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肾系疾病的病理核心在于肾脏生理功能的异常改变，主要表现为三大病理环节，水液代谢失衡、精气固摄失常和气化功能障碍。在临床表现上，患者常出现肢体水肿、腰部持续性疼痛、尿液混浊等症状，同时伴有生殖系统异常如频繁遗精、排尿障碍如尿痛、尿涩等典型症状。其发病机制既可由肾脏本身功能异常直接引发，又可继发于其他慢性疾病迁延不愈导致的肾元受损。尽管终末期肾病患者的死亡率近年来呈下降趋势，但全球疾病负担研究的最新数据表明，慢性肾脏病的流行程度仍在持续加剧[1]。流行病学调查显示，该病已成为引发过早死亡和健康寿命损失的重要因素，其造成的伤残调整寿命年在全球疾病谱系中占据显著比重[2]。这一严峻形势凸显肾系疾病防治工作的紧迫性。

药对是中医临床的核心配伍形式，体现“阴阳调和、动静结合”的治法思想，最早可追溯到《黄帝内经》，为后世药对理论的形成和发展奠定基础。后来《伤寒论》《金匮要略》等经典医籍中更是大量运用药对，为临床应用提供范例。

1 “肾虚血瘀络损”理论与肾系疾病病因病机

1.1 “血瘀络损”理论渊源

《素问·调经论》言：“人之所有者，血与气耳”“血气以并，病形乃成。”强调气血是人体生命活动的根本，气血失调是疾病发生的核心病机[3]。《黄帝内经》中提及“涩则心痛”等血行不畅的病理表现，为“血瘀络损”的病理机制奠定基础。张仲景在《金匮要略》中专篇论述“瘀血病”，首次以“瘀血”命名，并描述其症状及脉象，首次将瘀血作为独立病机进行系统阐述。清代叶天士提出“初病在经，久病入络”。《临证指南医案》[4]曰：“初起在气伤经，当以治气理气为主；久病在血伤络，当以治血活血为先。”其认为疾病迁延不愈可导致络脉气血瘀滞，形成“络脉绌急”“络虚不荣”等病理状态，指出络病具有“易滞易瘀、易积成形”的特征，是络脉病机的理论突破。清代王清任在《医林改错》中提出“气虚血瘀”理论，创制血府逐瘀汤、通窍活血汤等经典方剂，强调“元气既虚，必不达于血管”的病机，完善“血瘀络损”的辨证论治体系。

1.2 “肾虚血瘀络损”理论与肾系疾病关系

《素问·调经论》云：“气血不和，百病乃变化而生。”肾为“先天之本”，主藏精、主水液代谢。肾虚则元气不足，推动无力，导致气血运行滞涩，形成血瘀。血瘀既是肾虚的病理产物，又是加重肾损伤的关键因素，肾虚则是血瘀的始动因素。肾阳不足则寒凝血脉，肾阴亏虚则血枯成瘀，最终形成“肾虚血瘀”的恶性循环。肾脾两脏同属阴经脏器，其“至阴”与“真阴”的生理属性使其易发阳气虚衰的病理倾向。在肾脏相关疾病的演变过程中，虽然临床可见虚实夹杂、瘀滞、湿浊、毒邪等多元证候特征，但脾肾阳气虚损始终是疾病演变的核心病机[5]。络脉为气血输布的微细网络，肾络损伤则精微失固、浊毒内生。叶天士“久病入络”理论指出，血瘀日久可致络脉绌急、癥瘕积聚，表现为肾小球硬化、肾间质纤维化等病理改变。因此认为肾虚是“血瘀络损”的根本，血瘀是肾虚络损的病理产物，络损是肾虚血瘀的最终转归，三者共同构成本虚-标实-传变的动态变化。

2 “肾虚血瘀络损”理论指导肾系疾病治疗

2.1 补肾活血药对

2.1.1 骨碎补与茺蔚子药对配伍特点骨碎补最早见于唐代陈藏器《本草拾遗》[6]，曰：“骨碎补，本名猴姜。开元皇帝以其主伤折、补骨碎，故命此名。”《药性论》[7]言：“能主骨中毒气，风血疼痛，五劳六极，口手不收，上热下冷，悉能主之。”李时珍在《本草纲目》[8]里通过举例完善骨碎补的功效及临床应用，“骨碎补，足少阴经药也。故能入骨，入牙，及久泄痢”。茺蔚子首载于《神农本草经》[9]，载其味辛，微温，“主明目益精，除水气，久服轻身”。传统中医学认为，茺蔚子较益母草药力更峻猛，作用偏于通经活络，同时能有效治疗因肝热上扰引发的目赤肿痛，目生翳膜。骨碎补与茺蔚子的配伍体现“辛开苦降、寒温并调”的经典配伍原则。骨碎补辛温助阳、苦燥固摄，温补肾阳以固本；茺蔚子辛散活血、苦寒利湿，通络泄浊以祛瘀。两者辛味协同行散，苦味相须降浊，针对肾系湿浊内停或瘀热互结的标实证。

2.1.2 骨碎补与茺蔚子现代药理研究骨碎补黄酮提取物通过下调肾组织细胞间黏附分子-1表达，抑制巨噬细胞活化与浸润，减轻氯化汞诱导的急性肾损伤，防治内源性急性肾衰竭。在系膜增生性肾小球肾炎模型中，该提取物可降低血清白细胞介素-6及尿蛋白水平，抑制系膜细胞增殖与细胞外基质积聚，延缓肾功能恶化[10]。茺蔚子中的酰胺类成分具有神经保护及促神经生长活性，其萜类化合物则通过抗氧化和抑制炎症因子释放发挥抗炎作用，能有效辅助急性肾衰竭的治疗[11]。

2.1.3 骨碎补与茺蔚子药对临床应用举隅患者，男，92岁，2024年12月16日初诊，主诉：头晕、耳鸣、乏力、腰酸、腰痛3年余，加重伴下肢水肿1个月。现病史：患者自2021年出现头晕、耳鸣的症状，并逐渐出现体力下降，腰膝酸软影响行走，以为是劳累所致，未予重视。1个月前患者因头晕伴双下肢水肿就诊，检查发现总蛋白48.2 g/L，白蛋白30.1 g/L，尿蛋白（++），尿酸467μmol/L，尿素氮9.3mmol/L，血肌酐505μmol/L，血红蛋白80g/L，血压185/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。刻下症：头晕，偶伴刺痛，腰膝酸软无力，无法步行，乏力，双下肢水肿，午后加重，晨起活动后减轻。纳眠可，大便正常，夜尿2～3次。舌暗红苔薄黄，脉沉细。中医诊断：水肿、肾衰竭。中医辨证：肾虚血瘀证。治则：补肾活血，益气利水。方药组成：南沙参30 g、黄芪30 g、天麻20 g、酒萸肉10 g、白术30 g、茯苓皮30 g、泽兰30 g、薏苡仁30 g、覆盆子20 g、当归10 g、桂枝10 g、桑螵蛸10 g、蜜桑白皮20 g、冬瓜皮30 g、水红花子20 g、炒车前子30 g、郁金15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊（2025年1月9日）：患者生化指标检查示总蛋白61.5 g/L，白蛋白38.2 g/L，尿蛋白（+），尿酸398 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，血肌酐437 μmol/L，血红蛋白95 g/L。家属诉服上述药物后头晕、头痛症状减轻，乏力症状改善，但腰膝酸软无力症状仍未缓解，仍有水肿，夜尿1～2次。处方：上方桂枝加至12 g，水红花子减至15 g，加茺蔚子20 g、烫骨碎补20 g、猪苓20 g、牛膝20 g、龙骨30 g、地龙10 g、升麻15 g，共14剂。

三诊（2025年1月24日）：家属诉患者头晕、头痛症状基本消失，双下肢水肿较前明显减轻，仅踝部轻度水肿。腰膝酸软无力较二诊缓解约5成，体力改善，可缓慢行走，夜尿减至1次，偶有晨起口干。舌暗红苔薄白，脉沉细略弦。续服14剂巩固。

按语：该案例为高龄肾衰竭患者，头晕、头痛、腰酸乏力，属本虚标实证。肾虚精亏，气化无权，水湿内停，久病致瘀，兼肝阳上扰。初诊以补肾活血、益气利水为法，重用黄芪、沙参、萸肉固本，辅以泽兰、茯苓皮、水红花子化瘀利水，覆盆子补肾精以化阳，薏苡仁、桑白皮、冬瓜皮、车前子利水化湿降浊，天麻平肝潜阳，桑螵蛸固精缩尿。二诊时，患者标证稍缓，但仍有“血瘀络损”腰酸、腰痛及水肿症状，增骨碎补辛温入肾，峻补元阳以“益火之源”，固摄精微；茺蔚子微寒活血，佐制温燥，兼通肾络瘀滞；桂枝、猪苓温阳利水；牛膝引血下行；龙骨、地龙潜阳通络，并借升麻升清以降浊，体现“补中寓通，通中寓升”的老年病调治特点。

2.2 通阳活血药对

2.2.1 桂枝与茺蔚子药对配伍特点桂枝药用渊源可追溯至《神农本草经》的“牡桂”“菌桂”，“味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气”[9]。作为独立药材名称首载于《名医别录》[12]，曰：“主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。”《珍珠囊》[13]言：“味辛甘，性大热，有毒。其在下最厚者，曰肉桂……其在中次厚者，曰官桂……其在上薄者，曰薄桂……其在嫩枝四发者，曰桂枝，专入肺经，主解肌发表，理有汗之伤寒。”桂枝辛甘温，归心、肺、膀胱经，功擅温通经脉、助阳化气；茺蔚子辛微寒，入肝、心包经，桂枝之温得茺蔚子微寒相佐，温阳不助火，茺蔚子破瘀之力得桂枝温煦推动，避免“血行气滞”之弊，如《本草逢原》[14]“血得温则行，气得辛则散”之论，活血不耗气。二者配伍体现“温通阳气以行血，清泄郁热以祛瘀”的治法思想，契合叶天士“络以通为用”的学术主张，适用于肾系疾病寒凝血瘀或夹瘀热互结之证。

2.2.2 桂枝与茺蔚子现代药理研究桂枝挥发油对慢性、急性炎症疾病均有明显抑制作用，通过抑制AP-1信号通路发挥显著抗炎作用[15]。茺蔚子中的萜类化合物可抑制NF-κB信号通路，AP-1信号通路与NF-κB信号通路形成交互抑制，协同增强抗炎效果，并抑制NADPH氧化酶4介导的活性氧生成，可显著改善动物模型中的蛋白尿和肾纤维化。

2.2.3 桂枝与茺蔚子药对临床应用举隅患者，女，52岁，2024年11月25日初诊，主诉：双下肢肿胀2年，加重伴小便失禁半年。现病史：患者自2022年起，双下肢水肿反复发作，下午加重，服利尿剂效果不明显，热水泡脚后可缓解。半年前患者无诱因出现小便失禁，咳嗽时加重。门诊检查示尿蛋白（++）。刻下症见：畏寒怕风，四肢末端冷，腹胀，少汗，鼻干，晨起口干、口苦，喜饮热水，易急躁，眠浅易醒，夜尿2～3次。舌偏红少津，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉沉。治则：温肾通阳，活血利水。方药组成：南沙参30 g、黄芪30 g、当归10 g、赤芍15 g、熟地黄10 g、酒萸肉10 g、山药15 g、牡丹皮10 g、泽兰15 g、茯苓20 g、栀子10 g、淡豆豉10 g、车前草30 g、郁金15 g、桔梗10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊（2024年12月10日）：患者复查尿蛋白（+），水肿稍减轻，尿量增加，上肢温热，烦躁感减轻，眠可，双下肢仍畏寒怕冷，肿胀，按之凹陷，不能立即恢复。处方：上方加桂枝10 g、茺蔚子20 g、牛膝15 g、薏苡仁60 g，共7剂。

三诊（2024年12月30日）：患者诉服药后水肿症状明显好转，双下肢渐觉温热。

按语：该案例患者以“双下肢肿胀、小便失禁”为主症，病程日久，属本虚标实证。初诊时，患者畏寒肢冷、水肿反复、尿蛋白阳性，结合舌脉，辨证为气阴两虚，兼有湿热。以温肾通阳、活血利水为主，辅以益气养阴、疏肝清热。方中黄芪、山药、酒萸肉、熟地黄补益脾肾；泽兰、茯苓、车前草利水消肿；当归、赤芍、牡丹皮活血通络；栀子、淡豆豉清解郁热；桔梗开提肺气以启水之上源。二诊时，患者下肢畏寒、肿胀难消，提示阳气未复，瘀血未行，故二诊加桂枝、茺蔚子、牛膝、薏苡仁，增强温阳活血、通络利水之力。桂枝辛温通阳，振奋肾中气化，兼通经脉；茺蔚子活血利水，善消下肢瘀肿，两者相伍，一温一通，一升一降，使阳气通达，瘀水并祛。佐以牛膝引药下行、活血利水，薏苡仁健脾渗湿，下肢得温，水肿渐退。

2.3 益气活血药对

2.3.1 黄芪与地龙药对配伍特点《神农本草经》首次记载黄芪，将其列为上品，“味甘，微温。主治痈疽，久败疮排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”。《汤液本草》[16]载其“入手少阳经、足太阴经，足少阴、命门之剂”“芪与桂同功，特味稍异，比桂但甘平、不辛热耳。世人以苜蓿根代之，呼为土黄芪，但味苦，能令人瘦；特味甘者，能令人肥也。治气虚盗汗并自汗，即皮表之药。又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上、中、下、内、外三焦之药”。地龙曾以“白颈蚯蚓”之名载于《神农本草经》[9]，曰：“味咸，寒。主治蛇瘕，去三虫、伏尸、鬼疰、蛊毒，杀长虫，仍自化作水。”《本草纲目》载其“蚓在物应土德，在星禽为轸水。上食槁壤，下饮黄泉，故其性寒而下行。性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”“主伤寒疟疾，大热狂烦，及大人，小儿下便不通，急慢惊风，历节风痛，肾脏风注，头风齿痛，风热赤眼，木舌喉痹，鼻疸聤耳，秃疮瘰疬，卵肿脱肛，解蜘蛛毒，疗蚰蜒入耳”。《太平圣惠方》始称地龙[8]。黄芪甘温，归脾、肺经，功擅补气升阳、益卫固表；地龙咸寒，入肝、脾、膀胱经，长于清热息风、通经活络。黄芪甘温得地龙咸寒相制，可防补气壅滞，温补不助热；地龙破瘀之力得黄芪气运推动，避免“破血伤正”之弊，通络不耗气。两者配伍体现“益气以行血，活血不伤正”的治法思想，适用于肾系疾病气虚血瘀络阻证。

2.3.2 黄芪与地龙现代药理研究黄芪多糖可显著降低糖尿病肾病模型大鼠的血清尿素氮、肌酐水平，改善肾功能。病理学研究显示，其能减少肾小球细胞增生、缓解基底膜增厚，并下调肾组织白细胞介素-1β与白细胞介素-18的蛋白表达，从而抑制炎症浸润，延缓肾损伤进程[17]。地龙水煎液则通过降低24 h尿微量白蛋白排泄量、减少Ⅳ型胶原在细胞外基质的异常沉积，减轻肾小球硬化及小管上皮细胞损伤，发挥肾脏保护作用[18]。

2.3.3 黄芪与地龙药对临床应用举隅患者，女，63岁，2025年2月21日初诊，主诉：血肌酐升高1年，四肢麻木1个月余，头痛3 d。现病史：患者1年前体检发现血肌酐升高，血肌酐160 μmol/L，高血压病史10年，糖尿病史5年。刻下症：神疲乏力，面色萎黄，下肢凹陷性水肿，四肢麻木，晨起较重，活动后减轻，顽固性头痛，头部呈针扎样疼痛，受凉后加重，足跟痛，胸闷，夜尿4～5次，眠差，舌淡紫边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩。治则：益气健脾，活血通络，利水泄浊。方药组成：黄芪30 g、地龙15 g、茯神30 g、泽兰30 g、南沙参30 g、杜仲30 g、葛根30 g、旋覆花20 g、百合30 g、瓜蒌30 g、麸炒枳壳10 g、柏子仁15 g、牛膝20 g、炒蔓荆子15 g、丹参30 g、全蝎3 g、白芍30 g、川芎10 g、升麻15 g。共21剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

按语：该案例患者久病消渴、眩晕，耗伤脾肾之气，气虚血瘀、浊瘀阻络为其核心病机。以“血肌酐升高、水肿、四肢麻木、头痛”为主症，属本虚标实证。患者神疲乏力、面色萎黄、下肢凹陷性水肿、舌淡紫边有齿痕，乃脾肾气虚，水湿内停；四肢麻木、头痛如刺、脉沉细涩，为瘀血阻络，清窍失养；夜尿频多、足跟痛则提示肾精亏损、络脉失荣。治以益气健脾、活血通络、利水泄浊。方中黄芪补脾肺之气以助血行，地龙活血通络、利水降压，两者契合“气行则血行”之旨；丹参、川芎助其化瘀通络，改善肾络瘀阻及肢体麻木；茯神、泽兰、牛膝利水消肿，引浊下行；升麻配葛根升举清阳，与降浊之品形成“升降相因”之势，缓解头晕、头痛；针对胸闷、气滞，旋覆花、瓜蒌宽胸化痰；杜仲补肾强腰，柏子仁、百合宁心安神，全蝎、川芎、炒蔓荆子祛风通络，缓解头痛，白芍养血柔肝缓急止痛，同时防止全蝎、川芎辛燥伤及阴血。

2.4 滋阴活血药对

2.4.1 生地黄与牛膝药对配伍特点生地黄与牛膝皆首载于《神农本草经》，生地黄“味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良”[9]。《名医别录》补充其“大寒。主治妇人崩中血不止，及产后血上薄心、闷绝，伤身、胎动、下血，胎不落，堕坠，宛折，瘀血，留血，衄血，吐血，皆捣饮之”[12]。牛膝“味苦。主治寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”[9]。《名医别录》扩展其补虚固摄作用，明确对男性及老年病的效果，“男子阴消，老人失溺，补中续绝，填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”；《本草纲目》总结“强筋补肝，引诸药下行”的特性，强调其“引经报使”作用。生地黄甘寒质润，归心、肝、肾经，功擅清热凉血、养阴生津；牛膝苦酸平，主入肝、肾经，长于补益肝肾、活血通经。生地黄养阴生津得牛膝活血之性相佐，可防滋腻壅滞，滋阴不碍血行；牛膝逐瘀通经得生地黄阴液滋养，避免“破血耗阴”之弊，通络不伤阴血。两者配伍体现“滋阴以充脉，活血以祛瘀”的治法思想，契合朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学术主张，以及王清任“瘀祛则新血生”的血证论治原则，适用于肾系疾病阴虚血瘀、虚火灼络证。

2.4.2 生地黄与牛膝现代药理研究生地黄中梓醇在腺嘌呤诱导的慢性肾衰竭模型中发挥肾保护作用，显著改善肾脏代谢紊乱（降低体肾重量比、多尿及多饮）及肾功能指标（抑制血浆尿素/肌酐升高，提升肌酐清除率，并降低尿微量白蛋白与尿肌酐）；同步下调肾损伤标志物（肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C及脂联素）表达，抑制DNA氧化损伤与细胞凋亡，并减轻肾小管坏死扩张及间质纤维化[19]。牛膝中的黄酮醇类化合物，可激活SIRT1/PINK1/线粒体自噬轴，延缓肾小管上皮细胞衰老以拮抗纤维化，还能通过改善微血管结构、调节脂代谢、抑制炎症/凋亡及阻断上皮间质转化进程保护肾功能[20]。

2.4.3 生地黄与牛膝药对临床应用举隅患者，女，67岁，2025年4月23日初诊，主诉：反复镜下血尿2年，水肿伴皮肤瘙痒3周。现病史：患者2023年检查发现尿潜血阳性（+++），尿蛋白（+），血压波动于140～150/90～95 mmHg。刻下症：眼睑水肿，皮肤瘙痒，腰部以上红色斑丘疹。腰膝酸软，乏力，手足心热，纳可，眠差易醒，夜间盗汗，口干、口苦，晨起咳褐色黏痰，易急躁，小便短赤，舌红暗少苔、边有瘀点，脉细数涩。治则：滋阴降火、活血通络、凉血止血。方药组成：北柴胡10 g、黄芩12 g、天花粉20 g、牡蛎30 g、生地黄20 g、牛膝20 g、郁金15 g、栀子6 g、淡豆豉6 g、蜜桑白皮20 g、赤小豆20 g、地肤子30 g、徐长卿10 g、炒苦杏仁10 g、瓜蒌20 g、薏苡仁30 g、杜仲20 g、续断15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

按语：该案例患者以“反复血尿、水肿、皮肤瘙痒”为主症，属本虚标实证，病机核心为肾阴亏虚、虚火灼络、血瘀湿蕴。患者腰膝酸软、手足心热、盗汗、舌红少苔，乃肾阴不足，虚火内扰；镜下血尿、舌暗瘀点、脉细涩，为阴虚血瘀，络损血溢；水肿、皮肤瘙痒、红疹、咳褐色痰，则提示湿热蕴结，血热生风。治以滋阴降火、活血通络、凉血止血。生地黄滋肾阴、凉血热，牛膝活血通经、引火下行，两者协同修复肾络，降低虚火迫血之态；天花粉、牡蛎滋阴潜阳，清热止渴，针对阴虚火旺的口干、盗汗；黄芩、栀子清三焦郁热，合柴胡疏肝解郁，缓解急躁、口苦；牛膝活血引血归经，配郁金疏肝凉血，防血瘀化热；赤小豆、蜜桑白皮利湿活血，兼清肺热以化痰瘀；地肤子、徐长卿祛风除湿，专攻皮肤瘙痒及红疹；薏苡仁、瓜蒌健脾化痰，通利三焦，针对湿热蕴结的水肿、褐痰；苦杏仁宣肺利水，提壶揭盖以助湿浊外泄；杜仲、续断补肝肾，强筋骨，固护下焦元气，缓解腰膝酸软。

3 小结

本文基于“肾虚血瘀络损”理论，阐释肾系疾病“虚-瘀-络”动态演化的病理机制，提出以药对配伍为核心的中医辨治策略。针对肾系疾病虚实夹杂的特点，总结4类药对配伍规律：补肾活血（骨碎补-茺蔚子）温阳通络，破解虚瘀互结；通阳活血（桂枝-茺蔚子）调和寒热，通达阳气以行血利水；益气活血（黄芪-地龙）补气行血，调节气机升降；滋阴活血（生地-牛膝）养阴通络，引火归元。通过典型医案，证实药对配伍能多靶点改善水肿、蛋白尿、血肌酐升高等核心症状，尤其对老年虚瘀证、迁延性血尿等难治性肾系疾病具有独特优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院肾病科
【分类号】	R256.5
【基金】	第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）中国中医科学院西苑医院名老中医经验传承研究专项项目（XYZX0101-35）。

基于“肾虚血瘀络损”理论运用药对治疗肾系疾病体会

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