急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是一种高致死率的心血管急症，发病急骤，预后差，其早期识别和风险预警对降低病死率至关重要[1]。目前临床上常用由Daily等[2]于1970年提出的Stanford分型，将其分为累及升主动脉（包括主动脉瓣和冠状动脉）的Stanford A型和仅累及降主动脉与远端的Stanford B型。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种常见的睡眠障碍，其与高血压、冠心病、心力衰竭等多种心血管疾病密切相关，其综合患病率为54%[3-5]。近年来研究显示，OSAS与AAD可能存在潜在关联，包括流行病学共现、共同存在危险因素、病理机制交叉（如间歇性低氧、血流动力学应激、炎症激活等）[6]。基于此，部分研究认为，OSAS可能是AAD的独立危险因素之一。然而，现有证据仍存在局限性，研究设计为横断面或回顾性，研究对象多集中于Stanford B型，因果关系及分型适应性尚不明确。此外，关于OSAS干预是否能改善AAD预后，也缺乏系统性总结。围绕“OSAS与AAD相关性”这一核心议题，系统回顾现有流行病学证据、潜在病理机制及临床影响，并进一步分析目前研究中存在的争议与不足，以期为未来相关研究和临床管理提供理论参考。

1 AAD合并OSAS的患病率研究

近年来，OSAS作为AAD患者中高发的共病，其流行病学特征和临床意义逐渐受到重视。AAD患者中OSAS患病率显著高于普通群体，基于呼吸暂停低通气指数的诊断标准，OSAS患病率可高达61%，且42%为中、重度OSAS[7]。针对Stanford B型患者的研究发现，OSAS的患病率高达58.0%～64.3%，其中95.4%为中重度OSAS[8-9]。在Stanford A型患者中，OSAS的患病率为49.4%[10]。不同亚组的差异可能与研究样本或主动脉病变解剖位置相关。尽管AAD患者中OSAS患病率已高达50%，但由于在实际临床观察中，部分患者因缺乏打鼾等典型症状而漏诊，导致OSAS诊断率显著低于实际患病率[11]。基于AAD患者特殊的病理生理基础和OSAS的高隐匿性，建议对AAD患者，特别是合并肥胖、高血压等危险因素的中年男性，实施常规OSAS筛查，以提高临床识别率。这不仅能提高OSAS诊断率，还可为AAD的综合管理提供新视角。

2 OSAS促进AAD发生、发展的潜在病理生理机制

OSAS可通过多种病理生理机制诱发或加剧AAD的发生、发展。目前研究重点集中在间歇性低氧、血流动力学应激、炎症反应及血管结构破坏等关键环节，初步构建OSAS促进AAD进展的病理生理学框架。

2.1 间歇性低氧与氧化应激

间歇性低氧作为OSAS的核心病理特征，通过复杂途径参与主动脉血管损伤，是目前研究最深入的机制之一。间歇性低氧通过活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）积聚，激活HIF-1α 信号通路，上调基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），尤其是MMP-2和MMP-9的表达，形成ROS/HIF-1α/MMP相关信号通路，导致主动脉中膜弹性纤维降解和血管壁结构破坏[12-13]。该机制在小鼠模型中得到进一步证实，抑制HIF-1α（如选择性抑制剂KC7F2）可显著改善间歇性低氧诱导的血管损伤[13]。人类Stanford A型标本与体外主动脉平滑肌细胞模型研究显示，HIF-1α 在低氧微环境中上调并激活自噬，促进平滑肌细胞增殖和迁移，进一步拓展该通路的临床意义，为解释AAD的细胞动力学机制提供新视角[14]。

间歇性低氧诱导的ROS生成还具有多效性损伤作用，不仅损伤DNA和线粒体功能，而且可加速细胞凋亡和内皮细胞功能失调[15]。这些病理过程共同构成“氧化应激-蛋白酶激活-细胞功能障碍”的恶性循环，最终导致主动脉壁结构完整性的渐进性丧失。现有证据强烈提示，靶向调控HIF-1α-MMP轴可能成为干预OSAS相关AAD的潜在策略。

2.2 血流动力学应激与血压波动

OSAS反复的呼吸暂停不仅影响氧合，而且对血流动力学产生剧烈冲击，是夹层形成的重要触发机制。其核心在胸腔压力剧变和主动脉内血压波动[16]。OSAS患者在夜间反复发生上气道塌陷，为维持通气需增强呼吸运动，导致胸腔内压在-60～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）剧烈波动，显著增加主动脉壁的跨壁压梯度，从而加速主动脉扩张和夹层形成[7，13]。同时，伴随呼吸暂停（最长可达1 min）和夜间频繁微觉醒，患者血氧、二氧化碳水平升高，可激活交感神经系统，造成急性血压波动和血管剪切应力增加，进一步加速夹层形成[11，17]。因此OSAS引发的这些血流动力学应激不仅是AAD的触发因素，而且可能参与其进展过程。

2.3 炎症与内皮功能障碍

除低氧与血压波动外，OSAS诱导的系统性炎症和内皮功能障碍还被认为在AAD进展中发挥重要作用。间歇性低氧可激活系统性炎症反应通路，进一步破坏血管内皮稳定性。OSAS可通过促炎作用显著促进AAD的发生、发展。Li等[12]建立慢性间歇性低氧联合血管紧张素Ⅱ诱导AAD的小鼠模型，发现小鼠主动脉结构破坏伴细胞凋亡与炎症反应，并鉴定出8个与人类AAD共同表达的关键枢纽基因（如CASP3、BRCA1等），并证实这些基因在人类和小鼠间具有功能保守性，且与人类AAD中普遍存在的炎症和凋亡过程密切相关。提示炎症通路可能在OSAS诱导的AAD中具有高度保守性和临床相关性，为OSAS相关AAD的早期预警和靶向治疗提供分子依据。研究显示，OSAS患者常存在NF-κB介导炎症通路的持续激活，表现为白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 及细胞黏附分子表达上调，外周内皮祖细胞数量和功能显著下降，内皮修复能力减弱[18]。这种炎症反应可能通过交感神经系统激活间接实现，间歇性低氧通过促进儿茶酚胺释放而非直接作用于内皮细胞诱发血管炎症反应[19]。经持续正压通气治疗后，部分炎症和内皮功能指标恢复，提示该机制具有可干预性[18]。炎症激活与内皮功能障碍在OSAS相关AAD中高度协同，提示靶向炎症与内皮修复可能成为干预新策略。

2.4 多机制协同与系统效应

尽管上述机制各自具有独立的致病潜能，但在临床实际中并非孤立存在，可呈多途径交互作用。间歇性低氧诱导的氧化应激不仅通过调控特定基因或蛋白的表达，而且可影响交感激活与血流动力学波动；血压波动可促发内皮损伤，激活炎症通路。因此，OSAS对AAD的影响并非单一机制所致，而是一个由神经、呼吸、循环、免疫多个系统共同作用的复杂过程。

3 OSAS相关AAD的临床表现与预后影响

基础研究为OSAS影响AAD提供机制依据，临床观察则进一步揭示其在结构改变、围手术期风险与远期结局中的多维度影响。

3.1 主动脉结构改变

OSAS可能通过结构重塑加重主动脉病变，部分研究已发现其与夹层患者的影像学改变密切相关。研究显示，AAD患者中OSAS的严重程度与主动脉结构变化密切相关，主要表现为假腔扩张率上升、部分血栓形成增多及主动脉直径显著增大[20-22]。一项针对Stanford B型患者的研究显示，合并OSAS者的主动脉最大直径、近端降主动脉假腔直径分别较非OSAS者增大3、4 mm，且部分血栓形成的假腔发生率提高约25%，进一步多变量分析提示，OSAS是Stanford B型患者出现主动脉直径显著扩张（如最大直径≥40 mm）和不完全血栓形成的独立危险因素之一[9]。这些血管形态变化与AAD的不良预后高度相关，提示OSAS可能通过血管结构重塑参与夹层进展。

此外，单纯依靠主动脉直径难以准确预测AAD的发生风险[23]。与单纯AAD患者比较，合并OSAS患者表现出更显著的肺通气功能障碍、更高的低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平[24]。提示在临床评估中需结合多维度的指标进行综合判断，也强调在临床管理中筛查和治疗OSAS的重要性。

3.2 术后并发症与短期预后

围手术期管理中，合并OSAS的AAD患者表现出更高的不良事件发生率。研究显示，合并OSAS的Stanford A型患者术后低血氧发生率提高、重症监护病房停留时间延长[10]。由于术后患者多接受气管插管及机械通气支持，气道阻塞因素已得到有效控制，这种不良预后可能与OSAS诱发的系统性炎症反应和应激状态相关，而非单纯的气道机械性阻塞。术后患者若存在未识别的中、重度OSAS，可能面临持续氧合障碍，进一步增高心肺并发症风险。因此，OSAS应被视为AAD围手术期管理的重要风险因素，其识别和干预有助于减少术后并发症及合理配置医疗资源。

3.3 远期不良结局

OSAS对AAD患者长期预后构成的负面影响需引起临床关注。研究显示，合并OSAS的Stanford B型患者发生晚期主动脉相关不良事件的风险显著增高[9]。这些事件包括主动脉直径快速扩张、新发夹层、灌注不良、夹层破裂及患者手术或药物治疗出院后主动脉相关死亡等。在Stanford B型患者中，合并OSAS者的假腔扩张率较非OSAS者高2.3倍，且中、重度OSAS患者的预后较差[9，17]。研究显示，合并OSAS的Stanford A型患者术后住院期间死亡率虽无明显差异，但术后36个月生存率略低于非OSAS患者，提示其长期预后可能受损[25]。即使手术成功，OSAS也可能通过系统性炎症和血管内皮功能障碍等途径，潜移默化地影响长期生存率。提示对AAD患者的OSAS管理不应局限于围手术期，而应建立贯穿整个随访过程的动态评估体系，特别是针对中、重度OSAS患者，早期干预可能改变其预后轨迹。未来需要更多研究阐明OSAS影响AAD长期预后的分子机制，为精准干预提供理论依据。

4 马方综合征的OSAS与AAD关联

OSAS在马方综合征群体中患病率升高，且具有加重主动脉病变的潜在作用。马方综合征患者因结缔组织病变，主动脉结构脆弱，极易发生夹层，患者的主要死因多为致命性AAD[26]。OSAS的叠加效应显得尤为危险。研究显示，合并OSAS的马方综合征患者表现出更严重的主动脉扩张，具体表现为主动脉直径平均增加4.13 mm，主动脉根部平均扩大2.80 mm，接受主动脉根部置换术的风险增高3倍[27-28]。这种结构改变可能通过加速主动脉壁应力损伤和促进夹层形成，从而增高心血管死亡风险。因此，OSAS与马方综合征患者心血管死亡密切相关[27]。

深入分析其病理机制发现，OSAS在马方综合征群体中可能通过血压骤升、炎症激活和血管应激途径，加速原本已脆弱的主动脉结构破坏[28-29]。研究显示，在尚未发生AAD的马方综合征群体中，合并OSAS者血浆D-二聚体水平较非OSAS者显著升高[30]。其凝血系统的激活为探索早期预警指标提供新方向。因此，对马方综合征患者，早期识别和干预OSAS具有重要的临床价值，可能成为延缓主动脉病变进展的关键策略。

5 讨论

5.1 OSAS作为AAD独立危险因素之一的研究展望

要将OSAS确认为AAD的独立危险因素之一，需通过高质量的纵向研究建立因果链与时间顺序。目前多数研究采用横断面设计或回顾性分析，虽然观察到OSAS与AAD存在显著统计学关联，但不同研究结论间仍存在差异。Gherbesi等[31]研究显示，OSAS并不是直接促进主动脉根部扩张，而可能是通过促进高血压等中间机制间接参与AAD发病。此外，OSAS常与多种心血管共病并存，其在AAD发生中的独立贡献程度尚待明确。因此，未来研究需关注纵向队列数据的积累，特别是OSAS患者主动脉结构随访、夹层事件发生和风险标志物动态变化，有助于建立更明确的时间序列与病因推理链条。

5.2 AAD分型差异导致证据偏倚

目前OSAS与AAD相关研究聚焦于Stanford B型，存在明显的类型偏倚。Stanford B型患者病情进展较缓，可安排术前OSAS评估；Stanford A型患者病情急重，通常在未评估OSAS的情况下紧急手术[32]。这种研究对象的局限性导致现有证据存在明显缺口，可能影响结论的普适性。从病理机制角度分析，OSAS诱导的间歇性低氧和血压波动对主动脉壁损伤，具有广泛性特征，理论上并不局限于夹层类型。拓展至Stanford A型群体的研究为全面理解OSAS在AAD中的作用提供更完整关联谱。

5.3 筛查与干预路径仍缺乏标准化

OSAS在AAD中的筛查与干预流程尚未建立统一规范，存在识别不足、风险分层不清和干预证据缺失的问题。临床实践中，OSAS的诊断常依赖症状提示，如打鼾、白天嗜睡等，而在缺乏典型症状时极易漏诊[11]。此外，现有OSAS筛查缺乏结合影像特征与生物标志物的综合风险模型，且OSAS的治疗仍存在残余心血管风险[33]。未来研究应探索多维度评估工具，如结合主动脉影像学参数、中性粒细胞/淋巴细胞、D-二聚体等，构建多维度早期识别预测模型[8]。同时，需开展前瞻性研究验证OSAS干预（如持续气道正压通气）对AAD远期结局的影响，建立标准化筛查及干预路径，为实现OSAS在AAD防控中的精准管理提供理论和实践依据。

6 小结与展望

目前OSAS与AAD可能存在流行病学、病理机制和临床表现多层面的联系。OSAS通过间歇性低氧、血流动力学应激、炎症反应及血管重构等多途径共同作用于主动脉结构，促进AAD的发生和进展。同时，合并OSAS的AAD患者在血管形态、术后恢复及远期结局等方面表现出更高风险，进一步支持其作为AAD潜在危险因素的可能性。然而，现有研究多为横断面分析或动物实验，因果关系尚未明确；研究对象主要集中于Stanford B型，关于Stanford A型中OSAS影响的证据仍较稀缺；OSAS在AAD患者中的筛查与干预路径尚未达成共识，效果证据有待增强。未来研究应加强多中心、纵向随访的前瞻性研究设计，明确OSAS在AAD发生、发展中的具体作用机制及其临床影响；优化影像、生物标志物及症状特征等评估工具，提升筛查效率；并进一步验证OSAS干预在AAD患者中改善血管结构和结局的潜力。通过机制研究与临床路径协同推进，有望推动OSAS纳入AAD综合防治体系，提升主动脉疾病的早期识别和精准管理水平。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Research progress on the association between obstructive sleep apnea syndrome and acute aortic dissection

WANG Sinuo1 HE Xiaonan2
1.The Sixth School of Clinical Medicine, Capital Medical University, Beijing 100029, China; 2.Emergency and Critical Care Center,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing 100029,China

[Abstract] Acute aortic dissection (AAD)is a life-threatening cardiovascular emergency with high mortality,and its early identification and risk factor assessment are of great significance for prevention and control.In recent years,there has been a multidimensional potential association between obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and AAD,reflected in epidemiological evidence,pathological mechanisms,and clinical impacts associated with AAD,OSAS and AAD share pathophysiological mechanisms such as intermittent hypoxia,hemodynamic stress,and inflammatory activation;clinical data suggest that OSA may increase the risk of AAD,is associated with aortic structural deterioration (false lumen expansion,thrombosis)and poor prognosis;there are important gaps in current research,such as the lack of patient data,and the need to confirm the impact of OSAS intervention on the prognosis of AAD.By integrating basic and clinical evidence,provide a new perspective on the potential value of OSAS in the prevention and treatment of AAD,and indicate future research directions.

[Key words] Obstructive sleep apnea syndrome;Acute aortic dissection;Intermittent hypoxia;Inflammation

[中图分类号] R543.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2025）09（b）-0173-05

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2025.26.33

[基金项目] 国家自然科学基金面上资助项目（62272327）；首都医科大学本科生科研创新项目（XSKY2025270）。

[通讯作者] 贺晓楠（1978.6-），女，博士，主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心副主任，博士生导师；研究方向：急性胸痛多模态诊断模型建立及临床应用。

（收稿日期：2025-07-15）

（修回日期：2025-08-19）