甘凉、甘寒之品，使“甘”不仅局限于甘草一味药，而且扩展到其他甘味药以补肺胃、生津液，这种方法经过不断发展，成为滋阴法配伍的一大原则。吴鞠通在《温病条辨》中提出“温病伤人身之阴，喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴”的治则，不仅完善温病养阴理论体系，而且通过药物性味的配伍丰富甘味药的临床应用。

后世医家对“甘守津还”法不断发展，其应用范围不断扩展，延伸至干眼症、男性不育、干燥综合征、慢性阻塞性肺疾病合并相关症状、胃食管反流病等复杂病症的诊疗中[7-10]。据此，笔者认为运用“甘守津还”理论指导下的甘味药配伍体系，通过发挥其润燥生津、益气健脾、滋阴增液、散瘀通络之效，可有效恢复津液正常化生和输布，为IPF的中医辨证论治提供新的理论依据。

2 从津伤角度认识IPF的病因病机

2.1 IPF经典溯源

IPF在传统中医学中并无明确记载，但根据其临床特征，现代中医学家普遍将其归为“肺痿”范畴。肺痿病名最早见于东汉《金匮要略》，且明确指出其辨证有虚热、虚寒两型。《金匮要略》言：“肺痿之病……重亡津液，故得之。”说明该病多因热邪灼津或误治伤阴，致上焦虚热内蕴，肺失濡养，此即虚热肺痿之成因；若迁延失治或素体阳虚，致肺气虚冷、阳气衰微，则气化失司，津液凝滞，发为虚寒肺痿。

现代医家进一步深化对IPF病因病机的认识，多数学者认为其属本虚标实证：肺、脾、肾脏腑亏虚为本，湿、痰、瘀等病理产物互结为标[11-12]。晁恩祥教授提出“肺热叶焦”核心病机理论，认为肺气虚为发病之首，进而肺气津两伤，肺失濡养；病程迁延则母病及子，累及肾气衰惫，气化无权；终致气津耗竭，血行涩滞，瘀阻肺络，发为该病[13-14]。赵进喜教授强调久病伤肺，气虚津伤是IPF发病的重要基础，痰瘀痹阻肺络为病理关键[15]。孟泳等[16]论证肺脏亏虚，气津两伤是病机之本。综上所述，该病关键在“痿”，其病机或为上焦热灼津伤，或为肺气虚冷不能化津，总缘于肺脏虚损、津液耗伤，最终导致湿痰瘀痹阻肺络，肺失濡养而痿废不用。

2.2 基于“甘守津还”理论认识IPF的病因病机

2.2.1 外邪袭肺，气虚津少，肺燥阴伤 IPF起病隐匿，病程迁延，多因外感六淫之邪侵袭，或长期接触粉尘、烟雾等外邪，耗伤肺气，损伤阴津所致。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“热在上焦者，因咳为肺痿。”肺属娇脏，尤易受温燥之邪侵袭，邪热灼津耗气，导致肺失濡养、宣降失常及津液输布障碍，进而影响其司呼吸、主行水之功能，临床可见干咳少痰、咽干鼻燥等燥伤肺络证。《景岳全书·虚火论》言：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”肺气虚则津液输布失常，肺络失养而阴伤愈甚，阴虚生内热而虚火刑金。明代周慎斋云：“虚火咳者，劳伤肺气，阴精亏损，火炎于上。” IPF肺燥阴伤，虚火上炎，可见气急喘促、咳吐浊唾、咳声不扬、口燥咽干、手足心热、舌红少苔等证。阴津亏虚进一步损伤宣肃功能，如此形成恶性循环，加重肺纤维化病理进程。

2.2.2 肺脾两虚，痰瘀痹阻，郁久化热IPF发病不仅涉及外邪侵袭，而且与脏腑功能失调密切相关，其中肺脾两虚是重要环节。根据五行生克理论，肺病及脾，子盗母气，致肺脾两虚，枢机不利。肺为水之上源，主通调水道；脾主中州，主散精布津；肺脾功能失调则津液代谢紊乱，从而加重津液亏虚。肺脾气虚，影响气血津液的生成和输布，气滞则生湿，湿聚成痰，血滞为瘀，痰瘀互结，痹阻肺络，最终可导致肺失宣降之职，临床可见咳嗽喘促、胸痛、口唇发绀、杵状指等瘀阻肺络证。《先醒斋医学广笔记》云：“气有余即是火。”《临证指南医案》强调“久郁成热”，说明气滞日久化火、湿痰瘀互结久而化热均可灼伤肺之阴津，阴虚肺燥，肺叶痿弱失荣，进一步加重肺纤维化。

综上所述，IPF演变以肺气耗损、津液亏虚为病机基础，其中涉及气虚、阴伤、湿阻、痰凝、血瘀、虚火等多重病理因素，但津液亏虚贯穿疾病始终。基于此病机特点，治疗当以“保津复液”为根本，通过恢复津液正常输布功能、濡润肺络，改善其发病过程中津液亏损、肺燥阴伤之象，促进肺脾脏腑功能复常，延缓病程发展。

3 基于“甘守津还”理论治疗IPF

IPF的现代病理演变涉及肺泡上皮细胞损伤、成纤维细胞活化、炎症反应、细胞外基质异常沉积及上皮-间质转化等诸多复杂机制相互作用，引发进行性肺组织结构重构与损伤，晚期呈蜂窝状肺或破损肺，肺功能逐步丧失，最终发展为IPF，预后较差，迁延难愈[17]。从中医角度，该病程演变与肺痿津气耗伤，肺失于濡养，以致肺叶枯萎、迁延失治的病机相契合，津液亏虚作为关键病理因素，贯穿IPF发生、发展的全过程。鉴于此，IPF中医治疗应以“保津复液”为根本治则，恢复津液的正常生成与输布，维持机体的津液代谢平衡。肺脏亏虚，宣降失常，久则及脾，肺脾亏虚，气血生化乏源，津液生成随之不足，进一步加重机体的虚损状态。甘味药在中医治疗中占据重要地位，具有补、和、缓的特性。《本草经疏》云：“肺苦气上逆，嗽乃肺病，甘以缓之。”表明甘味药能直接缓和肺气上逆，有效减轻咳嗽症状；同时甘五行属土，契合“脾欲甘”的理论，故能发挥健脾生津、益气养阴的功效，有助于恢复中焦脾胃的运化功能，使津液生化有源。津液的正常输布依赖肺、脾、肾等多个脏腑的协同配合，在IPF病程中，肺病亏虚，日久累及肺肾，三脏功能失调，津液输布受阻，可进一步加重病情。因此，在临床治疗时，常依据患者不同的病机表现，灵活运用甘寒、甘温、酸甘等不同甘味药，旨在发挥生津润肺、益气健脾、滋阴增液的作用，以恢复津液的正常输布，改善津液亏损、肺燥阴伤之象。此外，IPF发展至后期，常出现痰瘀互结、痹阻肺络的复杂病理变化，此时，运用甘辛之品，借助其通络散瘀的功效，可有效改善肺部气血运行，减轻肺纤维化的发展进程。

3.1 甘寒养阴，润燥生津

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”麦门冬汤以甘寒清润之麦冬为君药，以养肺胃之阴；人参、甘草甘温益气为臣药；佐以半夏辛温降逆，使全方滋而不腻、降而不燥，共同发挥甘寒养阴、滋养肺胃、生津润燥的作用，是治疗虚热肺痿的经典方剂。虚热肺痿虽症现于肺，其本实源于胃阴亏虚，胃阴不足则土不生金，肺津不继，肺失濡养而见咳喘，咽喉干燥不利，咯痰不爽，舌红、少苔、脉虚数等津伤燥热证，若此时施以苦寒直折之法，恐徒伤脾胃正气，致中焦斡旋失司。故应选择甘寒清润之品，以清热而不伤阴，滋润而不滞气。麦冬性味甘寒，既能清热润燥，又能生津养阴，最适宜[18]。后世医家据《温病条辨》“燥伤肺胃阴分……沙参麦冬汤主之，以甘寒救其津液”之论，于麦门冬汤基础上创制沙参麦冬汤、琼玉膏等变方，均具有甘寒清润、益气养阴的功效，能有效治疗肺胃阴伤证。现代研究显示，麦门冬汤及其变方能通过多靶点调控细胞外基质沉积、炎症因子释放、巨噬细胞极化及自由基生成等病理机制，有效改善IPF相关症状并延缓其进程，为治疗肺纤维化现代化应用提供科学依据[19-21]。

3.2 甘温补中，益气生津

《金匮要略》载：“肺痿吐涎沫而不咳者……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”虚寒肺痿乃多种因素使肺脏阳气亏虚，温煦失职、气化无权，津液失于输布而凝聚为涎，最终导致肺失濡养、痿弱不用的一种证候。张仲景在《金匮要略》中首次提出该证，并运用甘草干姜汤主治。该方仅配伍甘草、干姜两味，其中甘草用量倍于干姜：甘草甘平益气，守中补虚；干姜辛温散寒，温肺化饮。两者合用，甘辛合化为阳，温补中焦，化生津液，使肺得濡养，阳气得复，津液得以正常输布。对方中甘草配伍，诸多医家提出不同见解。刘璇等[22]总结古籍所载“肺中冷”“肺寒”实为肺阳虚之意，认为甘草功擅补益肺阳，整方具温肺扶阳之效，肺阳兴则津液得以生成运化，肺得濡养。唐祖宣教授强调该方病机在于中焦脾胃阳虚[23]。中阳不足则气化失司，津液输布失常而水饮内停，下焦失摄则水饮上逆外泄，甚至助生痰、瘀等病理产物。方中重用甘草配伍干姜甘温建中，既培补中焦阳气以制上焦水寒，又固摄下焦津液外泄，契合“甘守津还”理论，与张仲景“保胃气，存津液”的治则相合[24]。

3.3 酸甘化阴，增液生津

酸味药与甘味药配伍，为中医经典之“酸甘化阴”法，其中酸能收能涩，甘能和能缓，两者相伍，共奏润燥生津、收涩缓急的功效，达到酸甘化阴的效果。生脉散首载于《医学启源》，是酸甘化阴法的经典方剂，方由人参、麦冬、五味子构成。其中，甘之人参能益胃滋阴，酸之五味子、麦冬能敛阴生津，酸甘合用，养阴生津，共同促进脾胃生化阴液。考证发现，生脉散能益气、滋阴、生津，特别是针对气阴两虚型IPF，发挥显著效果[25]；同时生脉散及其类方能通过调节细胞免疫功能、延缓慢性阻塞性肺疾病患者气道重塑过程等机制，有效减轻肺纤维化程度，为临床治疗提供新的角度[26-27]。

3.4 甘辛散瘀，开痹通络

《金匮要略》曰：“病者如热伏烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”外邪燥热煎灼津液，阴虚肺燥，津枯血滞则为瘀；《医林改错》载：“血管无气，必停留而瘀。”提示津亏气虚，无力运血能导致血停为瘀。瘀血痹阻肺络，既能阻碍津液输布，又可化热伤阴，均能加重IPF的发展。辛属阳，能走气入肺，具有调达气机、行血通络的作用；甘补益气阴、滋生津液，既能从根源上补充虚损之津液，解决“燥热伤津”之本虚，又能补益肺脾之气，使元气充盛以推动血行。桂枝茯苓丸原治妇人癥瘕，方由桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮及桃仁组成，整方具有良好的祛瘀生新、调和气血的功效，后来成为中医治疗血瘀证的经典名方。方中桂枝为君药，其味甘辛，性温，温通经络、助阳化气，能畅通气血，改善脉络瘀阻；桃仁活血祛瘀，化肺络瘀血；牡丹皮凉血散瘀，防瘀久化热；茯苓淡渗利湿，健脾化痰，绝痰浊生化之源；芍药养血敛阴，缓急止痛。诸药配伍，桂枝、芍药辛甘化阳以温通肺络阳气，恢复气化布津的功能，桃仁合茯苓化痰消瘀，破除肺络痹阻，全方共奏活血化瘀消癥的功效，能有效改善IPF痰瘀痹阻证。临床应用时，可在桂枝茯苓丸的基础上加黄芪、人参、甘草、麦冬、沙参等益气滋阴之品，增强甘辛通补作用，发挥甘味守中养津治其本，辛味通络散瘀治其标的效果，使津血和调，脉络通畅。现代研究显示，桂枝茯苓丸能通过增加肺部血流量以保护肺组织，减缓肺纤维化的进程，并通过增加氧合，从而改善患者气逆喘促等相关症状[28]。此外，方中桂枝所含桂皮醛等挥发性成分具有抗菌、抗炎及抗病毒作用，桃仁有抗炎、抗肿瘤、抗纤维化的作用，协同方中其他药物，整方具有良好的抗炎、抗氧化等多靶点治疗作用，为中医药干预肺纤维化提供新的理论依据[29]。

4 小结与展望

IPF的发生和发展与津液耗伤密切相关，其病机基础为肺气耗损、津液亏虚。基于“甘守津还”理论治疗IPF，运用甘寒、甘温、甘酸、甘辛等不同甘味药，恢复人体津液正常运行输布，使肺得濡润，诸症得愈，为中医治疗IPF提供新的理论方向。然而，当前基于“甘守津还”理论治疗IPF的方法仍存在一定的局限。一方面，由于缺少体内外基础实验及临床研究支撑，甘味药作用于IPF的具体靶点、相关信号通路及分子机制等尚未明晰；另一方面，不同方剂治疗IPF的确切效果等仍待进一步深入探索与验证，以切实提高中医药治疗IPF的临床效果与科学性。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	山东中医药大学第一临床医学院；青岛大学附属青岛市海慈医院青岛市中医医院呼吸与危重症(肺病)中心一科
【分类号】	R259
【基金】	国家中医药综合改革示范区科技共建项目（GZY-KJS-SD-2024-007）青岛市医药科研指导计划项目（2020-WJZD051）。

基于“甘守津还”理论探讨特发性肺纤维化中医病机及治疗思路

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