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公立医院强化内部控制是深化医药卫生体制改革、实现高质量发展的核心保障。《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）[1]、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）[2]、《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）[3]等文件的相继出台，为医院内控体系优化提供政策依据。本文以中国医学科学院北京协和医院为样本，深入剖析公立医院内部控制建设现状。通过对单位层面法治医院建设、监督协同性、数字化治理架构的梳理，以及业务层面预算、收支、采购、资产、基建、合同、医疗、科研、教学、互联网医疗、医联体、信息化建设12个领域的问题排查，揭示公立医院内部控制建设的薄弱环节。从单位层面和业务层面，提出构建嵌入式一体化内部控制体系方案。针对单位层面内部控制，从法制医院建设、矩阵管理的审计监督新模式、数字化治理架构、塑造内部控制软环境4个方面提出建议。针对业务层面内部控制，创新性地从“构”“理”“控”“数字化”4个角度提出优化策略，为公立医院在新形势下的高质量发展提供实践借鉴。

1 公立医院进一步加强内部控制的政策背景

随着医药卫生体制改革深化，公立医院面临运营补偿机制重构、绩效考评体系优化等多重挑战。2023年12月18日，财政部会同相关部门出台《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）[3]，旨在通过系统化制度设计引导公立医院持续强化内部控制体系建设。2024年6月，国家卫生健康委员会印发《关于2024—2025年持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2024〕132号）[4]，重点关注数字化转型和风险管理。通过单位层面和业务层面内部控制，将内部控制定位为战略执行的核心工具，强调通过制度制衡、数字赋能、风险防控实现管理效能跃升[5]。

2 医院进一步加强内部控制建设的现状

依据《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）[1]、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）[2]、《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号）[3]，本文以中国医学科学院北京协和医院为研究对象，在医院内部控制评价自查工作的基础上，结合风险评估文件查阅及内部审计工作的系统梳理，分析医院进一步加强内部控制体系的现状。

2.1 单位层面内部控制建设的现状

针对单位层面内部控制，从法制医院建设、监督协同性、数字化治理架构3个方面进行分析。

①法治医院建设有待加强。国家卫生健康委办公厅发布的《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》（国卫办法规函〔2019〕914号）[6]，明确指出加强法治建设对医疗卫生事业发展的重要意义。北京市卫生健康委员会印发的《北京市法治医院建设规范（试行）》[7]，从法治工作力量配备、依法决策机制、依法管理举措、依法执业规范等方面对医院法治建设做出详细规定。医院的法治医院建设工作还处于起步阶段，对法治建设的重视程度不够，医护人员的法治意识有待提高。

②监督体系协同性不足。虽然医院已经初步建立内控制度体系和执行机制，但在治理架构方面还存在一些问题。内部审计监督与其他监督部门的协同机制仍不够完善。各监督部门在工作中存在职责划分不清晰、信息沟通不顺畅的情况，难以形成有效的监督合力，导致监督工作存在重复或遗漏的现象，影响监督效果的充分发挥。

③数字化治理架构尚未健全。医院各部门自行推进信息化项目，缺乏有效的协调和沟通，数据难以实现共享和互通，严重影响内部控制的效率和效果[8]。医院的财务系统、人力资源系统、物资管理系统等相互独立，数据无法实时同步，增加数据核对和分析的难度。

2.2 业务层面内部控制的现状

通过对业务层面预算、收支、采购、资产、基建、合同、医疗、科研、教学、互联网医疗、医联体、信息化建设12个领域的现状展开深度剖析，现将各领域存在的实际问题及潜在内部控制缺陷汇总整理，形成医院业务层面现存问题与可能存在的内部控制缺陷，见表1[9]。

3 医院进一步加强内部控制建设的措施

医院建立较为完备的内控制度体系和严谨求实的执行机制，已形成院办公室和财务处牵头，多部门协同的组织架构，以及年度自查自纠工作机制。内控管理在医院稳健运行和改革发展中，发挥较好的重大风险防范作用。医院围绕发展战略，从单位层面和业务层面，打造嵌入式一体化内部控制体系方案。

3.1 进一步加强内部控制建设单位层面的措施

3.1.1 法治医院建设——从制度文本到治理效能医院落实首批北京市法治医院建设试点任务，成立由院领导牵头的法治医院建设领导小组，法务办公室牵头制订法治医院建设试点工作方案，明确建设目标，梳理8个一级指标、27个二级指标、45个三级指标的分工任务表及实施路径，形成“清单化管理+项目化推进”的责任体系，为试点工作提供制度保障。医院围绕组织体系、制度流程、审核质效、风险防控、能力建设五大维度，全面推进法治医院建设，具体举措如下。①强化法治建设组织领导与统筹规划：医院主要负责人履行法治建设第一责任人职责，亲自部署重要任务、督导关键环节。明确法务办、审计处、财务处等部门的职能与权限，建立审核部门与承办、审计等部门的联动机制，完善机构协同机制。②健全法治审核制度与流程体系：结合“合同法治审核行动”，建立健全审核制度，规范材料报送、审核程序、审核时限等流程，实现合同全面审核与规范管理。③提升合同法制审核质效与管理水平：推进审核流程标准化，强化全流程法律风险识别，推动审核信息化建设。④发挥法制审核风险防控作用：聚焦重点领域审核，对重大经济事项、物资采购、基建工程、科研合作、成果转化、后勤服务、劳动人事等重点领域合同进行重点审核。建立提前介入与履约跟踪机制，针对金额大、风险高、事项敏感的合同，法制审核部门提前介入，联合承办部门研判法律风险；承办部门建立合同履约台账，跟踪进展，法制审核部门跟踪法律风险处置。⑤加强合同法制审核能力建设：健全外聘顾问协助审核机制，完善外聘顾问制度，明确其在合同法制审核中的工作职责范围、内容和要求，借助专业力量提升审核质量。开展分层分类培训，面向法制审核人员开展法律法规、典型案例，面向合同承办人开展实务操作培训，提升相关人员专业能力。强化普法宣传与警示教育，通过合同纠纷案例剖析与警示教育，提升全员法治意识和法律素养，营造遵法、学法、守法、用法的良好工作环境。

3.1.2 制度与数字双轮驱动——构建动态治理底座医院自2022年系统编纂《管理制度汇编》以来，建立年度“废改立”动态更新机制，持续优化制度体系适配性。2024年，聚焦现代医院管理制度建设核心要求，围绕招标采购规范化、药耗管理精细化、内控机制完善化等重点领域，新增制度百余项，同步修订过时条款，废止低效制度，形成覆盖医疗、教学、科研、行政、后勤全业务链的制度矩阵。为进一步提升制度知晓率，推动制度落地执行，院办公室与信息中心联合建设办公自动化线上制度平台。制度查询平均耗时从原线下人工检索的10 min余缩短至1 min，重点领域制度知晓率提升50%，推动“制度文本”向“执行效能”转化。

3.1.3 监督体系创新——构建基于矩阵管理的审计监督新模式医院审计处从4个方面优化内部审计工作。①聚焦医院对国家重大政策、重要项目的落实情况：监督科研类项目，开展科技成果转化审计监督。对科研成果转化合同的签订事项进行审核，提出加强合同签订的及时性、提升合同条款表述规范性、完善利益分配机制合理性及优化合同订立权益平衡性等审计建议，加强科研成果转化项目的合规性及流程规范性。②聚力医院内控建设及经济运行中的风险隐患：探索创新成立医院“审计事项督办工作组”。“审计事项督办工作组”由经济运营管理的重要部门及以前年度审计发现问题的部门组成，采用第一责任人负责制，设立“审计专管员”，办公室设在审计处，推动医院内部控制体系的建立和完善，逐步建立问责机制。医院在优化合同管理、采购专项核查、监督贯通协调实施等项目中构建协同监管矩阵式管理结构，见图1[10]。通过成立“审计事项督办工作组”，将纪检监察室、法务办等监督部门纳入组织架构中，进一步完善协同贯通机制，形成监督合力。③聚心审计成果运用，落实审计整改“下半篇文章”：把内、外部审计查出的问题，作为改进工作的重要契机，切实加强内部控制建设管理、提质增效、防控风险，对审计发现问题立行立改。④加强内涵建设：审计处从国家级、部委级、医院级、处室级4个层面归集制度，加强制度建设。发展研究型审计，参加医院管理研究课题，撰写审计专业类文章，推动审计理论与实践的结合，增强审计人员的专业素养，促进审计成果的转化和应用。

3.1.4 文化与人才——塑造内部控制软环境医院推进文化建设与管理能力提升工程，营造内部控制文化氛围，多维度夯实高质量发展软实力。在文化传承创新领域，宣传处策划实施“协和文化节”系列活动，通过主题论坛、青年沙龙、文艺展演等多元形式，深度诠释“严谨、求精、勤奋、奉献”的核心价值观；出版院史文化系列图书，以历史文献整理、口述历史等方式，构建立体化文化传承载体；创新开展“协和文化展览进澳门”跨区域文化交流项目，向粤港澳大湾区传递百年协和的精神内核与价值追求。在管理能力建设方面，院办公室启动“职能处室专业化管理系列培训”，围绕战略规划、运营管理、质量安全等核心领域，推动行政管理人员从“事务型”向“战略型”转变。党委办公室同步纵深推进“党政质量提升年”专项行动，以党支部标准化建设、廉政风险防控为抓手，构建“党建引领、业务融合、效能提升”工作体系，实现党政工作与医院中心任务同频共振、互促共进。

人事处引进高层次及海外人才，吸引国际化创新人才。做强柔性引才，健全柔性引才的管理制度与工作流程。加大青年培养力度，推出院级青年人才自主培养项目，系统性搭建协和青年人才梯队。深度挖掘国内外平台资源，持续推进与高校、科研院所及医企等签署战略合作协议。开展多层次、多维度的对外交流。2024年开展多项国际培训课程，拓宽交流广度。

3.2 进一步加强内部控制建设业务层面的措施

针对医院的业务层面内部控制，对预算、收支、采购、资产、基建、合同、医疗、科研、教学、互联网医疗、医联体、信息化建设12项业务，从治理架构和业务运作剖析问题根源，制订专项控制方案，推动管理路径优化，创新性地从“构”“理”“控”“数字化”4个角度提出优化策略，实现经济活动全流程规范化、风险防控智能化、内部控制长效化的管理目标[11-12]。

3.2.1 “构”——完善全流程管控机制在预算管理方面，财务处建立“专人专责+系统赋能”的全流程管控机制。通过设立科室兼职预算员岗位，组建由财务、采购及业务科室骨干构成的跨部门工作团队，明确预算编制、执行监控、绩效评价的专业化分工；同步开展“政府采购预算一体化管理系统”专项培训，为预算编制工作筑牢人才与技术基础。以“业财融合”为导向，将预算管理颗粒度纵向细化至科室项目的明细事项，横向推动临床科室、职能部门与财务部门在需求论证、资金测算环节的前置协同，构建“业务驱动预算、预算约束业务”的良性互动机制。

在信息项目监管方面，审计处对信息项目开展造价审计，避免报价不实或虚高，为医院建设用资金把关。多次联合医工处、信息中心开展流程细节研讨，围绕信息化项目立项论证、招标采购、建设实施等关键节点，系统梳理信息化审计方法、操作流程及审核重难点，初步形成信息化建设项目审计工作实施方案，稳步开展信息化项目审计工作并取得实效。

在资产管理方面，医学工程处建立资产配置科学决策机制，将资产管理现状与使用效率作为新增资产配置的核心依据，综合考量规划标准、财政支持力度、存量资产盘活潜力等要素，结合政府采购规范要求，实施分类审批，避免重复购置与资源浪费。针对资产清查盘点与日常管理的关键环节，修订医院资产清查盘点工作管理规定及资产管理办法。聚焦无形资产管理领域，结合医院实际业务需求，完善无形资产管理流程。

医院持续完善诊疗项目规范化管理、诊疗费用精细化管控和药品、耗材、设备等引进管理[13]。建立问题台账与整改跟踪机制，对自查中发现的问题实行清单化管理，确保整改措施落实到位，形成“自查、整改、反馈、提升”的闭环管理模式，切实提升依法执业水平，维护医院良好医疗秩序与社会声誉。

在科研管理方面，科研处夯实基础体系，对接多元支持渠道。针对成果转化应用类项目，主动拓展横向合作经费渠道，加速技术落地；围绕医院重点学科建设与青年人才培育需求，精准申报专项支持，形成基础研究、应用转化、人才培育的全链条资源支撑体系。科研处不断健全成果转化管理机制。一方面，加强研究人员产权保护意识，建立知识产权申请前评估制度，明确财政资金资助形成的知识产权归属、使用及转化规则；另一方面，规范转化前的概念验证与确权流程，积极落实成果转化赋权试点政策，支持联合研发成果的合作转化。

3.2.2 “理”——梳理工作职责，明确目标、标准、流程、与责任在职能优化与工程管理方面，采购管理归口科室以综合保障职能为核心，细化各岗位职责与工作流程，建立责任追溯机制，确保项目从立项、实施到验收的全流程管控。上线采购系统，实现采购流程线上化，通过系统设置权限分离。同时，强化安全管理，定期开展安全隐患排查与整改，为采购工作营造安全稳定环境。在制度流程建设上，持续优化服务类政府采购制度和流程，深入梳理采购各环节风险点，针对性制订防控措施。明确业务操作规范和审批权限，坚守纪律红线、严守法律底线，杜绝违规操作和利益输送。针对政府采购和业务负责人等关键岗位，严格实行定期轮岗制度，形成岗位间相互监督、相互制约的内控机制，降低岗位风险。招标工作管理上，服务类招标工作注重动态管理与科学决策。及时更新院内专家库，制订招标代理任务委托规则，明确委托标准与流程，规范代理机构选择。

在医保基金使用管理方面，严格落实国家医保基金监管要求，医保办公室制订并印发医保相关工作方案与实施方案。高效完成国家医保飞检迎检工作，以检促改、以检促建。创新技术手段强化智能监管，研发医保药品决策支持系统，覆盖药品近千种，为临床消除违规开药风险提供保障。组织医保政策系列培训，从思想源头防范违规风险。

在教育经费管理方面，为进一步加强医院学术会议管理，教育处规范会务服务的采购及使用，制订并发布《医院学术会议和培训管理办法》《医院国家级继续教育项目会务服务采购管理办法》。

在医联体管理方面，完善医联体建设台账和考核方案，启动市级专科医联体建设，推动优质医疗资源下沉。实现医联体互联互通及多医院数据集成，促进多中心数据利用。启动联合数据中心通用数据模型定制。用好医联体资源，调整病种和术种结构，为患者缩短等候时间，为学科发展提供空间及教学增量，推动医院学科建设向纵深发展。

3.2.3 “控”——以风险管理为基础，制订风险管控措施审计处牵头组成风险评估工作组，组织开展经济活动风险评估工作。基于医院目前风险管理体系的整体框架，全面、客观地辨识、分析和评价医院面临的风险，抓住主要管控点，以聚焦必要的管理资源。在风险分析和评估的基础上，制订风险管控措施，提高风险防范能力。

基建处以风险评估为基础，针对重点改造项目，通过预算刚性约束、工程进度动态跟踪、质量安全双重监管，确保项目合规高效推进。实施硬件改造，持续提升院区服务环境品质。采用内、外审相结合的方式，审计处对基本建设重点工程从控制价、预算、合同到结算，开展全过程跟踪审计，提出审计建议。高风险项目审计关口前移至立项前的工程预估算阶段。

医院积极响应国家卫生健康委员会“合同法制审核年”行动，风险评估基础上，开展优化经济合同管理专项工作。审计处联合财务处、法务办公室组建跨部门专项工作小组，通过资料审查、座谈访谈、实地调研、问卷调查等多种方式，梳理合同的拟定、审批、订立、履行、归口管理等全流程，提出审计建议21条，出具合同管理系统优化建议书等成果文件。从合同拟定、审批、订立、履行、归口管理、系统6个方面提出针对性改进建议。建议包括提升合同模板适用程度，加强培训宣传；统一合同分类与审批方式，简化流程；完善付款制度，加强履约监管；推进合同管理系统与办公自动化、财务系统对接，完善提醒、智能审批等功能，强化档案管理，实现合同全生命周期闭环管理。

3.2.4 “数字化”——优化医院办公软件功能，完善合同系统全过程管理院办公室创新实施“三个一”行动，聚焦一个行政效能提升改革专题、完善一组制度规范、搭建一个数字化平台，推动管理服务从“管制型”向“服务型”转变。在制度保障层面，院办公室修订《督办工作制度》，建立“清单化部署、节点化推进、闭环化考核”管理机制。在流程优化层面，医学工程处以数字化转型为抓手推进线上办公，新增医用耗材常规购置线上审批等10余项办公自动化流程；院办公室增加办公自动化申请紧急程度标示，强化急文提醒、优先流转，急件处理效率提升；简化出诊医师申请等流程，节省10余项审批环节。

远程中心为加强远程医学中心建设，构建协和全国“诊疗研版图”，建设互联网诊疗处方流转平台。搭建贯穿患者全生命周期的智能随访平台，已完成万余例患者随访工作。多渠道拓展远程服务范围，2024年较原合作数量增加17%。提升服务内涵，制订远程医疗深度合作方案，在培训学习、临床沟通、远程会诊、互联网诊疗等方面拓展服务内涵，全面覆盖诊疗研多项业务。

为强化合同全生命周期管理，医院优化合同系统。①规范合同模板流程管理，通过制订标准化模板与审核机制，将精简统一后的合同模板按类型嵌入合同管理系统，并基于用户角色严格划分访问、编辑、修订、删除等权限，形成权责清晰的操作管控体系。②升级合同审批模块，构建流程留痕机制，详细记录各节点审批人、时间及意见，实现审批过程可追溯。此外，优化合同履约管理与台账功能，完善档案管理体系，形成完整的合同管理闭环。

4 小结

2025年作为“十四五”规划收官与“十五五”规划谋划的关键年份，进一步健全内部控制体系是夯实医院治理基础、提升运行质效、赋能高质量发展的核心任务[14]。在完善内部控制体系具体实施中，公立医院需从系统视角推进内控建设，单位层面通过法治医院建设、矩阵管理的审计监督新模式、数字化治理架构、塑造内控软环境，强化顶层设计与文化支撑；业务层面聚焦全流程管控，梳理职责边界，构建风险防控机制，以数字化赋能各业务领域管理。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.关于印发公立医院内部控制管理办法的通知国卫财务发〔2020〕31号[EB/OL].（2021-01-13）.http：//www.baokang.gov.cn/jcxxgk/bmxxgk/wjj/zc/202101/t20210113_2371700.shtml.

[2] 国务院办公厅.关于推动公立医院高质量发展的意见国办发〔2021〕18号[EB/OL].（2021-06-04）.https：//www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.

[3] 财政部.关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见的通知财会〔2023〕31号[EB/OL].（2023-12-18）.http：//www.shicheng.gov.cn/scxxxgk/sc88873/202312/0e4dbf95350 04f03975655f35fd691fc.shtml.

[4] 国家卫生健康委员会，国家中医药局.关于2024—2025年持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知国卫财务函〔2024〕132号[EB/OL].（2024-07-04）.https：//www.yinjiang.gov.cn/jgsz/xzjdbsc/lxz_5698367/zfxxgk/fdzdgknr_5698460/xzjs_5876572/202407/t20240704_84950673.html.

[5] 财务司.《公立医院内部控制管理办法》解读[EB/OL].（2021-01-06）.http：//www.nhc.gov.cn/caiwusi/s7786k/202101/44f 65808ca48424aa01f7dca2308bd76.shtml.

[6] 国家卫生健康委员会.关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）国卫办法规函〔2019〕914号[EB/OL].（2019-12-27）.https：//www.med66.com/yishizigekaoshi/jia odian/mu1912274031.shtml.

[7] 北京市卫生健康委员会.关于印发《北京市法治医院建设规范（试行）》和《北京市法治医院建设标准（试行）》的通知[EB/OL].（2025-03-28）.https：//wjw.beijing.gov.cn/xwzx_20031/wnxw/202504/t20250402_4053917.html.

[8] 刘莹.公立医院内部控制建设现状及完善措施——以北京儿童医院为例[J].财务与会计，2022（2）：70-72.

[9] 冯丹妹，刘玉洁.内部控制视角下高校经济合同管理研究[J].会计之友，2025（7）：153-160.

[10] 王雅馨，鲍舒静，陈晓军.基于矩阵式管理构建公立医院内部审计模式探析[J].中国医院，2023，27（2）：10-12.

[11] 郑大喜，罗毅.公立医院内部控制的变迁历程、演进逻辑与发展趋势[J].中国卫生经济，2024，43（9）：78-83.

[12] 杜爱民，刘静娴.水利科研事业单位内部控制建设的探讨[J].人民长江，2024，55（S2）：279-282.

[13] 王玮玉，李青，童群，等.医院内部控制报告中新增业务关键管控环节探索[J].中国卫生经济，2023，42（7）：71-74.

[14] 孙蔚.公立医院内部控制体系建设难点及对策[J].卫生经济研究，2025，42（1）：83-85.

【作者机构】	中国医学科学院北京协和医院审计处
【分类号】	R197.32
【基金】	中国医药会计学会新苗课题（YKXKTXM2025004-1）。

公立医院进一步加强内部控制体系构建的现状及措施

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