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动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）全球发病率持续攀升，已成为影响全球数亿人的公共卫生问题[1]。其隐匿性强，常在斑块破裂引发血栓栓塞等急性心血管事件时才显现，导致严重后果。因此，探寻有效防治AS进展、促进斑块稳定乃至逆转的策略，是当前临床研究的迫切需求。现代医学认为AS涉及脂质代谢紊乱、内皮功能障碍、炎症反应及氧化应激等机制[2]。基于中医整体观和辨证论治，笔者观察到AS的病理演变与“虚瘀毒”病机高度契合，并在临床实践中展现出确切效果[3]。从“虚为本，瘀为常，毒为变”角度剖析其在AS斑块进展中的标本源流，明确病机侧重，探讨防治思路及作用环节，对减少急性心血管不良事件至关重要。

1 正气亏虚与瘀毒致变的病机分析

炎症影响斑块进展并易引发其破裂，导致血栓形成，与中医“瘀毒”致病的病机特点相符[4]。然瘀毒结聚者，虚当为首，如《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”经古今医籍考证发现，正虚贯穿疾病始终，表现为正虚无力达邪外出，致使瘀毒内生，病理产物凝结损脉，而既成之瘀毒，反更耗伤正气，形成“虚致瘀毒，瘀毒伤虚”的恶性循环。综上所述，正虚脉损是AS的致病之根，即正气亏虚为其病变之源，瘀毒互结是AS致病之害与恶化之机。

1.1 正气亏虚为本

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”指出正气是维护健康、抵御疾病的核心动力，关乎机体的防御、代谢及气血运行功能。唐容川“气为血之帅”的论述，则强调气对血行的统帅作用。正气亏虚，帅血无力，血行迟滞，日久则瘀滞化热酿毒，浊瘀毒邪沉积脉壁，阻碍气血周流，促使AS发生和发展。现代医学视AS为慢性炎症性血管病，与高血压、高血脂、高血糖、吸烟等多种危险因素密切有关[5]。正气亏虚可理解为机体免疫功能失调，可能增加对这些危险因素的敏感性，加速AS进程。由此可见，正虚是AS发生的始动因素和内在基础，是瘀毒邪气得以产生和留滞的前提条件。

1.2 瘀阻脉络为常

“瘀”在AS中既是病理产物，又是核心致病因素。现代医学认为，AS具有脂质代谢紊乱、血流动力学障碍及血液流变学异常特征，同时表现出血小板高聚集性、高凝性和低纤维蛋白溶解性等[6]。研究显示，血瘀症的微观表征和成因与血流动力学障碍、血液流变学异常、血小板聚集性增高及血液凝固性或纤溶性降低相关[7]。《灵枢》云：“血和则经脉流行。”清代李用粹《证治汇补》曰：“营血乱行，内停则蓄血，外溢则渗血。”提示血液运行失常是瘀血产生和瘀致出血的关键。AS斑块的形成与破裂，核心在于血液高凝瘀滞状态和血管壁的持续损伤。气血正常运行有赖于气的调摄和脉道通利。脂质等病理性产物异常堆积时，血府失于畅达，脉道不利，致使血运不畅，易瘀积成斑，又进一步阻碍血液运行；若正气亏虚，机体代谢能力低下，则病理产物更易瘀滞于脉道，加速AS斑块形成。因此，瘀阻脉络是AS病程中持续存在的核心病理状态和常态表现。

1.3 毒损斑块为变

中医所谓“毒”，常指病邪蕴结日久、郁而化热所生之害。结合现代研究，AS进程中持续的炎症反应（炎症因子释放）、氧化修饰脂质、血栓形成等病理产物，均可归属于中医“内毒”（尤其是“热毒”）的微观体现[8]。血属阴，喜清而恶热，热毒具有耗气伤阴、煎灼血液、迫血妄行的特性。AS斑块的稳定性是决定其是否破裂的关键。研究显示，内皮功能障碍、炎症反应（尤其是巨噬细胞浸润活化）及基质金属蛋白酶对细胞外基质的过度降解是导致斑块不稳定的主要机制[9-10]。其中，炎症反应处于核心驱动地位，内皮功能障碍可增加炎症细胞趋化性和血管炎症[11]。基质金属蛋白酶是参与AS过程的炎症标志物，其通过降解细胞外基质以削弱保护性纤维帽，从而诱导斑块破裂[12]。因此，内皮功能障碍和基质蛋白降解可加剧斑块炎症反应，诱导并扩大炎症级联反应，进而导致斑块破裂出血，即热毒壅脉，迫血妄行，引起血栓阻塞脉道，造成急性心血管不良事件。此即“毒”作为病情恶化、转危之“变”的深刻内涵。

1.4 多邪胶结难愈

AS的发生和发展是炎症、脂质异常、内皮损伤及免疫失调等多种因素长期反复互相影响、共同促进的结果。一方面，氧化脂质模拟损伤信号，诱导内皮细胞损伤，激活血小板并触发炎症通路[13]；另一方面，促炎性细胞因子如白细胞介素-27可调控脂质代谢（促进胆固醇外排）[14]。此外，炎症激活内皮细胞和巨噬细胞，产生更多炎症介质，加重内皮损伤[15]。血管收缩因子表达上调，同时血小板黏附和聚集，诱导血管收缩和血栓形成[15-16]。内皮损伤可谓“伤正”，血小板聚集及血栓形成则为“瘀邪”，炎症及其炎症状态下脂质病理产物是为“热毒”。这体现中西医对同一病理状态的不同认知维度。“虚”（正伤）“瘀”“毒”三者并非孤立，而是相互滋生、胶结缠绵。正虚致瘀毒内生，瘀毒互结更伤正气，毒邪炽盛则加速恶化，共同损伤“血府”（脉管系统），导致“血不循经”的凶险变证，深刻揭示AS复杂难愈的病机本质。

2 正气亏虚，瘀毒致变指导AS防治思路

“虚瘀毒”病因病机的科学认识，为AS的防治提供中医视角和辨证论治思路。笔者认为该病属本虚标实、虚实夹杂，病理因素以虚、瘀、毒为主，病机传变呈现“虚致瘀，瘀化毒”的规律。治疗需分期（辨病期虚实缓急）与防变（阻断病机传化）并重，总以“益气扶正治其本，活血解毒治其标”。同时，针对不同兼症，辅以泄浊豁痰、温阳健脾，滋阴补肾等法以祛邪或纠脏腑之衰。

2.1 益气活血以固本防瘀

正气亏虚是瘀毒产生的土壤。气虚不能帅血，必然导致血瘀，所谓“气滞则血瘀”。故针对以气虚为主的AS（或贯穿始终），当以益气扶正为主，兼以活血化瘀。人参、黄芪、太子参、西洋参、党参、白术、丹参、川芎、三七、红景天等均为益气补气之佳品，诸药走而不守，可使气行血调，病变消弭于无形，体现“固本清源”以“防瘀消斑”的治疗思想。如黄芪配伍丹参作为益气活血的常用药对，以该药对为主的处方可通过调节脂质平衡，减少脂质蓄积及斑块粥样面积缓解斑块的进展[17]。研究显示，以黄芪、丹参益气活血为主的组方可能通过改善血管内皮环境，调节脂质代谢紊乱，从而逆转AS斑块[18]。

2.2 化瘀通络以畅脉防变

脂质代谢异常导致血管壁脂质斑块形成，管腔局部增厚狭窄，血流受阻。膏脂浊毒蕴结血脉，是导致血瘀的重要物质基础。笔者认为治疗当以活血化瘀、疏通脉络为主，旨在清除瘀滞、畅达血脉，防止瘀久化毒生变。常用药如红花、川芎、桃仁、丹参、三七、莪术、三棱等，既能祛除脉内瘀滞，又能阻断瘀向毒的转化。研究显示，以桃仁、红花、川芎等组成的活血化瘀方可通过促进血管内皮生长因子的表达，修复AS血管内皮损伤[19]。以丹参、川芎、山楂等组成的化瘀通脉方具有抗AS效应，其通过抑制内皮缩血管物质内皮素-1的释放，并促进内皮衍生的舒血管因子一氧化氮释放以松弛血管、抑制血小板聚集，从多途径改善血流状态、保护血管[20]。

2.3 解毒清热以稳斑防溃

斑块炎症是斑块破裂风险的重要标志，因炎症细胞分泌降解细胞外基质的酶，导致纤维帽变薄、斑块失稳。笔者认为该阶段“热毒壅滞”是核心，“迫血妄行”是潜在恶果。热毒煎灼，耗伤阴血，易致气血瘀滞，又易动血导致各种出血症状。血属阴，喜清而恶热，故针对毒邪阶段，治疗当以清热解毒稳斑为要，可予金银花、连翘、蒲公英、黄连、栀子、穿心莲、白头翁等清热解毒类中药。现代药理学研究已证实该类中药具有抗炎的效应[21]。研究显示，黄连解毒汤可抑制脂质蓄积和炎症因子表达[22]。临床研究显示，应用金银花、蒲公英、连翘等清热类中药可降低患者超敏C反应蛋白、血浆纤维蛋白原水平及血浆黏度，减轻炎症反应[23]。综上所述，清热解毒类中药可通过抑制炎症活动、保护斑块稳定性，在防止“毒损为变”中发挥关键作用。

2.4 配伍施治调和

AS是一种由多种因素引起的炎症性疾病，中医治疗不仅需辨证选药，而且需根据患者不同症状随症配伍。血属阴，津液属阳。血瘀化热，热灼津液，津液失衡，痰湿内生。故血不荣津亦不布，血瘀则津滞，痰浊乃生。针对血瘀痰湿兼杂者，除活血化瘀外，还要祛湿化痰或温阳健脾化痰，可予半夏、白术、陈皮、茯苓、黄芪、贝母、竹沥等中药。研究显示，具有化瘀祛痰的中药方剂可通过影响肠道菌群结构，增加胆汁酸外排，改善胆固醇代谢，从而发挥抗AS效应[24-25]。脾主运化，肾主水液，两者协调维持人体水液代谢平衡。脾虚则运化失常，水湿内停，痰湿内生；肾虚则精血亏虚，血行不畅，瘀血阻滞。脾肾两虚，则痰瘀互结，形成恶性循环。故治疗应脾肾双补，标本兼治，恢复脾肾功能，祛痰消瘀，可予熟地黄、山茱萸、山药、黄芪、茯苓等中药。相关研究显示，补肾健脾类中药可通过调控胆固醇代谢，减少脂质蓄积[26]。因此，应审察病机，随证施治，方能取得良效。

3 小结

“正气存内，邪不可干”，正气亏虚乃AS病变之根源。然“血为气之母，气为血之帅”，血随气行，周流脉中，无所留滞。若正气亏虚，则气血运行失常，百病皆生，机体病理性代谢产物堆积，瘀阻血脉，凝聚成斑。瘀血不祛，新血不生，久之则“瘀久酿热生毒”。血属阴，喜清恶热，贵在宁静。若热毒熏蒸血府，煎灼阴血，迫血妄行，斑蚀脉溃，则易引发斑块破裂出血，乃至血栓形成之变证。从中医“虚为本，瘀为常，毒为变”病机探索AS斑块的发病机制及防治思路，方可彰显中医药抗AS之临床优势及药理机制。中药通过益气活血化瘀，清热解毒稳斑等功效，发挥保护血管内皮、改善脂质代谢、抑制斑块炎症等作用，符合“治病必求于本”之原则，并体现“标本兼治”之精髓。然而，迄今有关中药抗AS的研究仍较局限，其活性成分、作用靶点和途径尚未明确。未来应开展中医药复方及单体多方面和多层次之研究，从“虚为本，瘀为常，毒为变”角度，深入阐释中医药抗AS之科学内涵。充分利用中药天然化合物及单体毒性低、药理活性广泛之优势，推动其在抗AS领域的应用，以期为防治AS提供更有效的治疗方案。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院心血管科；中国中医科学院广安门医院心血管科；北京中医药大学研究生院
【分类号】	R259
【基金】	中国中医科学院西苑医院提升中医药临床循证证据级别研究专项项目（XYZX0201-09）中国中医科学院基本科研业务费优秀青年科技人才培养专项项目（ZZ17-YQ-005）。

基于“虚为本，瘀为常，毒为变”的动脉粥样硬化防治思路

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