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勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指男性在性生活中无法获得或维持足够阴茎勃起硬度以完成满意性生活，且病程持续3个月及以上[1]。该病严重影响患者及其伴侣生活质量，多见于40岁以上男性，近年来呈年轻化趋势。据预测，受人口快速老龄化影响，到2025年全球男性ED患病人数将增至3.22亿[2-3]。现代医学治疗ED主要依赖5型磷酸二酯酶抑制剂，虽见效快，但长期使用易产生依赖性和不良反应[4]。相较而言，传统中医药在ED治疗领域独具优势。柴胡加龙骨牡蛎汤源自《伤寒论》，由小柴胡汤加减而成，含柴胡、黄芩、牡蛎、龙骨、人参、半夏、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、生姜、大枣12味药，有和解少阳、调和阴阳、重镇安神的功效。袁长津为全国名中医、湖南中医药大学第二附属医院主任医师、终身教授，深耕中医临床研究50余载，是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其主张突破传统仅从心、肝、脾、肾四脏论治ED的局限，强调重视“脏腑别通”关系，通过“通腑调脏”实现整体调节。其基于“脏腑别通”理论，结合心与胆、脾与胃及小肠、肝与大肠、肾与三焦及命门的通应关系，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方辨证论治，临床效果显著。

1 中西医对ED的认识

1.1 中医视角下的ED

中医理论中，ED被称为“阳痿”“阴痿”或“阳事不举”，主要表现为阴茎举而不坚、坚而不久或痿而不起，这些症状可单独或交替出现。阳痿的病因病机错综复杂，主要包括脏腑虚损、情志失调、先天不足、瘀血阻络及房劳过度等因素。阳痿的最早记载可追溯至1973年长沙马王堆汉墓出土的《天下至道方》，其中“七损”之“勿”的状态与阳痿相关[5]。中医对阳痿的系统化、理论化认识始于《黄帝内经》，将其ED归属于“筋痿”范畴。《素问·痿论篇》[6]记载其病因多样：“思想无穷”致情志失调、肝失疏泄；“入房太甚”耗伤肾精肾阳；“阳明虚则宗筋纵”反映脾胃虚弱致宗筋失养。这些病因使肝、脾、肾三脏功能失调，肝失疏泄气机不畅，脾失健运气血乏源，肾气虚衰精亏难养宗筋，引发宗筋弛纵，发为筋痿。隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》中首次将阳痿与肾虚相联系，为“肾虚致痿”理论奠定基础[7]。孙思邈在《千金要方》中强调，阳痿的发生不仅与肾气不足有关，而且涉及情志失调、生活调摄不当等因素。王焘在《外台秘要》中将阳痿纳入虚劳范畴进行辨证论治，提出以补益肾气为主的治法思路[8]。明代周之干在《慎斋遗书》中首次以“阳痿”命名该病[9]。张介宾在《景岳全书》中系统归纳阳痿病机，认为其成因主要为命门火衰、七情劳倦、湿热阻滞，命门火衰致肾阳不足，七情劳倦损及心脾致气血生化不足，湿热阻滞下焦阻碍气血运行，皆可使宗筋失于温养或濡养，引发阳痿[10]。清代王清任在《医林改错》中提出瘀血阻络是阳痿的重要病因[11]；李中梓在《医宗必读》中强调肝的功能状态及气血充盈程度与阳痿密切相关；陈士铎在《辨证录》中指出，阳痿多由心脾两虚发展，进而影响肾气，最终惊恐伤肾；叶天士在《临证指南医案》中提出，阴血亏虚可导致宗筋失养，进而引发阳痿[12]。

1.2 西医视角下的ED

20世纪90年代，“ED”取代“阳痿”成为专业术语，是英文“erectile dysfunction”的直译。现代医学显示，ED是多因素共同作用所致，包括衰老、心血管疾病、糖尿病等传统危险因素，以及新发现的肠道菌群失调、慢性炎症反应[13]。从生理机制看，阴茎勃起功能主要依赖阴茎海绵体平滑肌的舒缩调节。众多调节机制中，有两条关键信号通路：①NO/cGMP舒张通路。NO刺激并激活鸟苷酸环化酶，促使鸟苷三磷酸转化为cGMP，cGMP进一步激活海绵体平滑肌细胞中的cGMP激酶，降低细胞内钙离子水平，使肌球蛋白轻链去磷酸化，最终引发平滑肌松弛，阴茎勃起。②RhoA/ROCK收缩通路。这两条信号通路的动态平衡是维持阴茎正常勃起功能的关键[14-15]。现代医学按发病过程将ED分为原发性与继发性：原发性ED患者从未有效勃起；继发性ED患者曾有正常勃起，后因疾病等出现障碍。按病因分类，ED分为功能性与器质性，功能性ED主要由焦虑、抑郁等心理应激引发；器质性ED涉及神经、内分泌或泌尿系统病变[16]。临床上常用心理性、器质性和混合型分类，其中混合型ED因现代生活压力剧增，成为发病率最高的类型，使心理-生理联合干预成为治疗过程中的重要环节[17]。量化评估是现代医学优势，国际勃起功能指数表是临床评估金标准，从勃起硬度、性高潮质量、性交满意度等6个维度评分[18]。依据评分，勃起功能分为4级：22～25分正常，12～21分轻度减退，8～11分中度障碍，5～7分重度。为进一步优化诊断效能并实现个体化治疗，可联合血清睾酮、血管内皮因子检测及阴茎彩色多普勒超声等辅助检查手段。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤之“脏腑别通”辨证论治ED

2.1 “脏腑别通”的理论内涵

“脏腑别通”又称“脏腑旁通”，最早见于日本医家丹波元胤的《中国医籍考》，书中提及唐宋时期已有“五脏旁通”论述，可惜相关文献现已亡佚[19]。《黄帝内经》虽未直接提出“脏腑别通”理论，但其中相关内容为其奠定基础。《灵枢·阴阳离合论篇》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”这种开阖枢理论反映三阴三阳经及脏腑间的特定联系，可视作“脏腑别通”理论中经络与脏腑关联的早期形式[20]。明代李梴在《医学入门·卷一脏腑篇》中深化“脏腑别通”理论，明确脏腑间相互关联及治疗原则：“心与胆相通（心病怔忡，宜温胆为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主），肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主），脾与小肠相通（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通（津液胃虚，宜大补右肾），此合一之妙也。”体现“异脏同治”的思想[21]。清代唐容川在《中西汇通医经精义》中提及该理论并提出创新见解：“盖所谓通者，必有相通之道路……人之脏腑皆由连网相连，其连网中含有微丝管以行血行气。”指出脏腑借连网中的“微丝管”运行气血、相互沟通以维持正常生理功能[22]。现代杨维杰在《董氏奇穴针灸学》中依据六经开阖枢理论，将“脏腑别通”理论应用于针灸治疗，其提出足太阳膀胱经与手太阳小肠经、手太阴肺经与足太阴脾经皆属“开”，因此肺与膀胱别通、脾与小肠别通；足阳明胃经与手阳明大肠经为“阖”，手厥阴心包经与足厥阴肝经归于“阖”，从而得出胃与心包别通（新观点）、肝与大肠别通；足少阳胆经与手少阳三焦经、手少阴心经与足少阴肾经同属“枢”，故心与胆别通，肾与三焦别通[23]。基于前人研究，袁教授进一步指出，心包与胆相通，心包护卫心脏、代心行令且与心功能密切相关；脾与胃、小肠别通，脾主升清，胃主降浊，小肠分清泌浊，三者功能相互协调，共同影响全身气机。这些阐述为理解脏腑复杂关系提供新视角，启发新的治疗思路。

2.2 “脏腑别通”与ED的联系

《类经·疾病类·情志九气篇》[24]云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应……怒动于心则肝应……此所以五志唯心所使也。”《杂病源流犀烛·前阴后阴源流篇》曰：“有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”[25]《景岳全书·阳痿篇》[26]言：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”《诸病源候论·虚劳阴痿候篇》载：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”由此可知，心、肝、脾、肾四脏在ED的病因病机中占据核心地位，任何一脏功能失调，都可能导致阴茎痿软、勃起困难。心为五脏之首，主神志，且与肝共同调节情志。脾为气血生化之源，是后天之本。肾为阴阳生化之根，禀赋先天之气。四脏功能相互协调，共同维持机体气血的生成和生命活动的正常运转。根据“脏腑别通”理论，袁教授认为，ED治疗不应拘泥于仅从心、肝、脾、肾四脏论治，而应注重脏腑同调，即通腑调脏，实现心与胆、脾与胃及小肠、肝与大肠、肾与三焦及命门间的相互别通。在ED治疗中，疏通胆腑可调畅心气，调理胃与小肠能健运脾气，通利大肠有助于肝气疏泄，调和三焦则可充养肾气，肾气充沛则命门火旺。这种脏腑间的相互别通关系，为ED的中医治疗提供独特的整体观。

2.3 柴胡加龙骨牡蛎汤辨证论治ED

研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用极广泛，可有效改善癫狂、失眠、心悸等症状，在治疗精神分裂症、神经官能症及心血管疾病方面的效果显著[27]。周佳新等[28]指出，该方能调和人体的形、气、神，实现整体调理与综合治疗的目的。在长期临床实践中，袁教授发现ED患者常伴有压力、焦虑、抑郁、烦躁等情志失调表现。其外显症状源于脏腑功能失调，核心病机为“气机失调，脏腑不和，宗筋失用”。袁教授认为，ED发病与肝密切相关，强调情志因素与脏腑气机在其中的关键作用。肝主宗筋，司疏泄，若肝失疏泄，气机不畅、情志失调，可影响心、脾、肾三脏功能。加之腑气通降失常，气血津液输布代谢紊乱，精室失和则宗筋失养，终致ED。鉴于此，袁教授创新性地将“脏腑别通”理论融入柴胡加龙骨牡蛎汤的应用，提出新的ED辨证论治思路。针对气机失调，柴胡与黄芩配伍，一升一降，柴胡疏肝解郁，黄芩清泄里热；大黄通腑泄浊，降胃肠气滞，促进腑气通降以消除病理产物；生姜、大枣调和营卫，维持中焦气机升降有序。针对脏腑不和，人参、半夏、生姜、大枣健运脾胃，促进气血生化；桂枝配茯苓通阳化气、利水祛湿；龙骨、牡蛎及铅丹重镇安神，潜阳定志。诸药协同，使气畅津布，精室得充，宗筋得用。在实际临床运用中，袁教授根据患者体质和病情轻重，灵活化裁，注重用药安全：轻中症患者常以党参、太子参替代人参补气。太子参性味甘平，有“清补”不燥之特性，兼具补气养阴、调和脾胃的功效，且升中有降，有助于恢复气机升降出入平衡，临床遣方更常用。结合临床用药经验，考虑到铅丹有毒，多以珍珠母代之，既保留原方功效，又规避毒性反应。珍珠母味咸性寒，归心、肝经，咸味入肾，可协同龙骨、牡蛎发挥镇心安神，疏肝解郁，潜阳益阴的功效。此外，大黄苦寒，泻下力强，易损伤脾胃正气，常将其替换为枳实、虎杖，在保留通腑导滞之效时，避免过度攻伐，保障用药安全。据此，袁教授结合“脏腑别通”理论，归纳出该方治疗ED的3个方面作用机制。见图1。

2.3.1 心与胆别通的情志调节胆主决断，与心主神明密切相关。ED常与长期焦虑、抑郁等情志失调相关，肝气郁结易扰动心神，引发勃起障碍。柴胡加龙骨牡蛎汤中，柴胡疏解少阳郁结、调畅肝胆气机；配伍龙骨、牡蛎及铅丹重镇安神，调神定志，使胆气调达、心气通畅、神志安定，缓解情志因素所致的ED症状，恢复心神安宁。

2.3.2 脾与胃、小肠别通的气血濡养脾经与胃经相表里，小肠经与胃经相通且与脾经别通。柴胡加龙骨牡蛎汤中，柴胡与黄芩配伍调和少阳、疏通气机；半夏、生姜、大枣配伍人参健脾和胃，燥湿化痰。脾胃中气健运，升清降浊有序；小肠受盛化物、泌别清浊功能正常，气血生化有源，宗筋得养，为勃起功能恢复提供物质基础。

2.3.3 肝与大肠别通、肾与三焦及命门别通的整体观念肝主疏泄，与大肠传导功能紧密相关；肾为先天之本，命门位于两肾之间，是元气之根；三焦是元气运行与水液代谢的重要通道。肾、命门、三焦功能相互关联，共同维持肾精充盈，进而保障性功能正常。在柴胡加龙骨牡蛎汤中，针对肝与大肠别通，用柴胡疏肝理气，黄芩清热燥湿，大黄通腑泄浊，调畅气机、化痰祛瘀、通降大肠；针对肾与三焦及命门别通，以茯苓健脾利水，桂枝温阳通脉，两者配合温煦命门、增强肾气。柴胡与黄芩一疏一清，调肝又通肠；茯苓与桂枝一健一温，补肾且利水。四药协同，调畅三焦气机，使肾气充盛、命门火旺，激发肾阳鼓动宗筋，改善ED症状，恢复脏腑功能，促进气血津液输布代谢。

基于前文柴胡加龙骨牡蛎汤治疗ED的三大机制，临床中袁教授依患者具体症状灵活加减药物。常见患者除ED主症外，还有情志不畅、腰膝酸软、神疲乏力等兼症。袁教授针对不同兼症有明确用药：伴焦虑，加郁金、石菖蒲疏肝宁心；见腰酸，添淫羊藿、巴戟天补肾强筋；以疲乏为主，重用黄芪、山药培补正气。袁教授临证秉持“以通为安”治则，以“通腑”调畅气机、“调脏”扶正固本，恢复气血阴阳平衡。此治则紧扣“气机失调，脏腑不和，宗筋失用”病机。针对津血瘀滞，以柴胡、黄芩、枳实为通腑药对，疏肝利胆、通降胃肠；针对脏腑虚衰，以淫羊藿、蜈蚣、九香虫为调脏药对，温补肾阳、通络行滞、濡养宗筋。通过贯通气机、调和脏腑、补虚通滞，使精室充盈、宗筋得养，从根本上改善ED症状，为中医治疗该病提供系统辨证思路。

3 验案举隅

患者，男，37岁，2024年4月24日初诊。主诉：性功能减退1年余，近2个月症状加重。患者1年前因家务琐事与配偶发生争吵，心情郁闷约20 d后出现性欲降低、早泄、勃起硬度差、中途痿软等症状，致夫妻生活状态不和。近日于湖南中医药大学第二附属医院全国名中医传承工作室就诊。现症见：易感疲乏，伴心慌、焦虑、怕热、动则出汗，入睡困难且睡后易醒，纳呆，二便正常。望诊：舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。既往体健，否认其他疾病史。西医诊断：轻度ED、早泄。中医诊断：阳痿（肝郁肾虚证）。治法：疏肝解郁、补肾益精。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。组方：柴胡12 g、枳实12 g、法半夏10 g、太子参20 g、茯苓15 g、炒白术10 g、桂枝10 g、巴戟天15 g、煅龙骨（先煎）30 g、煅牡蛎（先煎）30 g、珍珠母（先煎）20 g、当归15 g、炙黄芪30 g、知母15 g、黄柏15 g、锁阳15 g、炙蜈蚣2条、九香虫10 g、炙甘草8 g。服法：15剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后1 h温服。建议患者每天做提肛运动10 min，且叮嘱配偶给予鼓励及心理辅导。

二诊（2024年5月29日）：患者诉心慌、焦虑、怕热、出汗等症状明显改善，情绪较前平稳，但仍稍感疲乏。睡眠质量有所提升，但仍易惊醒。早泄症状缓解，勃起硬度尚可，中途痿软后仍能再次勃起。自觉口干、口苦，纳可，二便调。望诊：舌质暗红，舌苔薄黄，边缘仍有齿痕，脉弦细。方药调整：前方去龙骨、牡蛎、珍珠母、黄柏，加炒酸枣仁20 g、合欢皮12 g、黄芩15 g、竹茹10 g、白芍20 g、淫羊藿15 g。20剂，服用方法同上。

三诊（2024年6月26日）：因未能挂到医院号源，患者转诊至湖南省长沙华珍堂就诊。自述目前性功能已恢复正常，勃起硬度良好，即使中途出现短暂萎软，也能迅速再次勃起；每月平均性生活频率为4次，且无早泄发生。心慌、焦虑及多汗、疲乏等症状已基本缓解，睡眠质量良好，纳可，二便调。望诊：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。方药调整：前方去酸枣仁、合欢皮、竹茹、太子参、巴戟天、锁阳，加党参30 g、山药20 g、杜仲10 g、菟丝子10 g、升麻8 g，大枣（擘开）3枚。20剂，服用方法同上。

按语：《素问·上古天真论篇》言：“五八肾气衰，发堕齿槁。”该例患者年近五八之龄，肝肾渐衰，难以充养精室，精室失和则宗筋失用，遂致阳痿。又因家务琐事与配偶争吵，心情郁闷，气机郁滞，影响心脾功能，出现心慌、焦虑、疲乏、纳呆、入睡困难、易惊醒等症状，中医辨证为肝郁肾虚证。初诊方中，柴胡疏肝解郁，令肝气调达；龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神，潜阳固脱；巴戟天、锁阳温补肾阳，助阳起痿，三者共为君药。枳实助柴胡理气解郁，增强疏肝之效；当归、黄芪补益气血以充养宗筋；太子参、白术、茯苓健脾益气，资生化源，共为臣药。半夏燥湿化痰；桂枝温通经络；知母、黄柏滋阴降火，以防温补太过伤阴；蜈蚣、九香虫通络兴阳，直达病位，均为佐药。甘草调和诸药，缓和药物峻烈之性，益气和中，为使药。全方以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础，配伍巴戟天、锁阳、黄芪、当归、太子参，补肾阳、养血填精；佐以白术、茯苓健脾利湿，既防补药壅滞气机，又促气血生化；并用知母、黄柏以防温补过盛伤阴、止汗；蜈蚣、九香虫通络兴阳。诸药合用，共奏疏肝解郁、补肾益精、健脾利湿、安神定志、活血通络之效。二诊时，患者诉心慌、焦虑症状缓解。此时若继续使用龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神之药，恐有伤正之虞，故去之；患者怕热出汗减轻，现口干苦，为热伤阴致阴虚内热。黄柏苦寒清湿热，今汗减热转阴伤，用之恐伤阴，故去之。加酸枣仁、合欢皮养心安神，解郁助眠；黄芩清泄胆热；竹茹清热除烦；白芍养血柔肝、止汗缓疲；淫羊藿补肾壮阳，以增强勃起功能。三诊时，患者诉心慌、焦虑、多汗、疲乏、失眠等症状基本缓解，性功能恢复正常。袁教授认为邪气已祛，当以扶正为主，在巩固疗效基础上，进一步调整方药，去酸枣仁、合欢皮、竹茹、太子参、巴戟天、锁阳等针对性较强药物，改以整体调理为主：加大剂量党参补气养血，增强体质；山药脾肺肾同补，兼具滋阴之性，以防温燥；杜仲配伍菟丝子补肾益精、固精止遗；升麻升提阳气、引药上行；大枣补中益气、调和诸药。该阶段治疗重心由对症治疗转向整体调理，通过健运脾胃、滋养肾气，达标本兼治、预防复发的目的。

4 小结

ED发病机制复杂，病情易反复，重度患者治疗难度较大。目前其病因病理尚未完全明确，单纯使用5型磷酸二酯酶抑制剂，不仅效果有限，而且可影响患者依从性及整体治疗效果。袁教授认为，ED与“气机失调，脏腑不和”紧密相关，病因主要涉及心、肝、脾、肾功能失调，导致腑气通降失常、气机阻滞、气血津液代谢紊乱，最终引发精室失和、宗筋失用。其基于“脏腑别通”理论，提出通腑调脏、“以通为安”的治则，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础进行辨证加减，顺应精室“通利”之性，使精室和畅则宗筋功能正常。治疗核心在于补肾，兼顾调畅三焦、温煦命门，调摄心胆、健运脾胃小肠、疏利肝大肠。其中，依据ED兼证辨明虚实、灵活用药，是基于“脏腑别通”理论的关键要点。该思路为ED的中医辨证论治开辟新方向，对男科疾病防治及社会家庭和谐意义重大。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	湖南中医药大学中医学院；湖南中医药大学第二附属医院全国名中医传承工作室
【分类号】	R256.59
【基金】	湖南省中医药科研课题及资助项目（B2023044）。

基于“脏腑别通”理论运用柴胡加龙骨牡蛎汤辨证论治勃起功能障碍

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