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亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）是指无慢性肝病基础，因致病因素导致短期内出现急性肝功能恶化、以肝衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂临床综合征，其病因主要包括过量饮酒、药物中毒和细菌感染等[1-2]。现代医学以保肝、对症治疗为主，暂无特效药物且效果欠佳。中医学将该病归属于“瘟黄”“黄疸”范畴，治疗上李京涛教授根据其早中恢复期及病机侧重不同，提出以早期截断清热利湿，中期截断化瘀祛浊，恢复期健脾培土的治疗思路。中医药通过辨病辨证以审证求因、协同增效在治疗疾病及改善患者临床症状方面有显著效果，有效提高患者的生活质量和生存期。

李教授是国家中医药管理局青年岐黄学者，长期投身于临床工作，在SALF的中西诊治方面有独到见解。其认为该阶段的肝衰竭病机较复杂，不应一以概之，应根据临床体征与病程转归分期论治，并提炼出“截断培土法”治疗SALF的临床思路，效果显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将治疗经验总结如下。

1 “截断培土法”的内涵

《素问·阴阳应象大论篇》载：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”提出早期诊治，防止疾病传变的重要性[2]。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”提出脏腑生克制化使邪不传脏，既病防变的截断思想。截断法本质上是一种早期截断控制病情以达到直捣病巢，迅速祛除病原为目的的方法[3]。詹文涛教授认为，截断法应用在中医危急重症中可达到病不传经，引邪外出，截断恶性因果转换链，阻止疾病向恶性进展的效果[4]。截断法虽可截断病势，但在疾病恢复期邪气伤正，脾虚瘀滞，正气难复。《金匮要略注》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾主运化，为气血生化之源，在疾病后期湿邪难化久停致虚，固摄失调，日久气血皆失而危矣。李教授基于五行相生相克理论提出培土法以协同增效。《素问·五常政大论篇》谓：“土疏泄，苍气达。”基于五行，脾土温运可资生肝木，使气机调畅而化瘀；肝气疏泄能协同脾土运化阳气[5]。李教授师承于陕西省名中医常占杰教授，根据张仲景“肝病实脾”理论从整体观念出发，认为在治疗黄疸的各个阶段，需坚持顾护脾胃，以肝脾同治为要。针对病程转归变化提出“截断培土法”使邪气出阳，里病出表，截断病程，使经外传则愈。

2 基于“截断培土法”探析病因病机

SALF是一种以黄疸进行性加深、凝血功能障碍为典型表现的临床疾病，通常在4～24周发展为肝衰竭[6]。从中医角度分析，其发病关键为外感毒邪侵袭机体，郁而不解，化热生火。热毒壅盛困遏脾运，水湿不化，湿浊内生。热毒与湿浊搏结，伏匿于肝，损伤肝体，致使肝脏衰竭。其病机演变分为3个阶段：早期热毒炽盛，湿热搏结；中期湿热瘀毒互结，弥漫三焦；恢复期毒损肝体，邪祛正虚。现代医学认为，当急性肝损伤发生时，促炎性细胞因子引发线粒体功能障碍，三磷酸腺苷合成减少，能量代谢失常；同时氧化应激、细胞凋亡及炎症等机制共同作用加速肝细胞的凋亡坏死[7]。这种中西医对病因认知的相互印证，为临床防治提供更全面的理论依据。

SALF病机为邪盛正虚，实邪以湿、热、瘀为主，恢复期则见于脾虚。黄疸初期外邪入里，湿热互结导致腠理闭塞、气机紊乱，影响脾胃运化。发展期热毒陷于血分，进而气滞积血成瘀，唐容川《血证论》曰：“肝经血室，蓄有瘀热。”[8]现代医学认为，肝细胞因致病诱因使血管腔局灶性狭窄，红细胞和纤维蛋白原聚集闭塞肝实质小动脉，凝血酶原裂解为凝血酶致肝脏微循环障碍[9]。恢复期病久体虚，《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉……是主脾所生病者，体不能动摇……黄疸，不能卧。”阳气受阻难以化湿，水道不利脾土受困，是为恶性循环。李教授认为SALF病情危重凶险，在早中期将其迅速截断防止病程传变发展，在后期重视脾土的顾护，以防病程延长，病势缠绵。

3 “截断培土法”分期论治

SALF起病急，进展快，病情传变迅速，精准高效的阻截病势尤为重要。李教授治疗该病以三期为界，根据“湿热相搏，致瘀而虚”的特性，提出在初期正邪针锋相对时，以清热利湿，助正截邪而扭转乾坤；中期入血邪盛胶着时，以凉血化瘀，利湿运脾，断邪扶正阻其传变；在恢复期黄虽退但邪未尽然正气已虚时，以健运脾土，扶阳固本，使气机升降疏泄复原，气血津液充盛达到阴平阳秘，精神乃治。

3.1 疾病初期，截断湿热

在SALF初期，外感毒邪侵袭机体，化热伤正与湿搏结内侵肝脾，邪热之毒炽盛熏蒸肝胆使胆热液泄，邪毒来势凶险，邪正相争势均力敌而发为该病。在该期阳邪之毒侵于机体，湿邪内伏，相互感召，使湿得热而益深，热因湿而益炽，相互胶结；正气不衰而邪气亢盛，正邪交攻首犯于中焦脾胃，土壅木郁，玄府开阖失常，胆汁外溢肌肤，可见身目黄染；湿热下注蒸腾于膀胱，见于小便黄赤；水液输布异常，湿邪遍布三焦，上循于头，下达四肢，见于头身困重；肝病克伐于脾胃，脾胃不和升降失常，见于恶心欲吐；津液不循常道，肠道失润，大肠传导迟滞，腑气不畅，发为便秘。

该期病势危重，湿热邪毒炽盛，蒸于肝胆，应以截断病邪，清热利湿，釜底抽薪为法。方选降黄合剂Ⅰ号方加减，以宣透之品，顺气机走向，使热由表出[10]；截断热邪内陷之路。具体方剂组成：茵陈30 g，山栀10 g，生大黄、虎杖、丹参、白茅根、生山楂各15 g，茯苓、猪苓、赤芍、刘寄奴各20 g。大热之气，以寒取之，方中以茵陈为君药，禀北方之气，除热留结。栀子、大黄为臣药，栀能治黄，以寒治热；大黄苦寒力峻，苦可泄热，通可去实，使邪热并除[11]。白茅根、猪苓、茯苓以通利小便，利湿热行水液之道。赤芍、丹参、刘寄奴三药清热凉血，破血下胀，共奏逐瘀之功。苍术性温味苦，可燥化湿邪，制约茵陈之苦寒，防其损伤中阳。虎杖清热解毒，助以化湿退黄；生山楂消积开胃，共为佐药。诸药合用，共奏截断湿热、逆流挽洲之功。李教授指出，虽初期以湿、热邪毒为甚，但不宜过用寒凉之品，以免寒化冰伏，湿热难清[12]；应以清散郁热、化利湿热为基准，通利二便，前后分消，以退黄疸之病。

3.2 发展中期，利湿除瘀

在SALF中期，湿热之邪入营，热毒陷于血分；肝为藏血之脏，属木主疏泄，木气需冲和，不致遏郁则血脉流畅。胃实失下，肝胃壅闭，热不得泄，血行不畅，搏血为瘀，形成瘀热互结证。《张氏医通·黄疸》云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也。”[13]脾为太阴湿土，主统血，热陷于血分，血液运行失于常道，胆失通降之力，脾失上升之性，继而运化无权，邪气内潜，气化之枢失衡则胆汁内瘀，渗入营血，致营血内含胆汁行于全身，见肌肤晦暗发黄甚则黧黑；气滞血停积于胁下刺痛拒按，气血不能上承运行涩滞，见舌有紫斑。《瘟疫论》言：“但蓄血一行，热随血泄，黄因随减。”[14]该期黄疸因血脉而病，退黄则需由血入手，重视血热血瘀之病机，截断瘀血之势，避免邪气深入血分，郁而生火，煎熬阴血，往复恶化。

该期病势传变，热入营血致瘀，应速截瘀热，祛湿安脾。方选降黄合剂Ⅱ号方加减，具体方剂组成：茵陈、党参、葛根、赤芍、茯苓各20 g，白术、刘寄奴各30 g，升麻、桂枝各6 g，丹参15 g，生山楂10 g。方中以茵陈、白术为君药；茵陈为黄家神良之品，用以清利湿热、利胆退黄。白术补益脾土，脾土强者，自能胜湿[15]。茯苓健脾渗湿；党参性平，补虚而不留邪，善补脾胃气虚，两者共为臣药使脾气得复。刘寄奴味苦气温，苦能降下，辛温通行，专入血分，与脾相宜，破血之仙剂也。芍药色赤，赤主破散，入血分散恶血，除贼血；丹参味苦微寒，入三经而除所苦，善治血分，益气顺脉之药也；山楂入脾胃，醒脾气，散宿血；四药合用共奏散瘀退黄之功。升麻、葛根引脾胃清阳之气，使火郁毒邪宣透于外，健运中焦升清降浊，调补后天之本。诸药合用，使瘀血尽除，黄随邪退。SALF患者凝血功能较差，李教授认为该期邪毒虽以瘀为甚，用该方可平衡活血与固气，使气能摄血行血而不出血。瘀甚必见脾虚，在化瘀之际重视中焦脾土，截断邪气传变不忘培土固本，以达黄退正存之能。

3.3 瘥后正虚，培土固本

在SALF恢复期，疾病日久，耗伤正气，气血亏败致气虚血瘀，湿滞残留。该阶段中焦虚损，脾土不运，精微不生，湿热未彰，是以黄疸色晦不泽，甚则见于萎黄。脾阳虚损见少气懒言，神倦畏寒；气血失于濡养，不荣则痛，见右胁隐痛。湿邪未清，肝脾气血未复，见脘腹胀闷；中元不足，清阳不升，见乏力纳差；该期中焦虚损、运化无力，湿土之气外现，治疗因从脾而治，健运中焦，恢复脾气运化之能，使脾湿自化，培土固本，则中州得安，黄疸消退。

该期病邪大势将去，正气待复，湿瘀恋于脾土，应以培土使气血生化有源，阴阳自和，方选降黄合剂Ⅲ号方加减，具体方剂组成：炒白术、刘寄奴、白茅根各30 g，党参15 g，茯苓、赤芍、猪苓各10 g，葛根、生山楂各20 g，升麻、桂枝各6 g。方中以白术为君药，健脾益气，以除其湿而使气得周流，补胃合中以养正之功；党参补脾胃气虚；白术与党参合用，使脾虚得补，湿浊自利，正气渐复。葛根轻浮，鼓舞胃气上行，升阳生津；桂枝入肝而行血分，升清阳之脱陷，调木气以达阳气；升麻提清气，引胃气从右而上；三药同升，开玄府而利肝气，使脾阳宣展，清阳得升，湿邪得化。白茅根除伏热，互阴津，利小便，祛瘀通淋；茯苓以气为用，导水而下气随之，使水祛而脾健；白术、茯苓、桂枝相配，健脾温阳可暖中宫，利水祛湿而燥脾土，恢复机体阴阳平衡。刘寄奴走血分以化瘀通络，白术走气分而健脾助运，两药相伍可改善肝脏微循环，益气化瘀而不伤正。佐以猪苓、赤芍更促利水活血之功。徐大椿《难经经释》注：“补其脾气，则能御肝，不受克贼也。”[16]李教授基于恢复期脾虚湿存的病机提出该期应健运脾土，利水升阳。茵陈苦寒，不可在该期使用，以防正虚难复。

4 验案举隅

患者，男，22岁，因“身、目、小便色黄2周”于2024年12月4日就诊于陕西中医药大学附属医院。该患者1个月前因发热就诊于当地诊所，予以“磷霉素、利巴韦林、炎琥宁”输液治疗，输液后胸背部见红斑、瘙痒，继而加重遍布全身，就诊于当地医院，期间总胆红素进行性上升，遂来医院求治。现症：身、目、小便色黄，腹胀、乏力，口干、口苦，全身瘙痒，纳食差，夜休可，大便干燥。舌质红，苔黄燥，脉滑数。体格检查：意识清楚，精神差，皮肤及巩膜重度黄染，全身弥漫性潮红，四肢及胸背部可见大量绿豆大小鲜红色丘疹。腹平软，腹部移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双下肢无水肿。辅助检查：①传染八项（-）。②肝功能显示，丙氨酸转氨酶3 526 U/L，天门冬氨酸转氨酶875 U/L，γ-谷氨酰转移酶427 U/L，碱性磷酸酶193 U/L，总胆红素225.6 μmol/L，直接胆红素150.2 μmol/L，间接胆红素75.4 μmol/L，白蛋白34.2 g/L。③凝血功能显示，凝血酶原活动度38.9%。④血常规显示，白细胞计数17.60×109/L，血红蛋白164 g/L，血小板计数245×109/L，超敏C反应蛋白3.37 mg/L。⑤上腹部CT显示，胆囊炎症改变。西医诊断：SALF；药物性肝炎；Child-Pugh B级。中医诊断：黄疸（阳黄-湿热瘀毒证），予降黄合剂Ⅰ号方加减，处方：茵陈30 g、生栀子10 g、大黄12 g、茯苓20 g、白茅根15 g、丹参15 g、赤芍15 g、北刘寄奴20 g、生山楂30 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 ml，早晚分2次温服。

二诊（2024年12月12日）：患者精神明显改善，巩膜及皮肤黄染较前变淡，腹胀、乏力好转，全身瘙痒减轻，口干、口苦未见明显变化，四肢及胸背部仍见红色丘疹，纳食好转，大便，每日1次，舌红，苔黄腻。辅助检查：丙氨酸转氨酶888 U/L，天门冬氨酸转氨酶169U/L，γ-谷氨酰转移酶248U/L，碱性磷酸酶105 U/L，总胆红素99.4 μmol/L，白蛋白26.0 g/L，凝血酶原活动度49.2%。二诊时，患者守上方，加紫草、荆芥、薏苡仁各15 g，10剂，煎服法同前，饮食继续同前。

三诊（2024年12月24日）：患者身、目黄染明显减轻，小便颜色较前变淡，口干、口苦较前改善，仍感乏力，纳食尚可，四肢及胸背部丘疹消退，无瘙痒；舌质淡红，苔白，脉弦细。辅助检查：丙氨酸转氨酶119 U/L，天门冬氨酸转氨酶28 U/L，γ-谷氨酰转移酶375 U/L，碱性磷酸酶136 U/L，总胆红素65.6 μmol/L，白蛋白32.2 g/L；凝血酶原活动度98.6%。患者热毒消退，湿邪仍恋，正虚邪留，进入疾病恢复期，改用降黄合剂Ⅲ号方加减：炒白术30 g、北刘寄奴15 g、党参15 g、茯苓12 g、白茅根15 g、葛根12 g、赤芍10 g、升麻6 g、生山楂20 g，5剂，煎服法同前。

四诊（2024年12月29日）：患者皮肤及巩膜颜色恢复正常，小便色淡，无口干、口苦，无腹胀、乏力。辅助检查：丙氨酸转氨酶35 U/L，天门冬氨酸转氨酶19 U/L，γ-谷氨酰转移酶7 U/L，碱性磷酸酶104 U/L，总胆红素21.2 μmol/L，白蛋白41.7 g/L；凝血酶原活动度120.6%。患者病情明显好转，出院后嘱患者1个月后复查，清淡、规律饮食，后随访患者病情未反复。

按语：该案例患者以“身、目、小便色黄”为主要症状就诊，因外感湿热毒邪所致，病情隐匿性进展为SALF。辨病属中医黄疸病范畴，辨证为湿热瘀毒证，病位在肝、脾，病性属实邪。治疗以清热利湿，解毒化瘀，截断病势为要。故初诊时以茵陈为君药清热祛湿退黄；栀子、大黄为臣药，清泄阳热，辅以茯苓、白茅根以除湿护阴；李教授认为患者热症较著，未用猪苓恐伤及阴液。赤芍、丹参、刘寄奴以凉血退其潮红发热；山楂消积开胃，开饮食以保后天之本；诸药合用清热邪，祛湿邪，凉瘀血，使邪随二便而出。二诊时，患者病情好转，但胸腹部仍有丘疹伴瘙痒，皮温高，予紫草凉血消斑，荆芥解表透疹，薏苡仁顾护脾胃，以防凉药伤脾。三诊时，患者身、目黄染逐渐消退，进入疾病恢复期，此时正邪相争以久，邪退正虚，当注重培土扶正，予患者改用降黄合剂Ⅲ号方，重用白术、党参扶助脾胃之气，利水湿而燥脾土，以肝脾同治为立方之本。纵观李教授治疗该病，以初期迅速截断病势防其传变，恢复期固护脾胃之本，于邪祛正损之际促进肝脾气机运转修复，以复生气。该案例治疗中整体诊治思路体现李教授既病防变，截断病势补土以健后天之本的诊疗思维。

5 小结

本文系统梳理李教授基于“肝病实脾”理论提出运用“截断培土法”治疗SALF的临床经验，该法针对疾病“湿、热、瘀、虚”的核心病机，将其辨证论治为3个病理阶段以达到截断疾病进程，防止病势传变，扭转病情进展，于瘥后正虚培土固本恢复机体修复能力的目的，为临床治疗SALF提供具有创新性的辨证论治思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	陕西中医药大学；陕西中医药大学附属医院
【分类号】	R256.4
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82174330）国家中医优势专科建设项目（国中医药医政函〔2024〕90号）陕西省创新能力支撑计划项目（2022TD-55）。

李京涛教授运用“截断培土法”治疗亚急性肝衰竭经验探析

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