欢迎访问《中国医药导报》编辑部！

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，为原发性肾小球疾病的一种病理分型，临床表现主要为水肿、大量蛋白尿、血尿、肾功能异常等[1-2]。目前，继发性MN的病因以自身免疫性疾病、感染等多见，特发性MN尚无明确病因[3]。西医治疗多用激素和免疫抑制剂，治疗中存在一定的不良反应，MN患者的治疗仍是临床所要面临的一大难题和挑战。目前MN尚无中医病名，但根据其临床表现，多从中医的“水肿”等范畴进行分析论治，自《黄帝内经》起已有水胀等名，张仲景将该类病称为水气，到《诸病源候论》水肿之名确定[4]。在MN的治疗中，中医药展现出一定的优势，不仅可显著减轻病症，而且可减轻因长期使用激素和免疫抑制剂所引发的不良反应[5-6]。

1 “火生土，土伏火”理论

“火生土，土伏火”理论的产生，最早可追溯到《周易》的先天乾坤二卦，乾阳为火生坤土，坤土为土伏乾阳，是自然界的相生相克规律[7]。郑钦安提出“坎中一点真阳乃人身立命之根”的说法，其认为火生土而中气可复，土伏火而火得久存，“水土合德，世界乃大成”，强调脾肾间的相互关系[7-9]。彭子益[10]以易论医，认为“中气者，阴阳互根……整个圆运动的中心之气也”。李可在气一元论基础上，综合上述郑钦安与彭子益的学术观点，总结提出“火生土，土伏火”理论，其认为火和土即对应先天肾气与后天胃气[7]。该理论体现的是先天之本——元气及后天之本——中气的关系，具体可表现在肾水和脾土的相互作用[9]。

李可老中医的治疗思路中有“万病不治求脾肾，不治之治最上乘”的观点[11]。因此基于“火生土，土伏火”理论，从脾肾关系入手辨证论治MN。

2 MN的中医病机

2.1 脾肾亏虚，水湿内停，泛溢成肿

《素问·六节藏象论》[12]曰：“脾、胃……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”人的消化吸收及排泄受脾所主，脾胃等器官是营养的根本，脾胃运化水谷精微，化生气血进而滋养全身，因此脾胃是人体气血产生的关键，也是维持后天生命活动的基础。《素问·经脉别论》[12]云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精……”在脾的作用下，饮食之物才可得以运化与输布。若脾气虚弱，运化失常，则影响人体的水液代谢，导致水液积聚，泛溢肌肤成肿。

《素问·逆调论》[12]曰：“肾者水藏，主津液。”肾脏被称为“水脏”，主管水液的代谢和排泄。由此可见人体之水肿与肾的气化有密切联系，如《素问·水热穴论》[12]云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾脏如同胃的“关闸”，肾阳的气化功能对水液代谢有重要作用，若肾阳虚衰，可导致水液代谢障碍，水液潴留体内，形成水肿。

《素问·玉机真脏论》[12]曰：“五脏相通，移接有次。”张冰冰等[13]认为，“五脏相关”理论综合诸多理论，提示五脏在生理上相互促进、相互制约，病理上相互影响，在疾病防治中要兼顾五脏的内在关系。

根据五行相生相克的理论，若脾的生理功能受损害，不仅干扰脾自身功能的正常运作，而且可能对其他脏腑造成影响。脾和肾的生理相关在《黄帝内经》中有体现，《素问·上古天真论》[12]云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏精，需要依赖脾运化的水谷精微补充肾中所藏之精。肾乃五脏六腑的根本所在，五脏六腑之气皆来源于命门。脾的气血生化功能依赖肾精的滋养，肾精的充足依赖脾运化的水谷精微补充，若脾虚导致气血生化不足，则影响肾精的补充，出现肾虚症状，如《景岳全书》[14]曰：“命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。然命门为元气之根……五脏六腑之阴气非此不能滋，五脏六腑之阳气非此不能发。”

肾与脾互相配合，彼此辅助，共同维护人体水分代谢的平衡运作[15]。《素问·经脉别论》[12]云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精……下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾肾共同完成水液的吸收、输布和排泄。肾作为水液代谢的主要器官，发挥主导功能；脾通过运化辅助肾进行水液代谢，如《景岳全书·肿胀》[14]曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……故其本在肾水化于气，故其标在肺水唯畏土，故其制在脾。”若肾阳虚则不能温煦脾阳，导致脾虚运化失常，则出现腹泻、水肿等症状，故临床上常出现“脾虚及肾”“肾虚及脾”。

MN属“水肿”等范畴，是由脾肾亏虚导致的水液停聚，故以脾肾亏虚作为核心病机，如《诸病源候论·水肿病诸侯》[16]曰：“水病者，由肾脾俱虚故也。”现代医学不断证实MN与脾的相关性，表明与脾土功能相似的肠道菌群可通过代谢、免疫炎症、肠-肾轴途径参与MN的发病，并与病情进展相关[17]。

2.2 脾肾亏虚，瘀血内生，水瘀互结

随着病程的进展，久病气虚推动无力，形成瘀血，水瘀互结成肿。《金匮要略》[18]云：“血不利则为水。”其为张仲景对津液与营血病理相关性提出的论述，血与水在生理上相互资生，互相转化，病理上互为因果[19]。《血证论》[20]有“此水病也，水与血相为倚伏，吾以言之屡屡”等瘀血可引起水肿，水肿与瘀血相关的观点。

现代医家认为，水肿的产生与瘀血等因素相关。国医大师卢芳认为，湿瘀胶结，内阻肾络是MN的核心病机[21]。郭玲等[22]认为，痰、瘀为MN发病的根本。李丹等[23]认为，湿瘀毒损伤肾脏为MN发病的根本。现代医学中肾小球基底膜增厚、微血栓形成与“瘀血”相关。

3 补火生土与健脾益肾在MN治疗中的作用

从“脾主运化”“肾主水”功能失调引起水肿，到五行理论为基础的脾肾相关性探究，皆可窥见从脾肾论治MN的重要性及必要性，同时MN的临床常见分型为脾肾阳虚型、脾肾气虚型及气阴两虚型[24]。《景岳全书》[14]云：“水肿证……多属虚败，治宜温脾补肾。”认为水肿多为虚证，治疗以补益脾肾为主。基于此，依据李可“火生土，土伏火”理论的指导，以脾肾先后天同治为核心治疗大法，在该基础上对MN辨证论治。

3.1 补火生土

《景岳全书》[14]言：“盖脾土非命门之火不能生。”脾土的运化功能依赖于命门之火的温煦和推动。若命门之火不足，脾土的运化功能则减弱，导致消化不良、气血生成不足等问题。如郑钦安提出的“阳气为立命之根”的见解[8]。因此，采取补火生土法治疗MN属肾阳虚致脾阳不振——脾肾阳虚者，以补元阳为根本，同时补脾阳，温脾补肾，先后天同治。

补土伏火的疗法，主要针对由脾肾阳虚引发的水肿、水饮停滞、腹满、泄泻、肢体水肿等症状，采用金匮肾气丸进行加减化裁；其中，以肉桂、附子等作为温补之品，辅以菟丝子、补骨脂、吴茱萸等，健脾利湿药则以白术、茯苓等为主[25]。综上所述，以温肾补脾为基本治法，补肾阳同时补脾阳。阎晓萍教授一般采用芪苡异功汤及黄芪桂枝五物汤加减治疗脾肾阳虚型水肿[26-27]。杨洪娟教授常采用温肾健脾、温阳益气基本方法进行治疗，以桂枝汤、补中益气汤为基本方法进行加减化裁，善用附子，在扶阳时常用熟地黄、白芍、当归等，以阴中求阳[28]。

3.2 健脾益肾

《景岳全书》[14]言：“盖人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养……精血之司在命门，水谷之司在脾胃……是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”张介宾认为，肾脾二脏是相互滋生的关系，肾所藏之先天之精，以及由此精所化生的元气，其充盛程度和功能维系，有赖于脾运化的水谷精气持续滋养与培补，以保证其生理功能的正常运作[15]。因此，采取健脾补肾法治疗MN属脾肾气虚者，在健脾基础上，同时补肾气，后天与先天同调。

针对临床上表现为面色萎黄、精神倦怠、乏力嗜睡、食欲不振、大便溏泄、腰膝酸软、舌质淡胖且舌边有齿痕、舌苔薄腻、脉象细弱或沉缓等脾肾亏虚证，可采用健脾益肾法；在具体用药上，以玉屏风散、防己黄芪汤为基础进行加减，以健脾补气为主要治疗原则，兼顾补益肾气的功效；常用药物除生黄芪外，还包括炒白术、党参、太子参等，以达到补益脾气、利水消肿的目的，即所谓“治肾需补气，气足水易去”[29]。康桂兰等[30]通过数据挖掘选取治疗MN的处方，发现以脾肾两虚型最常见，并进行聚类分析，发现方剂多为自拟方，以补肾健脾最常见，即脾肾同治之方，提取到的一组核心用药组合为“黄芪-白术”。杨永超等[31]总结叶传蕙教授的临床经验，发现其治疗注重健脾益肾、扶正固本，预防疾病反复发作。王宏安等[32]研究显示，黄芪固肾丸可提高脾肾气虚型的治疗缓解率，具有显著的临床效果。

综上所述，脾肾互助，在治疗上不仅注重补肾阳，而且要重视中焦，强调脾土的调和作用，先后天并补，做到脾肾同治[33]。

4 小结

MN属于原发性肾小球疾病的病理类型之一，目前主要采用激素和免疫抑制剂治疗。该病在中医学属于“水肿”范畴，病变涉及五脏。MN发病的核心为脾肾亏虚，各脏腑间相互影响，在临床治疗中抓住核心病机，基于“火生土，土伏火”以脾肾同治为核心治法，或补土伏火，或健脾益肾，做到先后天同治，同时根据临床症状佐以利水，做到标本兼顾。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 苗蓓亮，于丽，曹兴龙，等.基于“病-证-症-势”辨治特发性膜性肾病[J].中医杂志，2022，63（2）：173-176.

[2] 葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[3] 贺志花，王利华.膜性肾病发病机制研究新进展[J].临床肾脏病杂志，2022，22（5）：423-428.

[4] 赵珊.水肿的古代文献研究与学术源流探讨[D].北京：北京中医药大学，2016.

[5] 刘宝利，钟逸斐，刘伟敬，等.中医药临床优势病种探讨——膜性肾病[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（16）：185-190.

[6] 曹博宁，王珍，王耀献.基于“中气下陷”理论探析膜性肾病的病机及诊治思路[J].世界中医药，2024，19（4）：519-523，528.

[7] 宋添力，孙永章，刘立安，等.基于“火生土，土伏火”的扶阳学术思想探讨破格救心汤在缺血性脑卒中的应用[J].中国临床医生杂志，2024，52（2）：241-243.

[8] 郑钦安.中医火神三书[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[9] 杨震，徐珊，李爱武，等.基于“火生土，土伏火”理论探讨肠道菌群与自闭症谱系障碍的关系[J].中医杂志，2022，63（6）：534-538.

[10] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

[11] 孙其新.培元固本治未病——李可学术思想探讨之八[J].中医药通报，2008，7（1）：5-10.

[12] 山东中医学院.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[13] 张冰冰，朱爱松，石岩.对于“五脏相关”理论的科学内涵探讨[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：3259-3263.

[14] 张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[15] 郭煜晖.肾脾相关的理论研究[D].武汉：湖北中医药大学，2010.

[16] 巢元方.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[17] 杜俊娥，叶冠成，黎尚恒，等.基于“培土制水”法探讨膜性肾病的诊治思路[J/OL].辽宁中医杂志，1-10[2025-03-12].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1128.R.20241022.1617.032.html.

[18] 张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[19] 汪义明，邓剑雅.“血不利则为水”理论阐发与研究概述[J].成都中医药大学学报，2021，44（2）：27-30.

[20] 唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[21] 戴铮泽，王暴魁，郭晓媛，等.国医大师卢芳基于“血不利则为水”理论辨证论治特发性膜性肾病经验总结[J].中国医药导报，2024，21（10）：94-97，124.

[22] 郭玲，远方，栗睿.从痰瘀互结论治膜性肾病[J].环球中医药，2021，14（2）：246-249.

[23] 李丹，杨莉，刘秀萍.从气、血、水论治膜性肾病[J].中国中西医结合肾病杂志，2023，24（12）：1102-1103.

[24] 张晓凤，程小红，田耘，等.特发性膜性肾病中医证候分布与临床病理分期的相关性研究[J].陕西中医，2017，38（8）：1051-1053.

[25] 周洁，张俐敏.补火生土法探析[J].江西中医药大学学报，2022，34（5）：8-11.

[26] 成晓萍，程红卫，赵田田，等.阎晓萍从脾胃论治肾病综合征的经验总结[J].临床医学研究与实践，2021，6（21）：19-21.

[27] 王梦迪，郭弋凡，王玉锋，等.基于文献分析的特发性膜性肾病的辨治规律探讨[J].环球中医药，2019，12（12）：1834-1840.

[28] 王亚辉，薄倩澜，郝淑芹，等.杨洪娟教授运用“扶阳疗法”辨证论治膜性肾病的临床思路[J].中国误诊学杂志，2020，15（4）：188-190.

[29] 马静敏，赵进喜.赵进喜教授膜性肾病从“风”论治经验[J].中国医药指南，2025，23（3）：144-147.

[30] 康桂兰，李建省，王英明，等.基于数据挖掘探析中医药治疗特发性膜性肾病证治规律[J].中国中医药信息杂志，2023，30（4）：12-17.

[31] 杨永超，刘晓春，马宝梅，等.叶传蕙教授治疗特发性膜性肾病经验[J].陕西中医，2015，36（1）：78-80.

[32] 王宏安，刘洪凯，周青山.黄芪固肾丸治疗特发性膜性肾病脾肾气虚型[J].吉林中医药，2024，44（11）：1326-1329.

[33] 吴瑾怡，谷建军.从“水土合德”论郑钦安先后天一元论思想[J].江西中医药，2019，50（7）：10-12.

【作者机构】	陕西中医药大学基础医学院；陕西省中医医院肾病一科
【分类号】	R256.5
【基金】	陕西省临床医学研究中心项目（2021LCZX-13）陕西省社会发展科技攻关项目（2015SF204）。

基于“火生土，土伏火”从脾肾论治膜性肾病

目录

文内图表