下肢静脉溃疡（venous leg ulcer，VLU）作为慢性静脉功能不全的常见并发症之一，是由于持续或慢性静脉功能不全、静脉高压等引起的下肢开放性皮肤损伤，具有病程迁延、反复发作等特点，严重影响了患者的生活质量[1-2]。疼痛作为VLU患者最常见的症状之一，发生率高达80%，不仅给患者带来了生理和经济负担，还可能导致焦虑、抑郁等心理问题，甚至影响伤口愈合[3-4]。恰当的疼痛管理不仅有助于减轻患者的疼痛症状，还有助于提高患者的治疗依从性，促进伤口愈合[5]。然而，现有研究多聚焦于溃疡的病理机制或整体治疗策略，对于疼痛的动态变化特征及其异质性关注不足。

近年来，疼痛轨迹分析在慢性疾病管理领域展现出重要价值，其能够揭示患者疼痛症状随时间变化的潜在模式，为个体化干预提供依据[6-7]。然而，目前国内外关于VLU疼痛的研究多采用横断面研究，难以捕捉疼痛的动态演变规律[3]。少量纵向研究提示，VLU患者的疼痛体验存在个体差异；而且现有研究尚未系统探索VLU患者疼痛轨迹的潜在类别，也未能全面分析影响不同疼痛轨迹的关键因素[8]；不了解VLU患者疼痛的影响因素导致所构建的干预方案缺乏针对性及有效性[9-10]。

潜类别增长模型（latent class growth model，LCGM）作为一种纵向数据分析方法，能够有效识别群体层面的疼痛轨迹变化，并分析个体分类概率[11]。因此，本研究基于LCGM分析VLU患者疼痛的纵向变化轨迹及其动态变化规律，并进一步探讨人口学特征、疾病特征及伤口特征对不同疼痛轨迹的影响因素，为医护人员识别高危人群、明确干预靶点、制订针对性的疼痛管理方案、实现精准化疼痛干预策略，改善患者治疗依从性、提高患者生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样法，选取2022年10月至2024年11月在中国医学科学院北京协和医院伤口治疗室接受伤口治疗的VLU患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊为VLU；③意识清楚，无表达障碍；④自愿参与本研究。排除标准：①有感觉功能障碍；②研究期间规律服用镇痛药物；③确诊患有严重精神疾病（如重度抑郁症、广泛性焦虑障碍等）或认知功能障碍。依据样本量为自变量的10～20倍原则，本研究自变量个数为15，考虑20%的失访率，确定样本量至少为180[12]；另外，潜类别的最小样本量为300例[13]。本研究经中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审核批准（I-24PJ1142），研究对象自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究小组自行设计，内容包括一般人口学特征和疾病特征。一般人口学特征包括性别、年龄、文化程度、每日站立时间、体重指数等；疾病特征包括下肢静脉手术史、溃疡病程、慢性疾病史等。

1.2.2 Bates-Jensen伤口评估工具（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）该量表共包含15个条目，其中2个条目不计分（伤口名称与伤口形状），13个条目内容包括伤口大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织面积、渗液类型、渗液量、周围皮肤颜色、周围组织水肿、外周组织硬化、肉芽组织、上皮化。每个条目按照严重程度分为1～5分，各个条目相加即为总分，分值越高说明伤口越严重[14]。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.745。

1.2.3 静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）该量表由美国静脉论坛对CEAP分类系统的改进，提高了对时间变化的敏感性。该量表共包含10个条目，内容涉及疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎症、皮肤硬结、溃疡大小、病程、数量及压力治疗。每个条目分为4个等级，以0～3分进行评分，总分为0～30分，分值越高说明病情越严重[15]。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.812。

1.2.4 数字评定量表（numerical rating scale，NRS）NRS因其准确简明，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的“金标准”而广泛应用。该量表用0～10的数字描述疼痛强度，数值越大疼痛程度越强。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[16]。

1.3 换药流程与资料收集

取得医院及科室同意后，研究者向调查对象详细介绍了研究的目、方法及意义，征得患者同意后开展研究。本研究由接受过统一培训的伤口治疗师进行伤口换药，换药频率固定为2次/周。基于TIME原则，换药流程为清洗、消毒、生理盐水脱碘、保守性锐器清创、内层敷料及外层敷料覆盖、周围皮肤保护及压力治疗。所有入组患者均未使用任何镇痛药物。本研究共调查4次，由1名经过培训且不参与本研究的调查员分别在首次换药前，换药后2、4、6周时进行资料收集。一般资料与疾病资料在首次换药前由患者或其家属自行填写，并由研究者及时检查资料的有效性，对于有疑问的问卷及时更正或剔除。研究结束后，所有资料经双人核对后录入电脑。本次调查共发放问卷330份，6周后回收有效问卷312份，问卷有效回收率为94.5%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，采用非参数Friedman检验分析各时间点疼痛评分的总体差异，进一步采用Wilcoxon符号秩检验进行两两比较，并采用Bonferroni法校正多重比较。计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2 检验。影响因素采用多元logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

以VLU患者4个时间点的疼痛得分为外显指标，分析VLU患者疼痛发展轨迹的潜在类别。采用Mplus 8.0统计软件进行LCGM分析，模型类别从“1”开始逐渐增加个数，选取最佳模型。模型的拟合指标包括：艾凯克信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）及调整后的贝叶斯信息准则（sample size-adjusted BIC，aBIC），分值越小提示拟合度越好；信息熵指数（Entropy）用于评价分类精确度，取值为0～1，分值越大说明分类精确度越好，Entropy=0.80代表该模型的分类精确度＞90%；应用罗-梦戴尔-鲁本调整后的似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio，LMR）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）比较k个类别模型与k-1个类别模型之间的拟合差异，P＜0.05说明k个类别模型优于k-1个类别模型。

2 结果

2.1 VLU患者的一般资料

312例VLU患者的年龄为30～102岁，平均（68.68±13.31）岁；男176例（56.4%），女136例（43.6%）。换药前，VLU患者的中位NRS评分为4（3，5）分，其中轻度疼痛83例（26.6%），中、重度疼痛229例（73.4%）。换药后2、4、6周，中位NRS评分为3（2，4）、2（1，3）、1（0，2）分。结果显示，所有相邻时间点间的NRS评分两两比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 VLU患者疼痛轨迹的潜在类别特点及命名

2个类别对数似然值为-1 811.938，2倍对数似然差为378.286，参数差异为5；Bootstrap得到的近似P值＜0.001，且成功进行了1 000次Bootstrap抽样。3个类别的模型优于2个类别的模型，支持3个潜在类别的划分结果具有较好的稳定性。

虽然4个类别时AIC、BIC、aBIC最小，Entropy＞0.8，PLMR＜0.05，PBLRT＜0.05，但类别概率中第1类别仅占5.6%，样本量可能不具备代表性，见表1。考虑到模型可解释性、模型简洁性及分类效果，最终选择3个潜在类别模型。各类VLU患者归属于特定类别的平均概率，波动在0.959～0.999，分类结果可信，见表2。

表1 VLU患者疼痛发展轨迹潜在类别分析模型拟合结果

注VLU：下肢静脉溃疡；AIC：艾凯信息准则；BIC：贝叶斯信息准则；aBIC：调整后的贝叶斯准则；Entropy：熵；LMR：罗-梦戴尔-鲁本调整后的似然比检验；BLRT：基于Bootstrap的似然比检验。

表2 VLU患者疼痛轨迹的潜在类别归属概率矩阵

注VLU：下肢静脉溃疡。

3个潜在类别的轨迹图见图1。根据NRS评分分级，类别1在基线时疼痛评分＞3分，处于轻度疼痛水平，在整个测量期间疼痛水平逐渐缓解至＜1分，命名为“轻度至疼痛缓解组”，占118例（37.8%）；类别2在基线时疼痛评分＞5分，在整个测量期间疼痛水平缓解至轻度水平，命名为“中度至轻度疼痛组”，占126例（40.4%）；类别3在基线时疼痛评分为中等水平，并且在换药6周时仍不见缓解，命名为“持续中度疼痛组”，占68例（21.8%）。

图1 VLU患者疼痛潜在类别发展轨迹图

NRS：数字评定量表；VLU：下肢静脉溃疡。

2.3 VLU患者疼痛发展轨迹潜在类别的单因素分析

三组每日站立时间、糖尿病、下肢静脉手术史、静脉曲张、皮肤硬结、溃疡病程、BWAT评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 VLU患者疼痛发展轨迹潜在类别的单因素分析

注VLU：下肢静脉溃疡；BWAT：Bates-Jensen伤口评估工具。

2.4 VLU患者疼痛发展轨迹潜在类别的多因素分析

以每日站立时间、糖尿病史、下肢静脉手术史、静脉曲张、皮肤硬结、溃疡病程和BWAT评分为自变量进行多重共线性分析。结果显示，各变量方差膨胀因子均＜5，不存在多重共线性。将VLU患者疼痛轨迹潜在类别作为因变量（“中度至轻度疼痛组”作为参考），将上述变量纳入多元logistic回归分析，结果显示，溃疡病程＜3个月是VLU患者轻度至疼痛缓解的危险因素，BWAT评分是其保护因素（P＜0.05）；糖尿病、BWAT评分高是VLU患者持续中度疼痛的危险因素；每日站立时间＜4 h、有下肢静脉手术史、静脉曲张（无、少许、多发）、无皮肤硬结、溃疡病程（＜3、3～12个月）是其保护因素（P＜0.05）。见表4～5。

表4 自变量赋值方式

注BWAT：Bates-Jensen伤口评估工具。

表5 VLU患者疼痛轨迹潜在类别的多元logistic回归分析结果

注VLU：下肢静脉溃疡；BWAT：Bates-Jensen伤口评估工具。

3 讨论

3.1 VLU患者疼痛轨迹存在群体异质性

本研究结果显示，换药前，VLU患者的中位NRS评分为4（3，5）分，高达73.4%的患者存在中、重度疼痛，与Leren等[3]的研究结果相似。本研究通过LCGM识别出3种VLU患者疼痛发展轨迹的潜在类别，即“轻度至疼痛缓解组”“中度至轻度疼痛组”“持续中度疼痛组”，提示VLU患者的疼痛轨迹存在差异性。本研究换药前存在重度疼痛VLU患者，但LCGM并未得出“重度疼痛组”的相关类别，可能与随着治疗周期的延长，这些患者的疼痛症状在6周内均有所减轻有关。本研究结果显示，高达78.2%的患者疼痛症状会随着换药周期的延长而有所好转。从伤口层面分析，在慢性伤口创面的早期，组织较为脆弱且处于活跃的修复和应激状态[17]；随着换药次数的增加，新生组织的结构和功能逐渐稳定、受损的神经纤维逐渐修复，使其对刺激的敏感性降低[18-19]。此外，随着换药次数的增加，炎症反应逐渐从以炎症细胞浸润和促炎介质释放为主的急性期向以组织修复和抗炎为主的后期转变，炎症介质水平的降低减少了对神经末梢的刺激，从而减轻了疼痛症状[20-21]。伤口相关疼痛模型也认为随着清洗、清创、抗菌敷料或药膏的使用，降低或控制了伤口的感染程度及炎症反应、保证了伤口的湿性平衡，导致细菌、坏死组织对于创面的刺激减弱[18]。从疾病特征角度来看，长期站立及静脉曲张等会导致下肢血液瘀滞，局部代谢物堆积，刺激神经末梢，从而加剧疼痛症状[22]。而治疗期间实施压力治疗，通过促进静脉回流、降低静脉高压、减轻静脉淤血，从而降低患者的疼痛症状[23-24]。但是，本研究21.8%的VLU患者NRS评分并未随着换药周期的延长而有所缓解，可能与创面持续缺血、合并周围神经病变、患者痛觉敏感化等原因有关[25]。因此，了解VLU患者疼痛的影响因素，针对可干预的影响因素给予干预方案，针对不可干预的影响因素给予有效的预防措施，对于减轻患者疼痛程度、缩短疼痛周期具有重要意义。

3.2 VLU患者疼痛轨迹潜在类别的影响因素

3.2.1 每日站立时间 本研究结果显示，每日站立时间＜4 h的患者更不容易进入“持续中度疼痛组”。长期站立时重力作用使下肢静脉压显著升高、受损的静脉瓣膜无法有效阻止血液反流，导致血管静脉压升高和血液回流障碍，造成组织缺氧、组织水肿及代谢产物的堆积和炎症介质的释放，直接刺激神经末梢[26]。而有研究发现，减少站立时间结合压力治疗可有效减轻VLU患者的疼痛症状和提高生活质量[27]。提示临床护理中应加强对患者的健康宣教，告知患者避免长时间站立，建议通过短时间行走或抬高下肢的方式促进静脉回流。对于职业需长期站立者，建议调整工作模式，并常规使用医用弹力袜或压力绷带[23]。同时，结合腓肠肌泵功能锻炼进一步增强肌肉泵功能，协同改善血流动力[28]。

3.2.2 糖尿病 本研究结果显示，糖尿病患者更可能进入“持续中度疼痛组”，主要与糖尿病神经病变、微循环障碍、慢性炎症和代谢异常有关[29-30]。张欣等[31]描述了长期高血糖会损伤小纤维神经，导致自发性疼痛和中枢敏化，使疼痛信号持续存在。同时，微血管病变和下肢缺血会加重神经损伤，而慢性炎症和氧化应激进一步放大疼痛反应[32]。因此，医护人员应采取多维度的干预方式来应对糖尿病合并VLU患者的疼痛管理[9]。提供患者健康教育，提高患者认知；鼓励患者有效控制血糖，延缓神经病变进展；选择适宜的抗炎敷料减轻局部炎症反应；针对严重缺血的患者，评估血运重建的必要性以改善组织灌注；同时提供心理干预从而预防疼痛相关的焦虑和抑郁症状。

3.2.3 下肢静脉手术史 本研究结果显示，有下肢静脉手术史的患者更不易进入“持续中度疼痛组”，主要与手术对静脉系统病理改变的纠正有关[33]。静脉手术通过消除静脉反流，使静脉压力下降，改善下肢血流动力学状态，减轻组织水肿和炎症反应[33]。Cai等[34]研究进一步证实，静脉手术能显著降低下肢静脉高压，减少炎症介质的释放，从而缓解疼痛症状。因此，对于符合条件的VLU患者，适时选择合适的手术干预是缓解疼痛症状的有效策略。张林等[35]研究结果显示，术后接受渐进式压力治疗可有效减轻患者的水肿和疼痛症状。多项高质量研究表明，坚持规范压力治疗可有效促进伤口愈合并预防溃疡复发[2,36]。因此，医护人员应建立系统的术后管理方案，采用多种手段加强患者的健康教育，通过多学科协作提高患者坚持压力治疗的依从性。

3.2.4 静脉曲张严重程度 本研究结果显示，无静脉曲张、少许散在静脉曲张、多发静脉曲张的患者更不容易进入“持续中度疼痛组”。从血流动力学角度分析，轻、中度静脉曲张患者保留了更完善的静脉回流代偿系统，其深静脉血流速度、穿通静脉瓣膜功能及腓肠肌泵功能优于广泛静脉曲张者，因此静脉瘀血、组织水肿、代谢产物的堆积及炎症介质的渗出低于广泛曲张者[22,26]。而广泛静脉曲张患者由于静脉系统严重破坏，血流动力学紊乱更显著，导致持续性组织缺氧和神经末梢刺激，疼痛症状更易迁延不愈[26,33]。提示针对不同的静脉曲张阶段应采取差异化干预策略，对于无/少许静脉曲张的患者应加强肌肉泵训练，包括腓肠肌泵训练、弹力袜或压力绷带以促进静脉回流；对于多发曲张的患者可考虑早期微创治疗，以减少反流并预防疾病进展；而对于广泛静脉曲张的患者则需多模式联合干预防治严重并发症[23,28,34]。

3.2.5 皮肤硬结 本研究结果显示，伴有皮肤硬结的患者更容易进入“持续中度疼痛组”。VLU患者的皮肤硬结是由于慢性静脉高压导致的继发性病理改变。持续的静脉高压促使血浆纤维蛋白原外渗并在毛细血管周围形成“纤维蛋白袖套”，从而阻碍氧气和营养物质的交换，造成局部组织缺氧和代谢废物堆积；同时，静脉淤血引发慢性炎症反应刺激成纤维细胞转化为活化的肌成纤维细胞，最终导致胶原代谢失衡、排列紊乱并过度沉积，形成临床可见的皮肤硬结[37]。这一过程伴随神经纤维受压和微环境酸化共同导致疼痛敏化[31]。仲宇等[38]研究结果显示，VLU患者应每日规律使用润肤剂保持皮肤湿润，促进皮肤恢复，以维持皮肤屏障的完整性。此外，在临床护理实践中，医护人员应指导患者避免搔抓和摩擦硬化区域，以预防皮肤破损和继发感染风险。

3.2.6 溃疡病程与BWAT评分 本研究结果显示，溃疡病程＞12个月和BWAT得分高的患者更容易进入“持续中度疼痛组”。分析原因为，慢性伤口溃疡表面常被纤维蛋白基质内的炎症细胞和促炎性细胞因子大量浸润，形成持续性炎症微环境，这种持续的炎症状态激活外周及中枢伤害感受系统，出现静息痛、痛觉敏感、痛阈降低、疼痛区域扩展至未受损组织等症状[18,39]。随着溃疡病程的延长，患者往往伴随更严重的慢性炎症微环境，持续的外周和中枢敏化导致疼痛程度加重[17]。提示医护人员应根据伤口情况选择合适的抗炎敷料，并结合压力治疗改善局部循环，减轻炎症、降低疼痛症状，提高患者生活质量。同时通过建立由血管外科、创面修复科、内分泌科、疼痛专科、心理科、伤口护理等多学科团队加强对VLU患者的伤口及疼痛管理。

综上所述，本研究通过LCGM识别出了VLU患者疼痛轨迹的3个潜在类别，分别为“轻度至疼痛缓解组”“中度至轻度疼痛组”“持续中度疼痛组”，证实了VLU患者疼痛轨迹存在着异质性。每日站立时间、糖尿病、下肢静脉手术史、静脉曲张、皮肤硬结、溃疡病程及伤口严重程度是影响VLU患者疼痛轨迹的关键因素，提示伤口治疗师应根据患者疼痛轨迹的影响因素为其制订针对性、个性化的疼痛管理措施及换药方案，以降低患者疼痛水平，提高患者的生活质量及治疗依从性。本研究存在一定的局限性：首先，本研究仅排除了患有严重精神疾病（如焦虑、抑郁）和认知障碍者，但并未系统评估VLU患者的心理状态，可能影响患者的疼痛感知。其次，本研究仅对1所北京市三甲医院进行调查，未来研究中可进一步开展多中心、大样本量的调查研究以进一步验证并完善本研究结论。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Latent class and influencing factors of pain trajectories in patients with venous leg ulcers

WANG Zhixin1 LI Cong2 SONG Xiaonan2 MA Yongping2 ZHANG Junjie2 ZHOU Wenhua1▲

1.Outpatient Department,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China;2.Surgical Outpatient Clinic,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

[Abstract] Objective To explore the latent class and influencing factors of pain trajectories in patients with venous leg ulcers (VLU),and to provide a basis for the subsequent implementation of precision intervention strategies.Methods The convenience sampling method was used to select 312 case patients with VLU who received wound treatment in the Wound treatment Room,Peking Union Medical College Hospital from October 2022 to November 2024.The general information questionnaire,Bates-Jensen wound assessment tool (BWAT),venous clinical severity score,and numeric rating scale were used to assess the general demographic characteristics,disease features,wound conditions,and pain scores of patients with VLU.The latent class growth modeling was used to classify pain trajectories,multivariate logistic regression was used to analyze the influencing factors of different pain class.Results Among 312 patients with VLU,there were three trajectories,which were respectively named“mild to pain relief group”,“moderate to mild pain group”and“persistent moderate pain group”.There were statistically significant differences in the daily standing time,diabetes,history of lower extremity vein surgery,varicose veins,skin induration,ulcer course,and BWAT score among three groups (P＜0.05).Diabetes and high BWAT scores were risk factors for persistent moderate pain in patients with VLU;while the daily standing time＜4 hours,history of lower extremity venous surgery,varicose veins (none,few,multiple),no skin induration,and ulcers course (＜3 months,3-12 months) were protective factors (P ＜0.05).Conclusion The pain of VLU patients is divided into three trajectories,and there is group heterogeneity.Wound therapists should give patients phased and targeted treatment plans according to the pain trajectories and their influencing factors,so as to reduce the pain experience of patients and improve their comfort and satisfaction with medical treatment.

[Key words] Venous leg ulcer;Pain;Trajectory;Latent class growth model;Influencing factors;Nursing care

[中图分类号] R473.6

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2025）09（c）-0067-08

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2025.27.12

[基金项目] 中国医学科学院北京协和医院护理科研项目（XHHLKY202316）。

▲通信作者

（收稿日期：2025-06-07）

（修回日期：2025-07-23）