DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2025.28.22
中图分类号:R255.6
基于“绝道微型癥瘕”理论探讨类风湿关节炎血管翳的病机和治疗
周昕妍， 葛琳， 张柔曼
| 【作者机构】 | 北京中医药大学研究生院； 中国中医科学院广安门医院风湿科 |
| 【分 类 号】 | R255.6 |
| 【基 金】 | 中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目——传承名老中医药专家学术经验专项项目（HLCMHPP2023022）。 |
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基于“绝道微型癥瘕”理论探讨类风湿关节炎血管翳的病机和治疗
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种高发性、以持续性关节滑膜炎症病变为主要临床特征的自身免疫病，其病理机制核心表现为滑膜组织异常炎症增生伴血管新生，最终形成侵袭性血管翳结构[1]。根据RA临床症状及发病规律可将其归为中医学痹证范畴。现代医家对RA病机的认识不断深入，焦树德于1981年提出尪痹之名[2]。姜泉主任提出体脏合痹思想，其团队发现RA骨质破坏早中期以湿热痹阻型、痰瘀痹阻型为主，肝肾两虚、气阴两虚型患者病程较长[3-4]。曹云祥等[5]认为痹证多瘀、因瘀致痹。
“绝道微型癥瘕”是中医络病理论在RA研究中的创新性应用，特指发生于关节络脉，即绝道中的微小瘀结病灶。“绝道微型癥瘕”的中医病理过程为初起湿邪侵袭人体，导致困脾生痰，日久痰瘀互结，阻滞绝道，从而形成微型癥瘕，现代医学认为RA关节炎血管翳的形成过程为滑膜炎症后血管新生，血管翳形成后侵袭软骨，最终导致骨破坏。“绝道微型癥瘕”的形成理论与RA滑膜血管翳的形成具有一致性，对RA的中医病机认识具有指导意义。本文从“绝道微型癥瘕”理论阐述RA血管翳形成的病机特点，为基础提出治疗原则。
1 微型癥瘕理论的起源与络脉微型癥瘕
微型癥瘕理论最早由国医大师吕仁和提出，其将该理论运用于糖尿病肾病，吕教授认为糖尿病消渴日久，久病入络，阴气耗伤，痰郁热瘀胶结于络脉，初起聚散无常，尚属易治，聚久成积而不散，难于治疗[6-7]。吕教授认为，微型癥瘕对应的西医病理实质是微小动静脉血栓[8]。
各医家对吕教授的思想进行进一步发挥，将微型癥瘕理论运用到不同学科中，王耀献等[9]基于吕教授的基础，进一步深入研究该理论，提出肾络微型癥瘕可分为3态，即功能态、聚散消长态和癥瘕形成态。曹艳冬等[10]认为，糖尿病肾病微型癥瘕病机的形成是机体阴阳失衡的结果。晏军教授认为，肺肾亏虚，气血凝滞，痰瘀互结，聚合成微型癥瘕更符合特发性肺间质纤维化的病理过程，提出“肺络微型癥瘕”中医病机理论，核心病机主要为痰瘀实邪与肺肾两虚[11]。
2 微型癥瘕外延——“绝道微型癥瘕”
2.1 络脉微型癥瘕
《黄帝内经》首次提出“络”的概念，为络病学说奠定理论基础，且记载痹证相关络脉病理变化“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。张仲景主张使用虫类药以通络，奠定络脉证治的基础。叶天士提出“久病入络”和“久痛入络”，由此络病成为内伤疑难杂病的主要病机。其还提出“经年宿病，病必在络”，随着病情进展，病邪初为气结在经，久则血伤入络，同时提出“络以辛为泄”“大凡络虚，通补最宜”的治疗思想。
《黄帝内经》中首次提到“瘕”之名。“癥瘕”之词最早载于《金匮要略》，曰：“此结为癥瘕，名曰疟母。”陈无择在《二因极一病证方论》中首次对癥瘕进行辨证“癥瘕积聚，随气血以分门”，其认为癥在血分而瘕在气分。癥者真也，有形之物坚硬不移；瘕者假也，无形之聚也。癥瘕的形成是由气及血，由浅入深的病变过程。
久病入络的病机特点为由气到血、由浅入深，与癥瘕形成的过程具有相似性，均为无形到有形的演变，初期表现为无形气结，即病邪在气分阶段，尚未形成有形的病理产物，日久病邪逐渐深入络脉，导致有形之邪胶着，形成固定不移的病灶，而络脉的病变常难以用肉眼观测到，故称其为络脉微型癥瘕。
2.2 绝道为络脉在关节处的特殊走行方式
络脉在《灵枢·经脉》载：“诸络脉皆不能经大节间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外。”络脉不同于经脉，其不经过大关节间，而是行于经脉所不到之处，通过特殊的路径出入流注。由此可见，关节处的络脉不循常道而行，而行于绝道。张介宾言：“绝道，间道也……络脉所行，乃不经大节，而行于经脉不到之处，出入联络以为流通之用。大络犹木之干，行有出入。”张志聪注：“‘绝道’者，别道也。”绝道的走行方式强调络脉在关节处的特殊性。络脉行至关节时，穿入关节中，后复出于关节外，绝道即为络脉在关节处的特殊走行方式。
滑膜是一类膜性结构，由关节软骨边缘伸延覆盖于关节囊的内表面，其覆盖关节内的肌腱、韧带和脂肪垫，也包裹穿过韧带的肌腱。滑膜血液供应与骨膜和关节周围骨骼的动静脉相互沟通。当大型动脉血管进入关节囊附近的滑膜深层时可分支，且分支在滑膜下浅层又可反复形成分支成为微循环单位[12]。滑膜只存在于关节间，具有维持关节运动、形成滑液、营养细胞等功能[12]。络脉由经脉支横别出，逐层细分，遍布全身，能将气血灌注由线状循行扩散至面状流散，从而发挥渗灌诸节的作用，如《灵枢》言：“十二经脉，二百六十五会，络脉渗灌诸节。”[13]滑膜只存在于关节中，与络脉在关节处的绝道走行特征相吻合，滑膜的作用与络脉渗灌诸节的作用同样具有相关性。因此可认为滑膜是绝道的一种表现，是绝道理论在现代解剖学中的一种特殊体现。
2.3 滑膜炎血管翳与“绝道微型癥瘕”的形成
滑膜炎血管翳与“绝道微型癥瘕”的形成具有相似的病理状态和临床表现。滑膜炎是血管翳形成的基础，血管翳主要由新生微血管、增生肥大的滑膜细胞、炎症细胞及机化的纤维素构成，是引起关节病变、软骨破坏的主要原因及病理基础[14]。在RA的发病机制中，肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6和白细胞介素-17等促炎性细胞因子表达上调，而抗炎性细胞因子白细胞介素-10表达下调，从而导致滑膜炎的出现[15]。
RA患者正气不足易受外感湿邪的侵袭，湿邪在关节处滞留，初期表现为无形湿邪的流动，导致湿邪在关节中游走不定。随着病程延长，湿邪逐渐缠绕并深入关节的绝道，即络脉在关节处的特殊路径。湿邪滞留并逐渐凝聚成痰，痰湿进一步凝结化瘀，最终形成有形的癥瘕。癥瘕的形成不仅是病理产物的积累，而且是疾病进展的标志，其进一步破坏和侵袭正常组织结构，导致关节畸形和功能障碍。
3 “绝道微型癥瘕”不同形成时期在RA中的表现
3.1 初期——脾阳不振，湿邪困阻
RA患者血管翳形成初期的病机可概括为脾阳不振，湿邪困阻。初期人体正虚不能卫外，《黄帝内经》言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”又逢外感湿邪，夹之风邪或寒邪或热邪侵袭关节，病位较浅且症状较轻，多见关节轻度肿胀疼痛而活动功能尚无明显受限。在RA的前期，滑膜的病理表现可能为出现少量的淋巴细胞浸润、内皮细胞损伤、组织水肿及中性粒细胞的聚集[12，14，16-17]。湿为阴邪易损伤阳气，脾主运化水湿，其性喜燥而恶湿，外感湿邪留滞体内，常先困脾气，使脾阳不振，运化失职，水湿停聚，影响绝道功能，出现组织水肿现象。湿邪流注绝道，人体正虚无力逐邪外出，故见淋巴细胞浸润及中性粒细胞聚集。该期为微型癥瘕初起，其形之邪在体内聚集尚未滞留。因此在“绝道微型癥瘕”的初期阶段，病邪对绝道的正常生理功能产生轻微影响，使其渗灌诸节的功能出现异常，但尚未形成直接的实质性病理物质。该阶段的病理变化符合邪气伤人初期阶段病机的特点，即邪气在络脉中游走，导致功能失调但未形成明显的实质性病变。
3.2 成形期——湿滞痰凝，浊瘀阻络
RA在血管翳成形期的病机可概括为湿滞痰凝，浊瘀阻络。浊邪是独立于传统六淫邪气外的病气，或外感之秽浊邪气，或因内伤出自中焦脾胃行于血脉经络之浊气，浊邪之名首见于《金匮要略》中“清邪居上，浊邪居下”，浊邪乃水湿邪气，兼具重浊、滞涩和缠绵特性，易伤阳气，痰浊和湿浊均属于浊邪[18-19]。在RA血管翳成形期，湿浊、痰浊等浊邪交织共同瘀阻于绝道，持续的湿浊蓄积于体内影响机体脏腑功能，脾作为水液代谢的中枢，其运化水湿的功能受到影响。脾的运化功能是调节体内水液代谢的关键，脾虚不运则易生痰浊，湿滞痰凝且脾虚不运，故蓄积络脉，流注周身，进而影响绝道正常的气血津液灌注过程，导致津液停聚或水谷精微不能正常输布转化，使气血津液在绝道内的运行受阻，日久在绝道中化瘀成形，形成癥瘕，即滑膜内出现血管翳。
由于持续炎症的存在，炎症细胞因子环境可促进血管的生成，如白细胞介素-8、成纤维细胞生长因子和肿瘤坏死因子-α，多种细胞因子还可通过上调滑膜细胞血管生成素的表达进一步促进血管生成，并可与RA毛细血管内皮上血管生成素受体酪氨酸激酶1结合，多种因素的共同作用下使滑膜内产生富含血管且成绒毛样增生的肉芽组织，形成滑膜的血管翳[12，14，16-17]。该阶段的病理变化表现为绝道内无形之邪逐渐凝聚并转化为有形癥瘕，进而干扰绝道内气血的正常流动。由于气血运行受阻，关节活动能力受到显著影响，可导致关节僵硬或疼痛。通过关节镜技术可直观地观察到这些成型的病灶，其富含血管且呈现出绒毛样增生的肉芽组织特征。这种组织的增生不仅是微型癥瘕形成的直观证据，而且是疾病进展的一个重要标志。
3.3 破坏期——肝肾两虚，阻络损络
RA的血管翳破坏期病机可概括为肝肾两虚，阻络损络。肝肾同源又称精血同源，肝藏血、肾藏精，先天之精与水谷精微化生而成的肾精及肝血互相滋生，《素问》言：“肾生骨髓，髓生肝。”充分说明肝肾联系密切且相互影响。随着病情进展，RA炎症不仅侵蚀关节，而且影响周围肌腱、韧带、腱鞘等。滑膜、肌腱、韧带等属筋，关节为骨之连接、筋脉聚集之地，《幼科全针》言：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也。”随着血管翳形成，其沿软骨表面逐渐向内侵入，覆盖于整个关节软骨表面，影响软骨的正常营养供给，可从破损的关节软骨侵入骨内，从而导致关节周围骨质减少和关节血管翳附近的骨侵蚀[12，20]。肾主骨，关节软骨、骨质皆属于中医骨的范畴，由肾精充养，肾气推动调控。
该期为微型癥瘕破坏期，微型癥瘕形成后进一步蚕食正常组织，导致关节正常的形态发生变化即关节畸形，极大影响关节正常的活动。邪阻于绝道，同时病久绝道损伤，失于荣养，则运化失司导致绝道虚滞，绝道无以灌注气血，故见关节失养，即络虚不荣，络虚无以抵御癥瘕的进一步发展。巢元方《诸病源候论》中“历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌”是对该病破坏期骨节变形的明确记载。
4 基于“绝道微型癥瘕”辨证论治RA
4.1 初期——振奋脾阳，调气化湿
RA血管翳生成初期，病机以脾阳不振，湿邪困阻为主。以益气固本法补其绝道之不足，《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干。”绝道气血充足后既可自主逐湿邪外出，又可发挥络脉面性弥散气血到脏腑的作用，濡养各个脏腑，使脾主运化水湿的生理功能恢复，以调节体内水液代谢的平衡，以逐湿邪外出。临床上常使用参苓白术散加味以振奋脾阳，调气化湿。研究显示，参苓白术散可上调胶原诱导型关节炎小鼠α淀粉酶和胃泌素表达，缓解脾虚和关节炎症状，下调血清抗Ⅱ型胶原抗体和白细胞介素-6表达[21]。
4.2 成形期——化痰逐瘀，消肿散结
RA血管翳成形期，病机以湿滞痰凝，浊瘀阻络为主。治疗以祛湿化痰之效，除其癥瘕成形之源，活血通络去除已成形的微型癥瘕使绝道通畅。临床上常使用身痛逐瘀汤以化痰逐瘀，消肿散结。现代研究显示，身痛逐瘀汤通过下调核因子κB（nuclear factor-κB，NFκB）受体活化因子配体、NF-κB受体活化因子表达和上调骨保护素蛋白表达，可有效缓解RA模型小鼠症状，且通过抑制RA成纤维样滑膜细胞异常增殖及侵袭，调控p38MAPK/PPARγ/CTGF信号通路，诱导其凋亡改善胶原诱导型关节炎大鼠关节炎症状和血清指标，减轻关节炎症及滑膜增生[22-23]。闫振超等[24]研究显示，身痛逐瘀汤治疗痰瘀互阻型RA患者具有显著效果，改善血小板、白细胞介素-6、C反应蛋白和类风湿因子等实验室指标，并缓解其临床症状。
4.3 破坏期——乙癸同调，温通经络
RA血管翳破坏期的病机以肝肾两虚，阻络损络为主。RA血管翳破坏期由于“绝道微型癥瘕”的形成，挤占正常气血运行通道，日久损伤绝道，《灵枢》云：“血气之输，输于诸络。”血气无法输注，不能荣养周围组织结构，故见关节周围骨质减少和关节血管翳附近的骨侵蚀，应以通补兼施之法，通其绝道补其亏损，恢复气血运行的通道，使周围组织得以濡养。治疗宜乙癸同调，温通经络。临床上常使用独活寄生汤治疗。梁霄等[25]研究显示，独活寄生汤可通过TLR2/p38 MAPK/NF-κB信号通路治疗RA，改善微循环，缓解关节面破坏，诱导成纤维样滑膜细胞凋亡及降低滑膜组织中TLR2、p-NF-κB p65/NF-κBp65、p-p38MAPK/p38 MAPK蛋白表达水平。王浩洋等[26]研究显示，独活寄生汤可显著改善RA肝肾亏虚证患者的临床症状、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、红细胞沉降率和C反应蛋白等。
5 小结
绝道是络脉在关节中的特殊走行方式，可认为滑膜是绝道的一种表现，是绝道理论在现代解剖学中的一种特殊体现。滑膜炎是血管翳形成的基础，滑膜炎血管翳的形成与“绝道微型癥瘕”的形成具有相似病理状态和临床表现，因此可用“绝道微型癥瘕”理论解释滑膜炎血管翳的形成。本文立足于“绝道微型癥瘕”理论，认为RA滑膜炎血管翳的形成可分为3期，不同时期的主要病机特点为初期以脾阳不振、湿邪困阻为始，成形期以湿滞痰凝、浊瘀阻络为主，破坏期以肝肾两虚、阻络损络为根，并据此分期指导RA患者的选方及用药，初期振奋脾阳，调气化湿，成形期化痰逐瘀，消肿散结，破坏期的乙癸同调，温通经络，通过不同分期的辨证论治，以期提高RA患者的生活质量，为延缓病情进展提供思路。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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