DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2025.26.27
中图分类号:G642
多学科专家协作诊疗模式在糖尿病肾病教学中的应用探索
林诗佳， 刘晴晴， 侯金易， 刘耀珊， 孙金蕊， 王珍
| 【作者机构】 | 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科 |
| 【分 类 号】 | G642 |
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多学科专家协作诊疗模式在糖尿病肾病教学中的应用探索
近年来，中国糖尿病患病率显著升高。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）作为由糖尿病引起的慢性肾脏病，常存在高血压、血脂紊乱、营养代谢失常等危险因素，临床上DN患者常合并心血管疾病、代谢性疾病等多种共病[1-5]。基于DN多系统、多器官复杂交互的病理生理机制，临床应采取多靶点综合治疗，诊疗方案亟须整合全方位跨学科知识。
在中医院校教学方面，传统单一学科导向的培养模式受限于其固有的教学壁垒，难以有效培养学生具备对DN系统性、整合性诊疗决策的能力，而基于跨学科合作的多学科专家协作诊疗（multi-disciplinary team，MDT）模式可实现不同学科的协作和优势整合。在中西医协同的诊疗背景下，中医院校亟须构建“病证结合、中西融通”临床能力培养模式，为提升未来中西医协同诊疗范式创新提供人才支撑。这种单一教学模式与能力培养需求间的矛盾，凸显对MDT模式为核心的“DN-MDT”临床教学体系的迫切需求。
1 中医院校临床教学培养相关内容
1.1 DN教学培养的现状
现如今，中医药院校学生整体培养模式具有理论衔接实践的阶段性特征。以DN教学为例，理论方面主要在中西医内科学等课程进行相关的系统性授课，存在教育方式单一、教育资源不足及理论课程占比过高等问题[6]。向中医院校研究生发放调查问卷，显示目前授课方式仍过于僵化，亟须改进[7]。
临床阶段的教学形式多依托现有科室患者结合案例教学展开，这种传统讲课模式使医学生被动式接受教育[8]。以糖尿病及其并发症患者为例，多散在分布于肾病科、内分泌科、心血管科、脑病科、周围血管科等多个科室，以专科治疗为主，难以建立起“以患者为中心，多学科共治”的诊疗模式，不符合中医学“辨证论治与整体观念”的核心思想。学生在有限的转科时间内可能存在DN病例缺乏、覆盖局限等特点，易形成“浅层接触式”的学习模式，形成“盲人摸象”般的线性化临床思维。
因此，如何从传统以“教师、教材、教学为中心”的教学模式转移到“以学生为中心”的教学模式，培养学生多角度思考的思维能力，亟待通过优化临床教学体系进行改善[9]。
1.2 常见的临床培养思维模式
目前临床基础的授课模式仍以授课教学法为主，还流行问题式学习教学法、案例教学法和基于团队的教学法等多种授课方法，各自存在缺陷[10]。如问题式学习教学法的问题单纯以课本为中心，知识缺乏生动性，且教学资源的局限性使该教学模式的学生学习深度有限。案例教学法不利于学生主动探究与深入思考[11]。调查显示，基于团队的教学法中学生参与教学的积极性不高，且该教学要求带教老师具备更高的专业水平和人文素养[12]。
因此，在应对复杂疾病诊疗需求时，临床教学模式应注重规避学科知识模块化割裂与单维度临床思维培养的问题，进一步尝试新的教学模式以提高教学水平。
2 MDT模式相关概述
2.1 MDT模式
MDT模式在20世纪40年代被引入医学领域。20世纪80年代初，MDT理念在中国逐渐被接受并应用于临床疾病诊疗[13]。20世纪90年代的美国提出“多学科综合治疗”的概念[14]。21世纪10年代，MDT模式在中国逐步开始备受重视，临床常采用多学科专家形成相对固定的团队，针对某种疾病进行会诊讨论，为患者制订个性化的诊疗方案。
MDT模式是基于跨学科合作的协同诊疗体系，可实现不同学科的协作和优势整合，缩短诊断和治疗等待时间，提高提升诊断准确性与治疗时效性，形成标准化与个体化相协调的诊疗策略，最终实现医疗质量改进与患者预后优化的双重目标[15]。因其独特的优势，MDT模式已被广泛应用于现代医学系统。
2.2 MDT模式于教学中的应用
MDT模式在近年来逐渐被引入医学教学中。笔者认为，基于现有教学模式，将MDT模式引入临床教学中，可显著改善单一或传统教学模式的不足，提升教师的跨学科协作及教学能力，强化同学动态医学思维与临床决策能力培养。使同学在面对复杂的临床专科疾病中，可进一步转换各个器官或脏腑与全身系统间的联系，更符合辨证论治的中医理念。不同科室间的协作可进一步推进学科建设与临床融合，实现医师、科室及全医院水平的共同提高。
MDT教学模式在医学教育不同阶段展现出显著的适应性，对不同层级学员核心能力需求具有针对性的促进作用。对于本科生，MDT及其联合教学模式可促进医学生早期树立对糖尿病和并发症整体性，以及以DN患者为中心的诊疗思维，以优化临床效果与实践技能[16-17]。对研究生而言，其学习主动性、综合诊疗能力、科研设计和创新思维及团队协作能力均能得到显著提升[18-19]。对于住培学员，联合应用MDT模式的教学模式，有助于提高其问诊能力、查体能力、诊断能力及沟通能力等临床核心能力。相比于传统教学模式，联合应用MDT教学模式还可使教学满意度有所提高[20-21]。对带教老师而言，MDT教学模式有助于增强带教的综合教学能力[14]。
因此，将MDT模式进一步系统化地融入临床教学体系，可突破单学科发展的局限性，加强教学与临床的结合，培养更多复合型全面人才，实现教学质量与医院临床水平的同步提升。
3 构建“DN-MDT”临床教学模式
3.1 开展“DN-MDT”临床教学模式必要性及可行性
DN作为糖尿病的常见并发症之一，常与多种大血管及微血管并发症并存。这种多系统受累的局面使临床易因聚焦单一问题而导致整体治疗效果的失衡。MDT框架下的系统化诊疗可创新性对患者采取“早期筛查-分层分学科同步干预治疗-长期随访”模式，构建个体化治疗路径等治疗方式，精准“铲除”共病土壤，也为从不同角度探索DN多靶向治疗提供思路。
现代医学背景下心肾综合征、心肾代谢综合征等多类型共病模式的提出，提示DN需要临床上的整体精准化辨证论治。多靶点保护机制下多重降压降糖药的研发及中医院采取的审证求因、标本兼顾的诊疗策略，皆符合复杂性疾病多靶点干预的治疗需求。在中医院校的临床教学中，采取“DN-MDT”临床教学模式响应时代号召，可形成对复杂疾病DN的整合教学，提升学员实践技能和整合应用能力，以期推动学员形成“以患者健康管理为中心”的临床思维转型，存在现实必要性。
在成熟的医学教育体系或大型医疗机构中，相关专家通常有定期参与教学任务的职责或机制。以北京中医药大学东直门医院为例，院内常规开展医教研协同示范查房及疑难病例讨论等学习活动，强调学习过程与临床实践的紧密结合。多学科设立MDT联合治疗小组，从每个专科内选取1～2名副高级以上医师，定期开展MDT门诊与病房会诊形式，为学生开展MDT模式下学习建立基础。“DN-MDT”临床教学模式可通过设立MDT教学模式核心协调小组，针对DN患者，在肾病内分泌科基础上，联系各专科筛选自身专业并发症问题并提供专科性的建设意见，提前规划，协调时间，在讨论会上整体制订诊疗方案，具有相应可行性。
3.2 “DN-MDT”临床教学模式的具体流程
在科室教学中，可围绕“理论-临床-专家讨论”框架为核心设计多学科协作的阶梯式教学模式。具体设计步骤如下：
①参与学习的学生主体为临床专业型硕士研究生及规培生。选择科室某DN患者，取得同意后，要求参与的全部学生熟悉病历，可自行熟悉最新指南及专家共识、诊治研究进展等相关文献。
②除肾病内分泌科外，通过MDT教学模式核心协调小组邀请心血管科、眼科、消化科、脑病科、营养科等科室专家，就本学科角度围绕病例进行评估与分析。提前告知参与MDT教学的专家配合临床教学，请专家设置相应专科问题，发放给学员进行思考与作答。再次通过MDT教学模式核心协调小组沟通并预定专家讨论会时间。
③查房前可将学员依照不同专业、不同学科分小组，要求围绕患者进行该专业学科方面的病例汇报，包括该方面疾病的诊断及依据、检查检验结果、最新治疗手段等。
④查房日，学生代表对患者进行病史采集和体格检查，并进行病例汇报。汇报完后，各小组对该患者合并的相应专科疾病进行发言，最后由带教老师进行总结和补充，并指定1名学生制作幻灯片在专家讨论会上进行汇报。
⑤专家讨论会前，要求所有学生基于自身小组代表的专业，梳理并整合该专业基础理论，系统性构建与DN相联系的知识要点。讨论会当天专家针对该患者进行讨论，学生全程旁听学习并记录。如肾病内分泌科就防治体液代谢紊乱、肾小球滤过率下降速率评估及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂心肾保护治疗等方面详细讲解；心血管科就DN患者心血管事件风险分层、颈动脉斑块超声及超声心动图评估等方面展开讲解等。最后，从中医思维角度，对患者四诊合参，辨证论治，寻求更好的中西医结合诊疗计划。
⑥最后，各位专家共同讨论该患者合并多种疾病的原因及疾病间的相互影响和转归，优化治疗方案。如糖尿病常伴有心血管疾病危险因素的患者建议优先使用促使心肾共同获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，但钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在不推荐使用于重度肝功能受损患者中，且需要评估患者容量状态才可明确是否使用，需从多学科角度进行风险评估。MDT模式可进一步规避风险，追求临床最大化获益，还有利于同学建立针对该患者疾病状态的整体框架并抓住疾病核心，同时从各个学科及不同角度告知学员如果需转诊患者的条件及时机。
⑦讨论结束后，同学可向各位专家提出问题，专家依次给予解答。最后由带教老师进行总结和评价。
⑧科室设置20～30道标准化问卷星试题，对同学进行专业相关考核评定。发布问卷并发布匿名评价表，采集同学对MDT教学模式流程合理性、实用性及临床思维提升度的量化评分，同步收集各学科导师对学员协作能力、疾病掌握程度等评价，形成相应分析报告。长期来看，可持续追踪同学3个月内参与的MDT教学模式真实病例数、诊疗方案采纳率及患者随访数据等，结合基线能力建立动态成长曲线，为后期教学发展提供数据支撑。
3.3 “DN-MDT”临床教学模式的积极作用
“DN-MDT”临床教学模式通过“专业预研-临床实践-多学科研讨”的三阶段训练，实现学员能力多维提升。专业预研阶段要求学员系统梳理本专业核心理论与诊疗方式，可强化学员对DN及其合并或并发症相关临床知识结构化能力，为跨学科学习奠定认知基础。临床实践阶段通过真实病例诊疗，使学员在应用现代医学手段与中医治法干预的过程中，掌握“病证结合”的临床决策路径，形成对DN复杂病机的整合分析能力；小组合作汇报及讨论会学习的过程可同步培养学员全方位科研思路，并深化跨专业协作的认同感。多学科研讨阶段以专家讨论为驱动，学员通过旁听争议焦点，可极大激发自身的学习动机，并促进DN多维度临床诊疗思维的形成，显著提升问题导向的自主学习效能。
4 讨论
DN患者的预后取决于整体状态的平衡及多脏器的稳定，中医院校临床教学存在分科模式局限、中西医诊疗融合、共病机制复杂等特点，临床教学常存在以偏概全或盲人摸象的现象。现代中西医结合治疗背景下，中医院校临床教学需进一步使分科教学模式与中医辨证思维的本体性有机融合，如何维持中医本体性传承并实现与现代医学诊疗标准及循证评价体系相结合是教学与诊疗的重点。
既往研究显示，国内外医学教学模式多为“教师中心论”，以讲授式教学方法、案例教学法等常见方法为主。相较于国外给学生提供学习向导可自学的特点而言，国内医学教育更侧重过程性评价，教师主导整个课堂教学，学生被动学习。再后来，教学模式多为“学生中心论”，在教学时看重对学生的评估与考察。两者融合发展后逐渐形成以教师为主导，学生为主体的“主导-主体论”的教学模式，与MDT教学模式不谋而合[22]。
在专家与带教老师的引领下，学生充分参与到临床多学科学习中，“DN-MDT”临床教学模式更有利于DN患者整体方向的把控，且在整体基础上更精准实施靶向诊治，符合中医“病证结合”的个体化辨证思想，使中医药思想及诊疗可更好地应用于临床。通过整合多科室及中西医结合诊治等体系，构建“以患者为核心、以问题为导向、以协作为纽带”的教学框架，能有效打破传统单科教学的局限性；通过病例推演、跨学科讨论决策等途径，显著提升学员对DN复杂病理机制的理解能力、多维度诊疗策略的制订能力及团队协作意识，有利于培养复合型医学人才；基于临床对多学科会诊的重视程度，通过MDT教学模式核心协调小组的确立，提前规划并联系各专科专家，预定时间，有利于“DN-MDT”临床教学的顺利展开。
综上所述，MDT模式在DN教学中的深化应用，以“学科交叉创新”与“技术-人文双驱动”为核心，最终实现医学教育从单一“疾病治疗”合并“健康管理”，从“专科专治”向“系统整合”的范式转变。
5 小结
随着现代科技的发展及中国教育体制的不断深入，未来不同教学模式与人工智能驱动、共享数据库等新途径相互融合，进一步实现中国教育数字化的创新与突破。现代中西医结合治疗从传统师承制到现代标准化培养体系的转型，需跨越学科壁垒重构、临床思维塑造与决策能力提升等多重挑战，该进程必然伴随试错与迭代。如何解决当前教育模式的问题，培养出更多的全面复合型医学人才，是值得进一步思索和探讨的课题，仍需不断创新。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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