欢迎访问《中国医药导报》编辑部！

惠普尔病（Whipple disease，WD）是由惠普尔养障体（Tropheryma whipplei，TW）感染引起的罕见慢性感染性疾病，在1907年由George Hoyt Whipple首次描述[1]。该病多见于接触土壤和动物的农民，以及免疫缺陷人群，其同时累及多个器官或系统，包括消化系统、心血管系统、中枢神经系统、呼吸系统和关节[2]。WD的临床表现多样，缺乏特异性，根据TW感染所累及的不同器官，WD被分为3种类型：经典型WD、孤立性TW心内膜炎和孤立性神经型WD[3]。经典型WD主要影响胃肠道，但也可发生肠外受累，最常见的表现是关节痛、淋巴结肿大、发热和神经系统症状[4]；而发热和关节炎/关节痛可能在疾病确诊前数年就出现，常被误诊为风湿性疾病[5]。经典型WD的诊断主要基于上消化道内镜检查时获取的十二指肠活检组织病理学结果，但约1/4的患者缺乏此类内镜下改变的证据[6]。贵州医科大学附属医院收治1例TW合并脓肿拟分枝杆菌（Mycobacterium abscessus，M.abscessus）感染的患者，本文就该例患者的诊治过程进行总结。

1 病例资料

患者，女，31岁，无业人员，因“全身疼痛7 d，发热5 d”于2025年5月16日入院，患者7 d前无明显诱因出现腰背部疼痛，后逐渐发展成全身肌痛、多关节疼痛，关节主要累及近端指间关节、双膝关节，并伴有关节肿胀、口干、口苦、腹胀等不适，未予特殊处理，5 d前患者上述症状加重并伴有发热，院外最高体温达38.5 ℃，伴头晕、胸闷气促、下腹部疼痛、腹胀等不适，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、胸痛、心悸、咽痛、脱发、口腔溃疡等不适，就诊于外院完善检查：白细胞计数10.29×109/L，超敏C-反应蛋白56.63 mg/L，降钙素原0.06 ng/L，白细胞介素-6 117.47 pg/L；甲状腺功能未见明显异常；新型冠状病毒咽拭子阴性；甲型、乙型流感病毒阴性；胸部CT未见明显异常；颅脑CT平扫示第五、六脑室稍囊状扩张。予头孢呋辛钠、左氧氟沙星、奥司他韦及对症降温处理后患者未见明显好转，遂转诊至贵州医科大学附属医院。既往史：4+年前多次因情绪激动后出现晕厥，完善相关检查后未见明显异常，考虑诊断为“混合性焦虑和抑郁障碍”，未予处理。6+月前因腰部疼痛病伴有双下肢放射痛、双下肢麻木，外院完善腰椎CT后考虑诊断为“腰椎间盘突出”（具体不详），未予特殊处理。发病前曾有河边游玩史，余个人史、既往史、家族史无特殊。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压92/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体未见明显异常。辅助检查：白细胞计数14.15×109/L，中性粒细胞百分比85.10%，淋巴细胞百分比11.10%，嗜酸性粒细胞百分比0.20%，中性粒细胞绝对值12.04×109/L，红细胞沉降率60.96 mm/h，血钾3.04mmol/L，血钙2.08 mmol/L，无机磷酸盐0.81 mmol/L，尿酸151.00μmol/L，天冬氨酸转氨酶10.04 U/L，总蛋白61.98 g/L，白蛋白29.80 g/L，前白蛋白89.00 mg/L，胆碱酯酶3 270.00 U/L，总胆汁酸13.50 μmol/L，肌酸激酶24 U/L，维生素D 11.13 ng/ml，高密度脂蛋白胆固醇1.16mmol/L，纤维蛋白原5.68 g/L，D-二聚体1.52 μg/ml，纤维蛋白原降解物6.01 μg/ml，抗链球菌溶血素O 281.00 IU/ml，抗EB病毒核抗体IgG（+）、抗EB病毒衣壳抗体IgG（+）、抗EB病毒衣壳抗体IgG高亲和力（+），余血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、腺苷脱氨酶、弥漫性血管内凝血全套、抗中性粒细胞、EB病毒感染、心磷脂抗体、ANA抗体谱、免疫球蛋白、单项补体（Ig+C3）、类风湿因子测定、人类白细胞抗原B27、大便常规+OB、尿液常规、传染病三项、乙肝五项检查未见明显异常。常规心电图示：①窦性心律不齐；②T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6低平、倒置）。心脏超声示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。心脏MR平扫+心功能检查示：①左心功能未见明显减低，左心室增大达上限，右心房饱满，左心室基底段下间隔壁、下侧壁心肌少量水肿信号，心肌炎？请结合临床、实验室检查及建议完善增强MR明确心肌组织学特征；②心包少量积液，二尖瓣少量反流；③双侧胸腔少量积液。全腹CT平扫（含盆腔）示：①胆囊壁稍厚，盆腔少量积液，建议超声检查；②肝右叶钙化灶，双肾微小结石；③腰背部皮下少许渗出；④扫及双肺下叶少许渗出，双侧少量胸腔积液，建议胸部CT检查。腰椎MR平扫示：①腰椎骨质及椎间盘MR平扫未见明显异常；②腰部皮下筋膜炎。骶髂关节MR平扫示：①符合双侧骶髂关节致密性骨炎，骶骨脂肪沉积；②考虑宫颈纳氏囊肿；③盆腔积液；④盆后部皮下少许渗出。颅脑MR平扫示：①脑实质MRI平扫未见明显异常；②透明隔囊肿。头颅MR静脉成像、头颅MR血管成像、常规脑电图、肌电图、甲状腺超声、双侧下肢动脉+双侧下肢深、浅静脉未见明显异常。

患者入院后出现双下肢轻度水肿、全身散在皮疹并伴有瘙痒，予降温、止痛、补钾、补充维生素D、红外线辐射、输注白蛋白、利尿、抗过敏等治疗，完善骨髓培养（需氧）：检出革兰阳性菌；骨髓培养（厌氧）：检出革兰阳性菌。血培养未见明显异常。靶向下一代测序（targeted next-generation sequencing，tNGS）（外周血）：致病病原体为TW，序列数为19732。tNGS（骨髓）：致病病原体为M.abscessus，序列数为23035。患者有发热、全身肌痛、多关节疼痛等症状，外院予头孢呋辛钠、左氧氟沙星、奥司他韦等治疗效果欠佳。患者入院心电图提示T波改变，心脏MR提示心肌炎不能除外，请心内科会诊后暂不考虑心肌炎，无特殊处理。结合患者症状、体征、辅助检查考虑诊断TW为致病菌。予羟氯喹0.3 g、每12小时1次，联合多西环素0.1 g、每12小时1次抗感染治疗。治疗后患者体温逐渐降至正常，全身疼痛较前减轻，但病程中出现双下肢乏力、疼痛明显，复查肝功能示：丙氨酸转氨酶111.8U/L，天冬氨酸转氨酶89.9U/L；心肌酶示：肌酸激酶2195.00 U/L。遂停用羟氯喹，调整多西环素为口服治疗，同时予补液水化、碱化尿液、保肝等治疗，调整方案后患者感双下肢疼痛较前明显，双侧大拇指及小足趾胀痛，加用激素抗炎治疗，同时停用多西环素，调整为美罗培南抗感染治疗。治疗后患者肌酸激酶及转氨酶较前明显下降，双下肢疼痛较前缓解，考虑肌酸激酶及转氨酶升高与使用多西环素有关。考虑抗感染疗程长，患者及家属要求回当地医院继续治疗，制订患者院外抗感染方案为继续予美罗培南抗感染治疗，总疗程为2～4周，结束后予复方磺胺甲叩恶唑（160 mg甲氧苄啶/800 mg磺胺甲噁唑）2片、2次/d，维持治疗1年。本文经贵州医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

2 讨论

WD是由TW引起的全身性慢性感染，其特征是杆状、革兰阳性、抗酸细菌[7-8]。WD极为罕见，主要见于北美和欧洲的中年白人男性，与土壤、污水和废水密切相关[9]。Cardoso等[10]研究显示，WD在普通人群中的患病率为0.5/1 000 000～1.0/1 000 000；然而TW在自然界中普遍存在，存在于1%～11%的健康个体粪便样本中，只有不到0.01%的TW感染者会发展为WD，并且易感性取决于宿主遗传因素和免疫反应[11]。WD症状可分为3个阶段，第一阶段以发热和关节炎/关节痛为主要表现，当患者的关节症状在治疗非相关细菌感染时有所改善，需警惕存在隐匿性WD的可能[5]。如果不及时治疗，可能会发生许多严重的并发症，预后不良[12]。

由于症状的多样性，WD诊断困难且常被延误[13]。既往病例报告主要依靠宏基因组下一代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）进行病原体诊断[8]。然而，本例患者使用tNGS进行诊断，tNGS作为除mNGS之外用于临床微生物鉴定的另一种测序方法，对人类基因组和定植菌的干扰表现出显著的抗性，该方法对鉴定由已知且广泛存在的病原体引起的低拷贝数感染性疾病有效[14]。与mNGS直接从样本中提取DNA/RNA进行高通量测序不同，tNGS采用预先设计的特异性引物，仅针对病原体基因实施靶向扩增。tNGS因具备DNA与RNA共检测流程，在疑似RNA病毒感染或涉及RNA与DNA病原体共感染的患者诊断中展现出更高价值，而mNGS凭借可鉴定其他方法难以检测的罕见病原体这一优势，对于疑似罕见病原体感染或病情严重的患者而言，仍是极具价值的推荐选择[15]。

既往研究表明，WD患者的常规实验室检查通常无特异性表现，包括贫血（60%～76%）、低白蛋白血症（50%）及红细胞沉降率、C-反应蛋白水平升高（84%）[16]。本例患者虽未表现出贫血症状，但有低蛋白血症及红细胞沉降率、C反应蛋白水平升高现象。就目前而言，WD的治疗方案尚未形成统一的标准化共识。相关研究显示，链霉素治疗WD效果较差，青霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢曲松联合复方磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、美罗培南联合复方磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的治疗效果一般，多西环素联合羟氯喹治疗效果较好，有利于降低WD的复发风险[17]。目前，多推荐多西环素和羟氯喹联合治疗经典型WD，对于合并感染不同TW菌株多推荐多西环素（200 mg/d）和羟氯喹（600 mg/d）联合治疗1年，而多西环素需终身使用，同时进行严格的治疗药物监测[18]。Caillet Portillo等[19]的研究显示，TW感染以多西环素联合羟氯喹为主的治疗，79%的病例可实现感染缓解；另有研究显示，静脉注射头孢曲松或美罗培南14 d后口服甲氧苄啶-磺胺甲叩恶唑1年，98%的WD患者治愈[20]。

M.abscessus是一种非结核分枝杆菌，在土壤、灰尘和水中含量丰富，在临床上可累及多个感染部位，包括呼吸道、皮肤伤口及全身性感染[21-22]。相关研究显示，在M.abscessus复合体感染过程中，肿瘤坏死因子-α的表达水平升高，而白细胞介素-17的表达降低；肿瘤坏死因子-α 水平升高已被证实与组织损伤风险增加相关，白细胞介素-17表达降低则提示中性粒细胞募集能力减弱[23]。M.abscessus感染间接导致或加重机体免疫功能下降，从而增加合并TW感染的风险。

本例患者在外周血tNGS检出TW后，使用羟氯喹联合多西环素抗感染治疗，患者体温逐渐降至正常，全身疼痛较前减轻，但病程中患者出现双下肢乏力、疼痛明显，复查肝功能及心肌酶显示转氨酶及肌酸激酶水平呈升高趋势，故调整为美罗培南抗感染治疗。经上述治疗后，患者体温恢复正常，全身疼痛症状缓解。鉴于抗感染疗程较长，且患者及家属要求返回当地医院继续治疗，经制订院外抗感染方案后准予出院，并将对其转归情况实施长期随访。

综上所述，WD作为一种罕见的多系统受累疾病，其临床表现、实验室指标均缺乏特异性，这一系列因素导致临床早期识别该病的难度极大。近年来，随着分子诊断技术的不断进步，tNGS为WD的快速诊断提供了新思路。通过分析该病例的临床特征，可进一步加深对TW感染的临床特点、诊断及治疗的认识。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] WANG L，SU P，SONG L，et al.Subcutaneous nodules caused by tropheryma whipplei infection[J].Emerg Infect Dis，2022，28（3）：761-763.

[2] 廖亚龙，温魏棋，姚亚男，等.宏基因组高通量测序技术快速诊断惠普尔养障体肺部感染1例报道[J].检验医学，2025，40（4）：409-412.

[3] CAPPELLINI A，MINERBA P，MAIMARIS S，et al.Whipple’s disease：A rare disease that can be spotted by many doctors[J].Eur J Intern Med，2024，121：25-29.

[4] VIEGAS A F，LOPES A M，VENADE G，et al.Why is whipple’s disease still a challenging diagnosis?A case report and brief review of literature[J].Cureus，2023，15（1）：e34029.

[5] FERNÁNDEZ VECILLA D，UGALDE ZÁRRAGA E，TARI＇N NIETO A，et al.whipple’s disease with multiple presentation in a rheumatologic patient[J].Rev Esp Quimioter，2023，36（2）：203-207.

[6] MASCARENHAS SARAIVA M，RIBEIRO T，COSTA PEREIRA T，et al.Role of enteroscopy in the diagnosis of whipple’s disease[J].Acta Gastroenterol Belg，2021，84（4）：669-671.

[7] TATSUKI M，ISHIGE T，IGARASHI Y，et al.Whipple disease mimicking inflammatory bowel disease [J].Intest Res，2021，19（1）：119-125.

[8] ZHOU H，ZHANG J.Short-term amoxicillin clavulanate in the treatment of pulmonary abscess caused by tropheryma whipplei infection diagnosed by targeted next-generation sequencing：A case report and literature review[J].Infect Drug Resist，2024，17：4607-4616.

[9] HUANG Y，HARRISON S M，BALI A，et al.Whipple’s disease：A textbook disease that is often missed in real life [J].ACG Case Rep J，2023，10（11）：e01199.

[10] CARDOSO J，GOMES L，SANTOS S，et al.Whipple’s disease：A rare cause of malabsorption syndrome[J].GE Port J Gastroenterol，2020，27（4）：283-289.

[11] AHMAD A I，WIKHOLM C，POTHOULAKIS I，et al.Whipple’s disease review，prevalence，mortality，and characteristics in the united states：A cross-sectional national inpatientstudy[J].Medicine（Baltimore），2022，101（49）：e32231.

[12] CHEN Q，NIU Y L，ZHANG T.Diagnosis and treatment of whipple disease after kidney transplantation：A case report [J].World J Clin Cases，2023，11（25）：6019-6024.

[13] STROHER C K，SANTOS A L M，CERON L，et al.Whipple’s disease：A case report in santa catarina，brazil[J].Infez Med，2022，30（1）：139-142.

[14] JIANG J，LV M，YANG K，et al.A case report of diagnosis and dynamic monitoring of listeria monocytogenes meningitis with NGS[J].Open Life Sci，2023，18（1）：20220738.

[15] YINY，ZHUP，GUOY，et al.Enhancinglowerrespiratorytract infection diagnosis：Implementation and clinical assessment of multiplex PCR-based and hybrid capture-based targeted next-generation sequencing [J].EBioMedicine，2024，107：105307.

[16] FANG Z，LIU Q，TANG W，et al.Experience in the diagnosis and treatment of pneumonia caused by infection with tropheryma whipplei：A case series [J].Heliyon，2023，9（6）：e17132.

[17] 李佳琪，周慧敏，申晓曼，等.病原宏基因组二代测序诊断惠普尔养障体感染一例并文献复习[J].中华医院感染学杂志，2025，35（10）：1514-1519.

[18] 管勤朝，和倩，朱高沣，等.惠普尔病诊治研究进展[J].中国感染与化疗杂志，2023，23（6）：771-776.

[19] CAILLET PORTILLO D，PUÉCHAL X，MASSON M，et al.Diagnosis and treatment of Tropheryma whipplei infection in patients with inflammatory rheumatic disease：Data from the French Tw-IRD registry[J].J Infect，2024，88（2）：132-138.

[20] MOOS V，KRÜGER J，ALLERS K，et al.Oral treatment of whipple’s disease with doxycycline and hydroxychloroquine versus intravenous therapy with ceftriaxone followed by oral trimethoprim-sulfamethoxazole in germany：A phase 2/3，prospective，open-label，randomised，controlled，non-inferiority trial[J].Lancet Infect Dis，2025，25（7）：788-800.

[21] HERRERAD，DANYALIANA，KASWAND，et al.Mycobacterium abscessus ventriculoperitoneal shunt infection [J].Cureus，2021，13（7）：e16356.

[22] SOVERINA S，GILLILAND H N，OLIVE A J.Pathogenicity and virulence of mycobacterium abscessus [J].Virulence，2025，16（1）：2508813.

[23] MAUCH R M，JENSEN P Ø，QVIST T，et al.Adaptive immune response to mycobacterium abscessus complex（MABSC）in cystic fibrosis and the implications of cross-reactivity [J].Front Cell Infect Microbiol，2022，12：858398.

【作者机构】	贵州医科大学附属医院全科医学科；贵州医科大学临床医学院；贵州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科
【分类号】	R515.9
【基金】	贵州省科技计划项目（黔科合支撑[2021]一般059）。

惠普尔养障体合并脓肿拟分枝杆菌感染1例

目录

文内图表

惠普尔养障体合并脓肿拟分枝杆菌感染1例

1 病例资料

2 讨论