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肝硬化腹水是失代偿期肝硬化的典型并发症，临床表现为腹部膨隆如鼓、腹壁静脉曲张及尿量减少。流行病学调查显示，肝硬化腹水患者5年病死率为44%～85%[1]。目前西医治疗主要采用限钠饮食、利尿剂、腹腔穿刺放液等方法，虽可短期缓解症状，但易复发、预后较差[2]。中医药在肝硬化腹水治疗中展现出独特优势，中药通过多靶点、多途径作用，能有效消除腹水、改善肝功能、调节免疫、延缓疾病进展[3]。

姜德友教授，黑龙江省名中医，师从国医大师张琪，担任国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室负责人，深研经典，注重辨证论治。姜教授提出“气、形、毒”是肝硬化腹水的核心病机，贯穿病程始终。本文系统总结其分期辨证论治经验，探讨病机演变规律及治疗策略，为临床实践和研究提供新思路。

1 基于“气，形，毒”探讨肝硬化腹水病机演变

肝硬化腹水属于中医学“鼓胀”范畴。《灵枢》言：“鼓胀何如……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”描述基本囊括肝硬化腹水临床症状。姜教授结合古今医家论述及自身临证经验，认为腹水的发病与酒食不节、情志失调、外感湿热等因素密切相关。其病位在肝、脾、肾，与二焦、肺、胃等脏腑功能失调相关，病性多属本虚标实，以气滞、水停、血瘀为标，以肝脾肾亏虚为本。基于肝硬化腹水的病机演变规律，姜教授提出“气、形、毒”二期病机理论，将其分为早期（气滞期）、中期（形积期）和后期（毒损期）。早期气机壅滞为发病之始，肝失疏泄，二焦气化不利；中期痰瘀互结，络脉闭阻，水湿积聚成形；后期毒瘀胶结，正气亏虚，邪毒内陷。

1.1 气机壅滞为发病先导

《素问》言：“升降出入，无器不有。”气机调畅是维持人体正常生理功能的基础。患者多因情志抑郁、酒食不节导致肝气郁结，郁久化火，成木火刑金之势，肺金受邪，宣降失司，导致玄府郁闭，气液出入失常。肝郁气滞影响肺之玄府开阖，使气液运行受阻，肺失宣降又加重肝郁，形成恶性循环。肝肺气机失调最终导致上源壅塞则下流受阻，进而影响二焦水道通调，使津液输布失常，水湿停聚腹中而成腹水，临床可见脘腹胀满、胁肋隐痛等气滞证候，此时腹水尚未明显形成，但B超或提示少量腹腔游离液体[4]。姜教授指出，肝硬化腹水早期（气滞期）以肝郁气滞、二焦气化失司为核心病机，气滞是二焦水液代谢失常的始动因素，肝气郁结日久，可进一步引发血瘀、水停等病理变化。腹水虽有形，但究其根本气机壅滞是先导因素。

1.2 痰瘀成形为核心环节

气无以成聚，腹水之成乃有形之痰瘀互结。随着病情进展，肝硬化腹水进入中期（形积期），此时气滞日久，血行不畅，水湿内停，痰、瘀、水互结，形成有形之邪积于胁下、腹中，表现为腹部胀大如鼓、按之坚硬、青筋显露、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦涩，部分患者可伴有脾大、下肢水肿等症状。姜教授指出，该阶段的核心病机为痰瘀互结，络脉闭阻，水湿积聚成形。《医碥》[5]言：“有先病水肿病血随败者，有先病血结而水随蓄者。”揭示气、血、水二者相互胶结的病机特点。肝郁气滞日久，血行迟涩，瘀血内生；脾虚失运，水湿不化，聚而成痰。痰瘀胶着，阻于肝络，形成癥积，进一步影响肝的疏泄功能，导致门脉高压、水液代谢紊乱。现代研究显示，肝硬化过程中细胞外基质显著重塑，胶原等成分过度沉积，符合中医痰浊的病理特征[6]。从气滞到痰瘀互结络脉痹阻，最终水饮停聚于腹，呈现肝硬化腹水“形积”阶段的病理特征。

1.3 毒损正虚为终末转归

姜教授认为腹水发展至后期（毒损期），呈现“毒瘀胶结，正气衰败，癌变乃生”之危候，该阶段病机特点为正气虚损与浊毒内蕴并存，形成恶性循环，最终可能发展为肝癌。《素问》云：“邪之所凑，其气必虚。”病久肝、脾、肾二脏俱损，肝失疏泄则气滞血瘀，脾失健运则湿浊内生，肾失气化则水湿停聚。诸邪久羁，酿生毒邪，此毒非外感之邪，乃由内而生，具沉痼胶结之性。毒瘀互结，壅滞络脉，更伤正气，终成虚实夹杂之危候。临床表现可见面色黧黑如烟熏，腹大坚满，形体羸瘦，气短息微，舌质紫暗，苔少或光剥，此乃毒瘀内结、气血衰败之外候。病程迁延，毒邪既成，损伤肝体，加速病情恶化，癌变乃生。流行病学数据显示，乙型肝炎肝硬化腹水好发于40～60岁群体，与《黄帝内经》“年四十而阴气自半”之论相合，印证正气亏虚在该病发展中的重要作用[7]。现代研究显示，肝癌通常从肝硬化阶段过渡而来，肝硬化是肝癌的主要危险因素，肝癌可能侵犯门静脉，加剧腹水[8]。

2 基于“气，形，毒”探讨肝硬化腹水的治法方药

2.1 气滞期——疏肝调气，宣肺利水

《温病条辨》言：“善治水者，不治水而治气也。”肝硬化腹水初期因气机壅滞不得宣透而水液凝聚，唯有开宣壅滞之气机，消散肝气之郁，畅通肺气，二焦畅达，使水湿从下焦而去，方能使津液运行如常，气主于肺而调于肝，肝肺和合，密不可分。故姜教授认为治疗初期当以疏肝调气为先，佐以宣肺利水。方药选用团队自拟方疏肝宣肺利水方，由柴胡、佛手、香附、枳壳、白芍、麻黄、桑白皮、生姜、大枣、炙甘草加减组成。方中柴胡疏肝解郁，升发阳气，《医学衷中参西录》载其“肝气不舒畅者，此能舒之”；佛手理气和中舒肝；香附理气宽中止痛，《本草纲目》称之为“气病之总司”；枳壳破气消积，白芍养血柔肝，一散一收，刚柔相济，调和肝用；麻黄宣肺发汗以开鬼门，现代药理学研究显示，麻黄通过扩张肾脏血管增加血流量，从而表现出明显的利尿功效[9]。桑白皮泻肺利水以洁净府，肃降肺气，通调水道，《名医别录》[10]言：“去肺中水气，唾血，热渴，水肿，腹满胪胀，利水道。”生姜大枣协同增强宣散水湿的作用；炙甘草调和诸药。

2.2 形积期——化瘀消癥，逐水通络

肝硬化腹水中期，痰瘀互结，壅滞局部形成有形之邪，其浸淫传变是引发腹水进一步恶化的关键因素。腹水中的白细胞介素-6可促进机体炎症反应，降低机体免疫力，恶性循环，从而加速疾病恶化[11]。邪不祛则正不安，痰瘀阻络既耗伤正气，又加重水液代谢紊乱，浊塞胶结，使腹水反复发作不易根除。姜教授认为肝硬化腹水形积期应注重消散痰瘀，利水活血，常用团队自拟方消瘀破水汤，由浙贝母、葶苈子、泽兰、鳖甲、当归、陈皮、茯苓加减组成。方中浙贝母善于化痰解毒消雍，《本草正》[12]言：“善开郁结，止疼痛，消胀满。”浙贝母所含生物碱具有抗炎及调节免疫作用[13]；葶苈子专攻痰水壅滞，药理研究显示其强心苷成分能增强心肌收缩力，并通过利尿作用减轻水钠潴留[14]；泽兰活血利水，《神农本草经》载其“主乳妇内衄，中风余疾，大腹水肿”；鳖甲攻破积聚而消凝瘀，鳖甲中有效成分能抗肝纤维化，可明显抑制肝硬化的进展，常被用于治疗腹水[15]；当归补血活血；陈皮茯苓渗湿行滞，诸药合用，共奏化痰逐瘀、破积利水、养血和血之效。该期治疗重在祛除有形之邪，痰瘀得消则络脉通畅，水液自利，但需注意攻邪勿伤正，宜中病即止。

2.3 毒损期——扶正解毒，防癌固本

腹水后期正气亏损，《温病条辨》言：“大凡体质素虚之人，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪。”肝硬化腹水病程迁延，痰瘀互结，形成有形实邪闭阻脏腑经络。姜教授强调腹水后期正气日渐亏虚，邪气乘虚盘踞，形成正虚邪恋之势。此时毒邪壅滞不得宣透，极易导致病情恶化，增高肝癌风险。方药选用团队自拟方扶正防癌汤，由黄芪、灵芝、薏苡仁、红景天、党参、炒白术、山药加减组成。黄芪补气升阳，利水消肿，《药性赋》言其“益元气而补二焦”，药理研究显示黄芪有效成分可提升机体免疫功能，从而起到抗肿瘤作用，同时黄芪利水消肿，利于腹水代谢，可通过调节水电解质平衡等方式驱使代谢产物排出体外，以达到消腹水的目的[16-17]；灵芝补气安神；薏苡仁健脾渗湿，可通过提高机体免疫力，抑制肿瘤，预防癌前病变[18]；红景天益气活血扶正固本，红景天中有效成分可降低肝癌细胞的迁移和侵袭，发挥抗肝癌的作用[19]；因治疗肝硬化腹水之药多为通利消导之品，可刺激脾胃，因此常佐以党参、炒白术、山药等建运中洲以益气血生化。

3 验案举隅

患者，女，67岁，主因“肝硬化腹水出现1年余”于2024年10月13日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科门诊。患者1年前因腹部胀满不适于当地医院就医，行腹部超声检查首次提示肝硬化，中量腹水，中度脾大，门静脉高压。于当地医院诊断为“肝硬化腹水”和“肝硬化失代偿期”，遂收入病房住院治疗，予保肝降酶、利尿、放腹水等对症处理后，起初效果明显，然未经月余腹水仍反复发作，效果欠佳，遂求中医治疗就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。入院后辅助检查：腹部超声示；腹水深度8.6 cm，门静脉内径1.5 cm，脾厚5.8 cm。肝功能：丙氨酸氨基转移酶78U/L，天门冬氨酸氨基转移酶86U/L，白蛋白28g/L，总胆红素98.4 μmol/L。刻下症：腹部胀大如鼓，按之稍硬，叩诊移动性浊音阳性，腹围98 cm；双下肢轻度凹陷性水肿，神疲乏力，大便量少而干，小便短少（800 ml），平素多梦，急躁易怒，面色晦暗，颈胸部可见散在蜘蛛痣，腹壁静脉曲张；舌暗淡、边有齿痕及瘀斑，苔白腻，脉弦缓。西医诊断：肝硬化腹水（失代偿期）。中医诊断：鼓胀（形积期）；治法：化瘀消癥、逐水通络，佐健脾疏肝，予消瘀破水汤加减。处方：浙贝母15 g、葶苈子（包煎）30 g、泽兰20 g、醋鳖甲（先煎）30 g、当归12 g、陈皮10 g、茯苓30 g、二棱10 g、莪术10 g、大腹皮15 g、猪苓20 g、炒白术15 g、黄芪20 g、柴胡10 g、郁金10 g、夜交藤30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2024年10月20日）：患者诉腹胀减轻，尿量增至每日1 200 ml，大便通畅，夜寐改善。体格检查：腹围92 cm，移动性浊音阳性但范围较前缩小（由全腹缩小至中下腹）。舌暗减轻，苔薄白腻。上方去夜交藤，加红景天15 g益气活血，续服14剂。

二诊（2024年11月3日）：患者腹水明显消退，腹围86 cm，下肢水肿消失，精神转佳。复查超声示腹水深度3.2 cm；肝功能：丙氨酸氨基转移酶42 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶50 U/L，白蛋白32 g/L。上方去葶苈子、二棱，加薏苡仁30 g、灵芝10 g健脾防癌，继服14剂。

随访（2025年2月15日）：患者坚持服药3个月，腹水未复发，腹围82～84 cm。复查肝功能基本正常（丙氨酸氨基转移酶38 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶40 U/L、白蛋白36 g/L），超声示脾厚4.5 cm，门静脉内径1.3 cm。现以扶正防癌汤（黄芪30 g、灵芝15 g、薏苡仁30 g等）加减调治，每月复诊1次，病情稳定。

按语：该案例患者肝硬化腹水日久，初诊时，患者腹大如鼓、按之稍硬，伴神疲乏力、急躁易怒、多梦，舌暗淡、苔白腻，脉弦缓，辨证属形积期，病机为痰瘀互结、络脉闭阻、水湿积聚。肝郁气滞日久，血行不畅，瘀血内生；脾虚失运，水湿不化，聚而成痰。痰瘀胶着，阻于肝络，形成癥积，影响水液代谢，故见腹水顽固难消。治疗上紧扣“形积期”特点，以化瘀消癥、逐水通络为主，佐以健脾疏肝。方用消瘀破水汤加减，方中浙贝母、葶苈子为君药，化痰散结、泻肺利水；泽兰、鳖甲为臣药，活血利水、软坚散结；当归、陈皮、茯苓为佐药，养血活血、健脾渗湿；二棱、莪术、大腹皮、猪苓为佐助药，增强破血消癥、行气利水之力；炒白术、黄芪、柴胡、郁金为使药，健脾益气、疏肝解郁。诸药合用，共奏化痰逐瘀、破积利水、调和肝脾之效。二诊时，患者腹胀减轻，尿量增多，夜寐改善，提示痰瘀渐消、气机渐畅，故去安神之品夜交藤，加红景天益气活血，既助正气恢复，又促进瘀血消散。二诊时，腹水明显消退，肝功能改善，提示邪祛正复，故减峻利之葶苈子、破血之二棱，加薏苡仁、灵芝健脾渗湿，扶正防癌。随访患者腹水未再复发，肝功能稳定，提示治疗不仅着眼于腹水消退，而且注重调节整体气血、延缓疾病进展。后期以扶正防癌汤加减，重用黄芪、灵芝、薏苡仁等药，健脾益气、调节免疫，降低癌变风险。该案例验证姜教授“气，形，毒”理论在肝硬化腹水治疗中的指导价值，通过分期辨证论治、动态调整，不仅改善症状，而且延缓疾病向“毒损期”恶化，为肝硬化失代偿期提供有效的中医治疗方案根据病情变化灵活调整方药，既遵循“急则治标，缓则治本”的原则，又体现“既病防变”的治未病思想，故获良效。

4 小结

姜德友教授提出的“气、形、毒”理论，纵观肝硬化腹水全程病势，从中医整体观出发，深刻揭示肝硬化腹水由气机失调到形质改变，最终导致毒损正虚的病理演变过程，通过疏肝调气治其本、消瘀破水祛其形、扶正解毒防其变的治疗策略，使气机得畅，痰瘀得消，正气得复。该辨证论治体系既传承中医“治病求本”的学术思想，又创新性地构建肝硬化腹水的分期治疗范式，为临床实践提供可资借鉴的诊疗思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	黑龙江中医药大学基础医学院；黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科
【分类号】	R256.4
【基金】	黑龙江省自然科学基金项目（PL2024H211）黑龙江省中医药科研项目（ZHY2025-140）。

姜德友基于“气，形，毒”分期辨证论治肝硬化腹水临证经验

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