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重症斑秃是皮肤科极具挑战性的难治性疾病，以突发或渐进性毛发大面积脱落为特征，可发展为全秃，甚至普秃，常伴头晕、耳鸣、腰膝酸软、情绪焦虑等全身症状，严重影响患者容貌外观与心理健康[1-2]。其发病机制涉及免疫异常、内分泌失调、微循环障碍、神经调节异常等及中医气血阴阳失衡，临床治疗存在起效慢、疗程长、复发率高等难题，亟须从中医深层理论中挖掘新的辨证论治思路[3-4]。《黄帝内经》[5]所载“玄府”概念及“肝主疏泄、肾主封藏”的藏泄理论，为其辨证论治提供重要依据。毛发作为“血之余”，其生长与玄府通畅、肝肾精血充养密切相关，重症斑秃迁延不愈，本质在于外邪侵袭、内虚失养所致“玄府郁闭”和肝肾藏泄失序。杨顶权教授为主任医师，博士生导师，国家中西医结合医学中心毛发专病医联体、国家卫生健康委员会毛发质控项目负责人，北京中医药新时代125工程领军人才，笔者随师临诊，现将杨教授基于玄府理论与肝肾藏泄学说，运用通玄府、调藏泄、充精血的策略论治重症斑秃的思路整理如下。

1 斑秃的病因病机

斑秃，中医称“油风”“鬼剃头”，历代医家对其病因病机的认识多从风邪侵袭、气血亏虚、肝肾不足及瘀血阻络立论。《诸病源候论·鬼舐头候》[6]曰：“人有风邪在于头，有偏虚处，则发秃落。”其认为病机在于“血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润”，强调气血虚弱、风邪乘虚、经脉失养的重要性。《外科正宗》[7]载：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片。”阐明血虚失养是毛发脱落的基础。《素问·六节藏象论》[5]言：“肝者，其华在爪，其充在筋”“肾者，其华在发，其充在骨。”奠定毛发荣枯与肝肾精血盛衰密切相关的生理基础。《灵枢·百病始生》[5]论述邪气由表入里、由浅入深的传变规律，始于皮肤，传舍于络、经、伏冲、肠胃、募原，为理解斑秃病程迁延、病位深化提供依据。玄府理论肇始于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》[5]首载：“所谓玄府者，汗空也。”初指体表汗孔，刘完素在《素问玄机原病式》[8]中拓展玄府内涵，曰：“玄府者，无物不有……气液出行之腠道纹理也。”将玄府视作气液精血津液通行之微观通道，其通利与否关乎物质输布与代谢，为诠释毛发失养提供微观视角[9]。斑秃多责之于气血不足、肝肾亏虚为本，风邪外袭或兼夹瘀血为标，致毛发失养脱落。

杨教授基于对历代医家理论的深刻理解及临证经验，提出重症斑秃病程长、难治愈、易复发的核心病机在于外邪内虚交织导致玄府由表入里梯度郁闭，与肝肾藏泄双向失衡形成恶性循环，构成“玄府壅塞-藏泄失衡-毛窍失养”的病理链条。重症斑秃的病位具有层次性，非仅限于表浅。初期外感风邪（风热、风寒或血虚风燥）侵袭，郁闭表层（皮腠玄府），玄府因风燥伤津或血虚失润而收引闭塞[10]。《医宗金鉴·外科心法要诀》[11]言：“毛孔开张，邪风乘虚袭入。”表现为脱发区头皮干燥、毛囊周围红点或色白不荣。若失治误治，病邪深入，气滞血瘀、痰湿内阻，胶结于中层（经隧玄府），《素问·调经论》[5]曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”可喻其气血津液郁滞涩塞不通之态，表现为头皮暗红、触之较硬，或伴肝郁脾湿症[12]。病至极期呈全秃、普秃，此为肝肾精血长期亏耗，生化不足且因虚致滞，精血稠浊凝泣于深层（脏腑玄府），如《灵枢·决气》[5]“精脱”“血脱”之候可引申为毛发枯槁难生，表现为毛发尽脱、头皮光亮菲薄弹性差，伴显著腰膝酸软、耳鸣等肝肾亏虚之象[13]。

贯穿此三层“玄府郁闭”的核心内因是肝肾藏泄功能的双向失序。肝失疏泄表现为两端[14]。一方面疏泄太过，多因肝肾阴虚，肝阳化风扰动玄府开泄无度，毛发失于内守而脱（表层郁闭），《临证指南医案》[15]“内风乃身中阳气之动变”点明其机；另一方面疏泄不及，气机郁滞致痰瘀阻络，玄府窍道壅塞，精血难以上达（中层郁闭），《医林改错》[16]“无病脱发，亦是血瘀”可为此证注解。肾失封藏亦有二途，封藏不足则精微失固，玄府开泄不阖，毛发易脱难固，封藏过亢则精瘀窍道，玄府开阖不利，新精难生，新毛难萌（深层郁闭），此即《诸病源候论》“若血气虚，则肾气弱”之理的反向极端[17]。“玄府郁闭”阻碍精血濡养毛发，加重肝肾精血亏耗，肝肾藏泄失序又阻碍玄府开阖通利，加剧郁闭[18]。且肝肾同源，肝血亏则肾精难化，肾精虚则肝血不生，终致“玄府郁闭”日甚、藏泄失衡日重的恶性循环，此乃重症斑秃迁延难愈、反复发作之关键症结。因此，杨教授认为重症斑秃本质是外风引动、内虚（肝肾精血亏）为本，玄府由表及里发生层级性郁闭，并与肝之疏泄、肾之封藏功能双向失序相互胶结而成的复杂病机网络。

2 治则

针对重症斑秃三级“玄府郁闭”与肝肾藏泄失衡的核心病机，杨教授提出“通玄府以开壅塞、调藏泄以复平衡、复津液以养毛窍”的总体治疗原则，具体化为以下三位一体之法。

2.1 分层透达玄府以启闭通滞

杨教授强调破解“玄府郁闭”是治疗之先导，其关键在于辨识郁闭层次并施以相应透达之法。皮腠玄府风燥闭窍者，病在卫分气分，玄府因风邪束表或燥伤津液而收引，治宜轻宣透窍，疏风以启闭，恢复毛窍气血通达，参见《兰室秘藏》“风药开玄府”之旨。经隧玄府痰瘀阻络者，邪已入络，气血痰浊胶结壅塞，非草木之品可尽除，治宜活血涤痰、搜剔通络，破其瘀结，疏浚精血循行通道，契合《素问·调经论》气血贵流通之义。脏腑玄府精血凝泣者，乃虚中夹滞，精亏为本而瘀滞为标，治宜补中有通、温润通利，填精养血以固本，温通行滞以破瘀，化解精血凝泣之态，暗合《灵枢·决气》精血互生之理。此法分层级精准干预，旨在逐层恢复玄府通利之性。

2.2 双向调节藏泄以燮理肝肾

杨教授认为，燮理肝肾藏泄功能是逆转恶性循环的根本。肝失疏泄，或疏泄太过、虚风内动致玄府开泄无度、毛发失守，治宜息风潜阳以平抑其用，令玄府开阖有节，或疏泄不及、气滞瘀阻致玄府窍道壅塞、精血难达，治宜养血柔肝以补益其体，助其疏泄调达，符合肝体阴用阳之性。肾失封藏，或封藏不足、精失内守致毛发根基不固、易于脱落，治宜固肾摄精以增强固摄之力，或封藏过亢、精瘀窍道致玄府开阖不利、新精难生，治宜温润通补、疏理气机以激发肾气，疏解精瘀，体现肾精“藏泄有度”之要。此法治则旨在精准调燮肝之疏泄、肾之封藏功能状态，恢复两者协同平衡，断其助长“玄府郁闭”之内源。

2.3 通调三焦输布以复津生发

“三焦者，决渎之官”。杨教授指出，精血津液欲上濡巅顶毛窍，必赖三焦气化之枢机。故在通玄府、调藏泄的同时，须重视通调三焦以复津液输布。其法仿《温病条辨》[19]三焦分治之旨，旨在畅通三焦水道与气化通道，保障脾胃化生之津液、肝肾贮藏之精血，得以顺利输布至头面玄府毛窍。此乃实现“复津液以养毛窍”目标之保障，确保精微物质得以上行滋养。

杨教授提出的该治则，以“通”为先锋破除郁闭屏障，以“调”为核心恢复脏腑功能平衡，以“复”为保障重建精微输布与濡养，三者环环相扣，构成破解重症斑秃复杂病机网络的系统性策略。

3 用药经验

基于上述重症斑秃的治则，杨教授用药上的经验主要体现在分层精准选药、藏泄巧妙配伍、三焦引经通调及剂量加减得宜4个方面。

3.1 分层透玄府的核心药对运用

针对“玄府郁闭”的不同层次，表层皮腠玄府风燥闭窍，主用羌活配伍天麻，羌活辛温上行巅顶、宣通毛窍、疏散外风，天麻甘平入肝息内风、定眩晕，两者外疏内息构成开泄表层玄府的核心药对。临证风热加荆芥、薄荷辛凉透解，风寒配麻黄温通散寒。中层经隧玄府痰瘀阻络，强调“非虫蚁搜剔不达”，善用僵蚕与地鳖虫相伍，僵蚕祛风化痰散结，地鳖虫破血逐瘀通络，两者合力搜剔经络痰瘀，常辅桃仁、红花等草木活血药增强通滞之力[20]。深层脏腑玄府精血凝泣，则重用血肉有情之品，以熟地黄滋补肝肾精血为君药，鹿角胶烊化温补督脉、益精助阳为臣药，并必佐川芎辛香行气活血以防壅滞，肾阴亏甚加龟甲胶滋阴，肾阳不足入巴戟天、肉苁蓉温通。

3.2 调节藏泄的配伍策略

燮理肝肾藏泄功能，调肝方面，肝泄太过者，主用天麻配白蒺藜平肝息风，常伍重镇之生牡蛎（先煎）、灵磁石（先煎）潜阳安玄府，肝体不足者，则重用四物汤峻补肝血，并加制黄精、制何首乌增填精生血之效，体现“养体助用”。调肾方面，固肾摄精以治封藏不足，首选菟丝子平补阴阳，配桑螵蛸、金樱子涩精固肾，温通精瘀以治封藏过亢，主用紫河车粉（冲服）填补真元，配胡桃肉温润补肾，少佐沉香（后下）行气导滞疏解精瘀，使补而不壅。

3.3 通调三焦的引经药选择

确保精微上濡巅顶，杨教授尤重引经达所与三焦分调。通调上焦善用羌活，其性上行，引诸药直达头面玄府，枢调中焦常用木瓜，其入肝脾，理气化湿，和胃生津，保障中焦枢纽运化，温煦或滋养下焦喜用菟丝子，既补肾固本，又能引药入下焦。此三药常作引经使药共调三焦通道。兼中焦湿浊加茯苓、薏苡仁利湿，痰凝加姜半夏、陈皮化痰。

3.4 剂量把握与随证加减

杨教授用药剂量精当且灵活。虫类搜剔药如僵蚕、地鳖虫等剂量多控于6～10 g，中病即止，滋腻填补药如熟地黄、鹿角胶，必配行气活血之品如川芎、砂仁防滞。常见兼症焦虑失眠加酸枣仁、茯神、合欢皮安神解郁，纳差便溏加炒白术、茯苓、焦三仙健脾助运，头皮紧绷麻木加鸡血藤、丝瓜络通络，月经不调视证选用香附、益母草、女贞子调理。

杨教授用药的核心特色在于分层精准，运用风药透表、虫药通络、精药填下；藏泄双调，以平肝养体、固肾通瘀；三焦引经，如羌活上达、木瓜枢中、菟丝下引。剂量审慎，加减灵活，服务于“通、调、复”核心目标。

4 验案举隅

患者，男，37岁，2024年4月12日就诊于中日友好医院。主诉：头部毛发全部脱落1年余。现症：全秃，头皮光亮，伴头晕、耳鸣、腰膝酸软、情绪抑郁，自觉头皮紧绷感明显，夜间口干不欲饮。曾外用米诺地尔、口服胱氨酸片等效果不显。体格检查：舌质紫暗、边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。脱发区皮肤菲薄，弹性较差，触之温度偏低。西医诊断：重症斑秃（全秃）。中医诊断：油风；中医辨证：玄府深层郁闭，肝肾藏泄失序。治法：通玄府以破瘀闭，养肝肾以复藏泄，佐以温润生精。方药予神应养真汤加减：熟地黄15 g、当归12 g、川芎9 g、白芍12 g、天麻10 g、羌活10 g、木瓜10 g、菟丝子15 g、桃仁10 g、红花6 g、杜仲15 g、桑螵蛸10 g。14剂，水煎服，早晚分服。配合梅花针叩刺脱发区后外涂海艾汤浸剂。

二诊（2024年4月27日）：患者头皮紧绷感减轻，夜间口干缓解，舌质暗红，瘀斑稍淡，苔薄白，脉细。处方：前方去桃仁、红花，加制首乌15 g、枸杞子12 g。14剂，煎服法同前，外治同前。

三诊（2024年5月13日）：患者脱发区可见针尖样毳毛新生，头晕、耳鸣减轻，舌淡红，瘀斑基本消退，苔薄白，脉细缓。处方：二诊方去川芎；加鹿角胶（烊化）9 g、肉苁蓉10 g。14剂，煎服法及外治同前。

后患者复诊3次，守三诊方稍予加减，如纳呆加焦三仙，失眠加夜交藤，服药至24周。治疗第12周，患者毳毛转粗变长，颜色转黑，头晕、耳鸣显著减轻，治疗第24周，毛发覆盖率达80%以上。

按语：该案例为典型“玄府深层郁闭”重症斑秃，患者全秃伴头皮紧绷、舌质紫暗，乃肝肾长期亏虚致精血生化不足、质地稠浊，进而凝泣于脏腑玄府，形成“精血亏滞瘀阻”之候，兼见肝体不足、肾用失职之藏泄失序。治法紧扣“通玄府以破瘀闭，养肝肾以复藏泄，佐以温润生精”原则，君药以熟地黄、菟丝子填补肝肾精血，化解深层玄府之精血凝滞；臣药分两层，一取桃仁、红花逐瘀通络，疏浚中层玄府痰瘀，初诊舌紫暗瘀斑佐证其必要性，二用当归、白芍养血柔肝，调燮肝体不足，佐药有四向之功，其中天麻、羌活轻宣透达头面玄府，杜仲、桑螵蛸温肾固摄以复封藏之职，川芎辛散防滋补壅滞，木瓜调和肝用引药入三焦，使药随证更迭。配合梅花针叩刺与海艾汤外涂，借“以针叩通玄府、以药透达病所”之法增强局部气血流通，内外合治以破深层“玄府郁闭”。二诊时，瘀减精亏，夜间口干缓解，舌暗红瘀斑转淡，表明玄府初通，易桃仁、红花，减活血逐瘀力度防耗血，增制首乌、枸杞子滋肾填精，助生发之源。三诊时，精血渐复，毳毛新生，舌淡红瘀斑消，去川芎防辛散，入鹿角胶、肉苁蓉温通肾阳促生发。治疗后毛发复生及全身症状改善，印证“通玄府、调藏泄、充精血”治法对“玄府壅塞-藏泄失衡-毛窍失养”病理链条的准确干预，体现玄府理论与肝肾藏泄学说在重症斑秃辨证论治中的指导价值。

5 小结

重症斑秃的核心病机在于玄府由表及里的三级郁闭与肝肾藏泄功能双向失序交织形成的恶性循环，导致“玄府壅塞-藏泄失衡-毛窍失养”的病理链条。通过立足中医“玄府郁闭”与“肝肾燮理”理论，构建重症斑秃“三层病机-三级治法”的辨证论治框架。基于此，提出“通、调、复”立体治法，首先分层透达玄府，表层以风药轻宣开窍，中层以虫药活血涤痰，深层以血肉之品温润通补，再宜燮理肝肾藏泄，平肝熄风或养肝柔体以调疏泄，固肾摄精或温通精瘀以复封藏，最后通调三焦以复津液输布，保障精血上濡毛窍，该治疗方案突破传统单一祛风养血思路，通过分层破解郁闭、双向调节藏泄、全局恢复精微输布，既契合“疏其血气，令其调达”的治疗总则，又为临床化裁经典方剂提供理论依据。该治法能有效逆转“精血亏滞瘀阻”状态，促进毛发再生，为破解重症斑秃疗程长、复发率高的难题提供理论依据与实践范式。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学研究生院；中日友好医院皮肤科
【分类号】	R275.9
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82474246）。

基于“玄府郁闭”与“肝肾燮理”探讨重症斑秃的治疗思路

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